30 листопада, 2024
Порівняльна ефективність повідон-йоду та фізрозчину при іригації лапаротомної рани з метою профілактики інфекції ділянки хірургічного втручання
Інфекція ділянки хірургічного втручання (ІДХВ) є поширеним ускладненням лапаротомій та інтра-абдомінальних хірургічних операцій, що супроводжується негативними наслідками у вигляді підвищення показників захворюваності, смертності та фінансових витрат. Метою цього дослідження було порівняння ефективності іригації ділянки хірургічного втручання розчином повідон-йоду (ПВІ) або фізіологічним розчином (ФР) для зниження частоти розвитку ІДХВ при операціях на органах шлунково-кишкового тракту.
Ключові слова: іригація ран, інфекція ділянки хірургічного втручання, лапаротомія, повідон-йод.
ІДХВ – це післяопераційне ускладнення, що значно погіршує стан пацієнтів, потребує тривалого застосування антибіотиків, збільшує термін госпіталізації, необхідність догляду за раною, а також вимагає проведення повторних досліджень і хірургічних втручань [1]. Як наслідок, ІДХВ є додатковим фінансовим тягарем для системи охорони здоров’я в усьому світі. Крім того, ІДХВ можуть спричиняти затримку відновлення працездатності та погіршувати якість життя пацієнтів, що призводить до вторинних фінансових витрат і залежності від довготривалої соціальної підтримки. Яскравим прикладом ІДХВ є розвиток інтраабдомінального сепсису після колоректальної хірургії та резекції тонкої кишки, із необхідністю виведення стоми, що значно обтяжує стан хворого та збільшує пов’язані з цим фінансові витрати.
У Великій Британії у 2021-2022 роках частота зареєстрованих випадків ІДХВ становила 7,9 і 7,3% після операцій на товстому та тонкому кишечнику відповідно [2]. У США задокументовано від 0,5 до 3% випадків ІДХВ серед усіх хірургічних втручань [3]. У європейських країнах дані щодо частоти ІДХВ є суперечливими, і цей показник коливається від 1,5 до 20%. Крім того, було відзначено більшу частоту ІДХВ у країнах із середнім і низьким рівнем доходу: 14,4 і 20,0% відповідно [4]. Надмірні витрати на лікування післяопераційних інфекційних ускладнень становлять від 1,47 до 19,1 млрд євро [5]. Зменшення пов’язаного з ІДХВ фінансового тягаря можна досягти шляхом впровадження декількох різнопланових, але ефективних заходів [8].
Заходи, спрямовані на зниження частоти виникнення ІДХВ, поділяють на три категорії: перед-, інтра- та післяопераційні [9]. Проведення антибіотикопрофілактики в передопераційному періоді й застосування стерильних тканинних серветок під час операцій продемонструвало позитивний ефект у вигляді зниження частоти виникнення ІДХВ [10, 11]. Інтраопераційно використовували різні іригаційні розчини, включаючи контрастні концентрації ПВІ та ФР, які довели свою ефективність у зниженні частоти виникнення ІДХВ [12-14]. У контексті хірургічних втручань із приводу захворювань органів травлення інтраперитонеальний лаваж часто вважають раціональним кроком, який виконують після резекції товстої або тонкої кишки з метою зменшення частоти виникнення ІДХВ [15]. Заслуговує на увагу й протилежна думка, яка полягає в тому, що внутрішньочеревний лаваж при виконанні ургентної лапаротомії у пацієнтів із травмою може бути не настільки ефективним для зниження частоти виникнення ІДХВ [16]. Зрошення лапаротомної рани різними розчинами, зокрема такими, що містять антибіотики, ФР, водним розчином, ПВІ і розчином хлоргексидину, також сприяє зниженню частоти виникнення ІДХВ. Повідомлялося, що як ПВІ, так і ФР для зрошення ран є дієвими в запобіганні ІДХВ, але в літературі відсутні переконливі докази того, що якийсь один засіб має перевагу над іншим [17, 18].
Метою цього дослідження, яке було представлено на щорічному конгресі Асоціації хірургів Великої Британії та Ірландії у травні 2023 року, була оцінка ролі зрошення ділянки хірургічного втручання ПВІ або ФР у пацієнтів, які перенесли операцію на органах черевної порожнини, та значимість такої стратегії для зниження частоти виникнення ІДХВ.
Ця робота була проведена відповідно до настанов AMSTAR (Оцінка множинних систематичних оглядів) і PRISMA (Переважні елементи звітності для систематичних оглядів і метааналізів).
