16 березня, 2021
Післяопераційний біль і мультимодальна аналгезія в рамках FTS і ERAS
За матеріалами конференції
Теоретичні підходи до зменшення деструктивних впливів стресу, пов’язаного як із наявністю основного захворювання, так і з хірургічною травмою, беруть свій початок у 20-х роках минулого століття. На основі досліджень Н. Kehlet розвинулася одна з найголовніших складових сучасної анестезіології – мультимодальна програма FTS (Fast Track Surgery – «хірургія швидкого відновлення») або ERAS (Enhanced Recovery After Surgery – «прискорене одужання після хірургічного втручання»). Програма FTS охоплює питання передопераційної підготовки, особливостей оперативної техніки та ведення пацієнтів в післяопераційному періоді. Вона спрямована як на зниження відповіді організму на стрес внаслідок хірургічного втручання та болю, так і на прискорення одужання та скорочення терміну перебування хворого у стаціонарі.
Наприкінці минулого року відбулася VI Міжнародна конференція з анестезіології та інтенсивної терапії, у рамках якої член-кореспондент НАМН України, головний науковий співробітник відділення малоінвазивної хірургії ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» ДУС, доктор медичних наук, професор Володимир Ілліч Черній представив доповідь «Післяопераційний біль. Мультимодальна аналгезія в рамках Fast Track Surgery і ERAS», де широко висвітлив тему сучасних підходів до проведення мультимодального знеболення під час хірургічного втручання.
Ключові слова: менеджмент періопераційного періоду, мультимодальне знеболення, неопіоїдна аналгезія, прискорене одужання після хірургічного втручання.
Мультимодальний підхід – основа сучасної аналгезії
Професор В.І. Черній зазначив, що анестезіологія поки не знає ідеальних та універсальних рішень проблеми захисту пацієнта від хірургічної агресії, тому на сьогодні найбільш обґрунтованим є мультимодальний підхід. Він передбачає багаторівневу, багатоцільову антиноцицепцію, за якої максимум ефекту поєднується з мінімумом побічних проявів. Максимум ефекту досягається за рахунок синергізму застосовуваних для аналгезії препаратів, або сумації їх дії.
Первинний механізм, що призводить до підвищення ризику післяопераційної дисфункції органів, це складна реакція на хірургічний стрес, яка складається з нейроендокринних і запальних імунологічних реакцій. З метою зменшення ендокринно-метаболічної відповіді, що призводить до катаболізму з подальшим негативним балансом азоту, використовуються регіонарні методи аналгезії. Сьогодні дедалі більше уваги приділяється складним запальним імунологічним реакціям, які виникають у відповідь на хірургічну травму і впливають на клінічне одужання та ризик розвитку ускладнень. На жаль, із кількох рекомендованих компонентів програми ERAS тільки малоінвазивна хірургія довела свою ефективність у зниженні небажаної запальної відповіді, зменшуючи прояви післяопераційної втоми, болю, прискорюючи при цьому клінічне одужання.
Доповідач зазначив, що аналгезію необхідно проводити за допомогою мультимодальних, опіоїд-зберігаючих технік залежно від хірургічної процедури. Крім того, майбутня оптимізація періопераційного знеболення має включати покращений дизайн досліджень, щоб вони були спрямовані не лише на процедуру, а й на конкретного пацієнта.
Основні патофізіологічні чинники, які слід враховувати для поліпшення післяопераційного відновлення, включають наступне:
- реакція пацієнта на стрес/біль;
- наявність післяопераційної когнітивної дисфункції та післяопераційної кишкової непрохідності;
- необхідність і об’єми післяопераційного введення рідини;
- тромбоемболічні ускладнення;
- стан показників крові;
- психіатричні захворювання в анамнезі та психофармакологічне лікування.
Адекватне знеболення – передумова для швидкого відновлення після операції
Стрес і біль, які зазвичай відчувають пацієнти в періопераційному періоді, викликають викиди гормонів стресу, що порушує клітинний імунітет, включаючи активність NK-клітин (Kehlet H., 2020).
Професор В.І. Черній зауважив, що, за результатами клінічного дослідження впливу дексмедетомідину на періопераційний стан імунної системи організму (Wang K. et al., 2019), хірургічна травма викликає періопераційний стрес, системне запалення та пригнічення імунітету. Усі ці фактори були успішно нівельовані застосуванням дексмедетомідину у складі мультимодальної анестезії.
Згідно із протоколом менеджменту післяопераційного болю (American Pain Society. Guidelines on the Management of Postoperative Pain, 2016), оптимальне післяопераційне знеболення починається в передопераційному періоді, базується на оцінці стану пацієнта та розробці плану лікування з урахуванням індивідуальних особливостей і характеру операції.
Основні компоненти сучасної загальної анестезії реалізують такі ефекти:
- пригнічення свідомості, амнезія;
- ноцицептивна і нейровегетативна блокада;
- гіпорефлексія, міорелаксація;
- підтримання адекватного газообміну й кровообігу.
Експерти керівництва також визначили ряд ключових прогалин у дослідженні мультимодальної анестезії, зокрема: оптимальні методи лікування пацієнтів, які отримують опіоїди перед операцією, а також показники ефективності опіоїд-зберігаючих мультимодальних схем.
Всесвітня федерація товариств анестезіологів (World federation of societies of anaesthesiologists, WFSA) рекомендує під час хірургічного втручання проводити такі заходи (International Standards for a Safe Practice of Anesthesia, 2018):
- моніторинг оксигенації;
- моніторинг вентиляції легень;
- моніторинг гемодинаміки;
- моніторинг температури тіла;
- моніторинг нервово-м’язової провідності;
- моніторинг глибини наркозу (BIS-індекс);
- моніторинг адекватності аналгезії (ANI);
- персоніфікований періопераційний енергомоніторинг (Metabolic Rate, MR, кал/хв/м2).
Проведення періопераційного енергомоніторингу з використанням непрямої калориметрії під час наркозу дозволяє виявити порушення метаболізму й провести відповідну патогенетичну корекцію (Черній В.І., Денисенко А.І., 2020).
В останні роки стала очевидною перевага інгаляційних методів анестезії, що позбавлені таких недоліків, як некерованість глибиною наркозу й депресивний вплив на системи життєзабезпечення пацієнта. Сучасні інгаляційні анестетики метаболічно інертні, менш токсичні, ефективні, керовані та екологічно безпечні (Honemann Ch. et al., 2013). Загальна анестезія з ендотрахеальною інтубацією та керованою вентиляцією найбільш показана при лапароскопічних операціях.
Професор В.І. Черній наголосив, що будь-яке анестезіологічне забезпечення має відповідати загальним принципам, закладеним в ERAS-протоколі (Topuz U. et al., 2013):
- безпека пацієнта – головний пріоритет;
- малоінвазивне хірургічне втручання;
- рання активізація пацієнта;
- задовільна післяопераційна аналгезія;
- мінімізація післяопераційної нудоти і блювання.
Особливості менеджменту періопераційного періоду
До сучасних трендів менеджменту гострого і хронічного болю періопераційного періоду в хірургії відносять:
- забезпечення адекватної мультимодальної періопераційної анестезії/аналгезії;
- запобігання післяопераційній гіпералгезії та хронізації гострого післяопераційного болю.
Слід відзначити, що імунна система відіграє ключову роль у відповіді організму на оперативне втручання (за допомогою активації Т-клітин, макрофагів, виділення цитокінів). Тому введення опіоїдів пригнічує клітинний і гуморальний імунітет: морфін має найвищий імуносупресивний потенціал, фентаніл – середній, а бупренорфін і трамадол – найнижчий або його відсутність. У свою чергу, агоністи-антагоністи опіоїдних рецепторів не чинять імуносупресивної дії і є найбільш безпечними опіоїдами (Zajаczkowska R. et al., 2018).
Доповідач наголосив, що опіоїдні анальгетики залишаються основою післяопераційного знеболення в більшості країн Західної Європи та Північної Америки. Їх отримують близько 95% пацієнтів, а контрольована пацієнтом опіоїдна аналгезія є основним методом післяопераційного знеболення (Oderda G. et al., 2013). Водночас опіоїди були наріжним каменем післяопераційної аналгезії багато років і надмірне їх використання сприяло розвитку опіоїдної епідемії у США. Це явище було стимулом для створення мультимодального анальгетичного протоколу ERAS, який мінімізує використання опіоїдів. Типовий мультимодальний анальгетичний режим проводиться в періопераційному періоді й включає комбінацію ацетамінофену, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і препаратів групи габапентину (Postoperative multimodal analgesia pain management with nonopioid analgesia and techniques. JAMA Surgery Published, 2017).
Опіоїд-індукована гіпералгезія визначається як стан ноцицептивної сенситизації, викликаної впливом опіоїдів. Сучасні стратегії зменшення та запобігання опіатній гіпералгезії включають такі положення:
- раціоналізація опіатної терапії (комбінація препаратів різних класів);
- застосування антагоністів NMDA-рецепторів;
- використання габапентинів і агоністів α2-адренорецепторів (клонідин, дексмедетомідин);
- застосування лідокаїну системно;
- застосування регіонарних технік аналгезії;
- використання НПЗП.
В якості агоніста-антагоніста опіоїдних рецепторів використовується налбуфін, який забезпечує анальгетичний ефект, а також відсутність ейфорії та абстиненції у пацієнта. У зв’язку із цим на базі відділення малоінвазивної хірургії ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» ДУС було розроблено протокол неопіоїдної аналгезії на прикладі баріатричних пацієнтів (таблиця).