Матеріали та методи
Вивчення літератури та бази даних
Для пошуку відповідних досліджень, включених до цього метааналізу, було використано стандартні електронні бази даних, такі як MEDLINE, Embase та Кокранівська бібліотека, для всіх опублікованих рандомізованих контрольованих досліджень (РКД). Для звуження кола релевантних РКД були використані пошукові терміни Медичних тематичних рубрик (MeSH) («інфекція ділянки хірургічного втручання», «лапаротомія», «зрошення рани», «зрошення рани повідон-йодом», «зрошення рани фізіологічним розчином», «резекція товстого кишечника», «резекція тонкого кишечника» і т.д.), наведені в бібліотеці MEDLINE і пов’язані з поставленим завданням. У цьому пошуку не було встановлено жодних обмежень щодо мови, статі, кількості включених у дослідження пацієнтів або місця його проведення.
Критерії включення
Усі РКД повинні були порівнювати ризик післяопераційних ІДХВ у пацієнтів, яким виконували лапаротомію при розширених загальнохірургічних втручаннях, колоректальній хірургії, операціях на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, органах гепато-біліарної системи або підшлунковій залозі. Включені РКД мали порівнювати іригацію лапаротомної рани ПВІ та ФР.
Збір доказової бази
Для статистичного аналізу та розрахунків використовували програмний пакет RevMan, наданий Кокранівським співробітництвом (Лондон, Велика Британія) [19, 20]. Відношення шансів (ВШ) із 95% довірчим інтервалом (ДІ) було застосовано з метою визначення комбінованого результату для бінарних даних про частоту післяопераційних ІДХВ. Гетерогенність між включеними дослідженнями вивчали за допомогою χ2-тесту з рівнем значущості р<0,05 і кількісно оцінювали [23] за допомогою критерію I2 з максимальним значенням 30%, що визначає низьку гетерогенність [23], 30-60% – помірну гетерогенність, а понад 90% – значно високу гетерогенність. Метод Мантеля – Хензеля був використаний для розрахунку ВШ у рамках аналізу моделі випадкових ефектів [24]. Для графічного представлення результатів було використано форест-діаграми.
Кінцева точка
Основною кінцевою точкою цього метааналізу, у якому порівнювали іригацію лапаротомної рани ПВІ та ФР у пацієнтів з абдомінальними хірургічними втручаннями, була оцінка частоти післяопераційних ІДХВ.
Результати дослідження
Стандартний пошук у медичних базах даних виявив 78 потенційних досліджень, із яких 55 були визнані нерелевантними. Після фінального ретельного вивчення відібрано 13 досліджень, які відповідали критеріям включення в систематичний огляд.
Огляд включених РКД
Критеріям включення до метааналізу відповідали 13 РКД за участю 3816 пацієнтів [29-41]. Кількість учасників у кожному з досліджень варіювала від 116 до 941. Підсумкові докази, отримані в результаті пошуку в базі даних, показали, що дослідження з цього питання проводилися щонайменше 43 роки, із 1979 по 2022 рік, що дає підстави вважати, що інтерес до вивчення ролі ПВІ у профілактиці ІДХВ зберігається.
Тривалість спостереження у включених РКД коливалася від 7 до 120 днів. Спектр пацієнтів включав не тільки осіб, яким виконували лапаротомію з приводу загальних хірургічних втручань на товстій кишці, верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, органах гепато-біліарної системи та підшлунковій залозі, а й осіб, у яких показаннями до операцій була патологія органів малого таза, гінекологічні та онкологічні захворювання.
Аналіз первинного кінцевого результату
Індивідуальне та сумарне ВШ із 95% ДІ, досліджені за допомогою метааналізу моделі випадкових ефектів включених РКД, представлені на рисунку. Так, за результатами проведеного аналізу частота виникнення ІДХВ була статистично нижчою при застосуванні ПВІ (ВШ 0,54; 95% ДІ 0,30-0,98; Z=2,03, р=0,04). При цьому між включеними дослідженнями спостерігалася значна статистична неоднорідність (Tau2=0,70; χ²=40,19; df=12; I2=70%; p=0,0001).
Рис. Форест-діаграма частоти ІДХВ (ВШ показано з 95% ДІ)
Обговорення
На основі аналізу 13 РКД за участю 3816 пацієнтів, яким виконували лапаротомію з багатьох причин, ПВІ як розчин для іригації ран підтвердив свою перевагу у зниженні ризику розвитку ІДХВ. Отже, слід розглядати його регулярне використання для іригації лапаротомної рани як опцію зниження негативних наслідків, пов’язаних із розвитком ІДХВ.
Достовірність доказів
Дослідження включали різноманітні типи хірургічних втручань, які за типом рани можна розподілити на чотири категорії: чисті, чисті/забруднені, забруднені та брудні. Значна кількість досліджень були зосереджені на гінекологічних пацієнтах, що впливає на можливість екстраполяції результатів на всіх хірургічних пацієнтів.
На основі представлених показників якості та скринінгу за допомогою Кокранівського інструменту аналізу ризику упередженості та інструменту GRADEpro представлені докази були оцінені як адекватні. Однак на фоні обмежень дослідження спостерігалася певна необ’єктивність через статистичну неоднорідність, а також методологічну різноманітність критеріїв включення РКД, що увійшли до огляду. Оскільки зрошення рани ПВІ є економічно ефективним і заощаджує час, вважається доцільним відновлення його використання у рутинній клінічній практиці.
Альтернативні огляди
Mueller et al. представили метааналіз 41 РКД із залученням понад 9 тис. пацієнтів, який продемонстрував, що інтраопераційне зрошення рани будь-яким розчином асоціюється зі зниженням частоти виникнення ІДХВ порівняно з відсутністю зрошення [17]. Подальший аналіз у підгрупах показав, що ефект зниження частоти виникнення ІДХВ був найсильнішим у колоректальній хірургії, коли рани зрошували розчинами антибіотиків, порівняно з іригацією ПВІ або ФР. Однак, згідно з оцінкою якості, усі включені випадки мали значний ризик упередженості. У поточному дослідженні оцінювали вплив ПВІ виключно на всіх пацієнтів, яким виконували лапаротомію з приводу шлунково-кишкових та гінекологічних нозологій, і це на сьогодні найбільше дослідження, яке свідчить на користь рутинного використання зрошення рани ПВІ для зниження частоти виникнення ІДХВ.
De Jonge et al. представили дані 21 дослідження, у яких продемонстровано статистично значущу перевагу зрошення ПВІ при чистих і забруднених ранах, а також спростовано роль зрошення антибіотиками у зниженні частоти ІДХВ [42]. У висновках дослідження повідомляється про наявність статистично значущих переваг профілактичного зрошення хірургічної рани водним розчином ПВІ для запобігання ІДХВ, на додаток до того, що використання антибіотиків із цією метою є недоцільним. У поточному дослідженні повідомляється про оцінку профілактичної ролі ПВІ у зменшенні ІДХВ, яка продемонструвала перевагу над звичайним ФР або відсутністю зрошення.
Fu et al. представили метааналіз 24 досліджень (4967 учасників), де оцінювали іригацію розчином антибіотика, водним розчином ПВІ та ФР [43]. Це дослідження також підтвердило доцільність використання зрошення рани ПВІ для зниження частоти виникнення ІДХВ. Результати поточного дослідження узгоджуються з раніше опублікованими трьома оглядами.
Висновки
Провівши ретельний огляд численних досліджень щодо використання розчинів для іригації ран при лапаратомії за останні кілька десятиліть, автори дійшли висновку, що ПВІ є найефективнішим у зниженні ризику розвитку ІДХВ. Крім того, використання ПВІ має фінансові переваги, оскільки допомагає обмежити витрати, пов’язані з повторними операціями та тривалими курсами антибіотиків, і, в кінцевому підсумку, сприяє покращенню якості життя пацієнтів.
Довідка від редакції
На українському ринку повідон-йод представлений препаратом Бетадин® (ЗАТ «Фармацевтичний завод «ЕГІС», Угорщина), який характеризується широким спектром дії та високою ефективністю проти грампозитивних і грамнегативних бактерій, вірусів, грибів, спор та найпростіших. Використання розчину Бетадин®, завдяки механізму дії повідон-йоду, не призводить до зростання резистентності мікроорганізмів і дозволяє зберегти чутливість бактеріальних патогенів до антибіотиків. Дослідженнями доведені значущі переваги профілактичного зрошення хірургічної рани водним розчином повідон-йоду (Бетадин®) для запобігання ІДХВ і пов’язаним із цим ускладненням захворюваності, смертності та фінансових витрат.
Реферативний огляд підготувала Марія Ареф’єва
За матеріалами: Swaminathan C., Toh W.H., Mohamed A., M. Nour H., Baig M., Sajid M. Comparing the Efficacy of Povidone-Iodine Versus Normal Saline in Laparotomy Wound Irrigation to Prevent Surgical Site Infections: A Meta-аnalysis. Cureus. 2023 Dec 2;15(12): e49853.
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (61), 2024 р.