НПЗП і парацетамол як компоненти мультимодальної аналгезії
Доповідач зазначив, що мультимодальна аналгезія включає застосування багатьох анальгетиків і технік, які мають різний механізм дії на периферичну і/або центральну нервову системи, чинять синергічний ефект, що призводить до більш високої якості знеболення порівняно з дією кожного препарату окремо.
Згідно з рекомендаціями з менеджменту гострого болю, ключовими пунктами неопіоїдної аналгезії є такі (Macintyre P.E. et al., 2015):
- неселективні НПЗП і коксиби – неопіоїдні анальгетики з однаковою ефективністю для лікування гострого болю;
- комбіноване використання парацетамолу та НПЗП забезпечує краще знеболення, ніж кожен препарат окремо;
- парацетамол є ефективним неопіоїдним анальгетиком для лікування гострого болю з мінімальними побічними ефектами протягом тривалого часу у правильно підібраній дозі. Також парацетамол для внутрішньовенного введення – ефективний анальгетик при використанні в якості компонента періопераційної мультимодальної аналгезії, знижує потребу в опіатах та кількість їхніх побічних ефектів, що дозволяє скоротити період післяопераційної реабілітації. Доцільне введення парацетамолу як препарату попереджувальної аналгезії за 20 хв до початку операції (Malesker M.A. et al., 2015);
- НПЗП і парацетамол – важливі компоненти мультимодальної аналгезії.
Що стосується препаратів групи НПЗП, то тільки одна молекула володіє потужним знеболювальним і протизапальним ефектом – декскетопрофен, який представлений на ринку препаратом Дексалгін® (компанія Berlin-Chemie Menarini). Унікальність препарату полягає в його здатності здійснювати блокаду ферменту циклооксигенази (ЦОГ) на всіх трьох рівнях передачі болю: периферичному, сегментарному (спинний мозок) і центральному. Дексалгін® пригнічує ЦОГ у 2 рази активніше, ніж кетопрофен, і у 100 разів активніше, ніж лівообертальний ізомер кетопрофену (Esparza-Villalpando V. et al., 2018). Застосування Дексалгіну не збільшує ризик кровотечі при одночасному прийомі низькомолекулярних гепаринів, а також у хворих, які отримували перед втручанням або інтраопераційно декскетопрофен, не спостерігається істотних відмінностей в інтраопераційній крововтраті (Iohom G. et al., 2002).
Професор В.І. Черній звернув увагу на те, що передопераційне застосування мультимодальної й епідуральної анестезії, поперечної абдомінальної площинної блокади (Transversus Abdominis Plane Block – TAP) може вплинути на скорочення потреби в опіоїдах після операції. ТАР-блокада – це метод регіонарної анестезії, який виконується під ультразвуковим контролем, що дозволяє пригнічувати аферентний ноцицептивний потік від передньої черевної стінки і є новим підходом у білатеральній блокаді аферентних нервів черевної стінки через поперекові трикутники Petit. При виконанні даного виду блокади анатомічні орієнтири (зовнішній, внутрішні косий і поперечний м’язи живота) добре візуалізуються за допомогою ультразвуку. Місцевий анестетик уводиться між внутрішніми косим та поперечним м’язами живота, тобто у простір, де проходять передні гілки шести нижніх грудних нервів (Т7-Т12) і першого поперекового (L1) нерва, що іннервують шкіру, м’язи та парієтальну очеревину. Застосування ТАР-блокади після абдомінальної хірургії, а саме введення після ввідного наркозу 20 мл 0,375% левобупівакаїну в поперечну абдомінальну нейрофасціальну площину білатерально через поперекові трикутники Petit, забезпечувало дуже ефективну аналгезію в перші 24 год після абдомінальної операції (John G. et al., 2007).
Висновки
Практика проведення епідуральної анестезії/аналгезії орієнтована на переривання аферентного потоку ноцицептивних стимулів від периферичних нервових закінчень до задніх рогів спинного мозку, має найбільш потужну доказову базу і відіграє ключову роль серед регіонарних методів післяопераційного знеболення. Крім того, вона асоціюється зі зниженням у післяопераційному періоді частоти виникнення серцево-судинних ускладнень, легеневих інфекцій та інтраопераційної крововтрати. При аналізі результатів використання принципів ERAS у колоректальной хірургії мультимодальна профілактика післяопераційної нудоти і блювання, періопераційне застосування НПЗП, протокольне застосування після операції опіоїдів незалежно один від одного асоціювалися зі зменшенням тривалості післяопераційного відновлення.
Підготувала Катерина Пашинська
