30 листопада, 2024
Синдром Огілві: основні аспекти діагностики та лікування
У статті представлено загальні особливості клінічних проявів, діагностики та лікувальної тактики у пацієнтів із синдромом Огілві.
Ключові слова: синдром Огілві, гостра псевдообструкція товстої кишки.
Гостра псевдообструкція товстої кишки (ГПОТК), або синдром Огілві, є окремим випадком розширення просвіту товстого кишечника без ознак механічної або анатомічної обтурації. Розширення кишечника класично обмежується сліпою, висхідною та ободовою кишками до рівня селезінкового згину. Найчастіше зустрічається у людей похилого віку із супутніми захворюваннями в анамнезі, але може розвинутися й у молодих пацієнтів після травми або хірургічної операції. Важливо пам’ятати, що ГПОТК є діагнозом виключення, тому необхідно спочатку провести діагностику більш поширених причин дилатації кишечника. Симптоми та ознаки захворювання зазвичай проявляються протягом 3-5 днів, але іноді можуть розвиватися протягом 48 годин. ГПОТК вважається ускладненим, коли у пацієнта з’являються будь-які ознаки ішемії кишечника, перитоніту або перфорації; ризик ускладнень зростає прямо пропорційно збільшенню діаметра сліпої кишки та тривалості захворювання. Основним методом лікування пацієнтів із неускладненою ГПОТК є консервативна терапія з ретельним лабораторно-інструментальним спостереженням. Хірургічне втручання показано у разі відсутності відповіді на консервативну терапію або в пацієнтів із більш тяжким початком захворювання. Багато пацієнтів одужують після своєчасного лікування, хоча захворюваність і смертність значно зростають у випадку розвитку ускладнення на будь-якому етапі лікування.
Етіологія та епідеміологія
Розвиток ГПОТК важко прогнозувати, оскільки остаточні причини цього синдрому не встановлені. Визначено низку клінічних факторів, які значно підвищують ризик його виникнення: похилий вік пацієнта, супутні захворювання, пов’язані з електролітними порушеннями або поліпрагмазією, а також низький функціональний статус або малорухливість. Люди похилого віку, які були госпіталізовані навіть для неоперативного лікування, мають підвищений ризик. Хоча будь-яке хірургічне втручання є фактором ризику розвитку кишкової непрохідності, найбільш асоційованими із ГПОТК є великі ортопедичні та акушерські операції. Існує також зв’язок із КР в анамнезі. Важливо пам’ятати, що не всі пацієнти, у яких розвивається ГПОТК, отримують стаціонарну медичну допомогу. Літні люди, які звертаються до відділень невідкладної допомоги із закладів довготривалого догляду або будинків для людей похилого віку, а також ті, хто має прогресуюче неврологічне захворювання, абдомінальну операцію в анамнезі, знаходяться в групі підвищеного ризику.
Частота цього захворювання становить приблизно 100 випадків на 100 тис. госпіталізацій щороку. Попередньо, захворюваність дещо вища у чоловіків. Середній вік при зверненні становить приблизно 60 років. Практично всі пацієнти мають кілька супутніх захворювань. Найвища частота розвитку синдрому Огілві відзначається у функціонально обмежених пацієнтів. У пацієнтів хірургічного профілю найчастіше розвивається патологія на 3-5-й день після оперативного втручання.
Патофізіологія
Незважаючи на те що встановлено численні фактори ризику розвитку ГПОТК, чіткий патофізіологічний механізм цього стану остаточно не визначений. На думку деяких вчених, ГПОТК зумовлена порушенням моторики товстої кишки, найімовірнішою причиною якого є дисфункція або дисбаланс вегетативної нервової системи. Існує також підозра на зниження активності стиму люючих нейромедіаторів, головним чином ацетилхоліну, порівняно з гальмівними нейромедіаторами, закисом азоту та вазоактивним кишковим пептидом. Дисфункція ентеральної нервової системи та наявність кардіостимулятора також впливають на розвиток ГПОТК. Примітно, що при цьому стані патологічне розтягнення товстої кишки зазвичай закінчується на рівні селезінкового згину або безпосередньо біля нього, де відбувається перехід вегетативної парасимпатичної еферентної іннервації від блукаючого нерва до крижових нервових корінців (S2-S4).
При розширенні сліпої й висхідної ободової кишок пропорційно зростає напруження слизової оболонки. Підвищений натяг стінки призводить до ішемії товстої кишки, транслокації рідини та бактерій, а також до перфорації. Тривалість розширення товстої кишки та її діаметр впливають на ризик розвитку ішемії або перфорації кишечника. Повідомлялося про дуже малу кількість випадків перфорації при діаметрі сліпої кишки <12 см. Однак є докази прямої кореляції між збільшенням діаметра >12 см і ризиком ускладнень. Тривалість ГПОТК, як виявилося, є найвагомішим фактором перфорації або ішемії, причому розширення, що триває понад 5-6 днів, має найвищий ризик і безпосередньо впливає на виживаність [6-9].
Анамнез та фізикальне обстеження
Пацієнти із ГПОТК скаржаться на поступово зростаюче здуття та наявність дискомфорту в животі. У тій чи іншій мірі наявні нудота та блювання. Хоча прийнято вважати, що кишкова непрохідність супроводжується закрепами та повною відсутністю відходження газів, у значної кількості пацієнтів із ГПОТК кишечник продовжує частково функціонувати. Через гіперсекрецію рідини можливий розвиток діареї. Важливо пам’ятати, що більшість пацієнтів мають тяжкі супутні захворювання або загострення хронічних захворювань, що може ускладнювати збір достовірного анамнезу.
Під час огляду завжди виявляється помірне здуття живота. Живіт тимпанічний при перкусії, при аускультації наявні класичні дзвінкі кишкові шуми. Під час обстеження визначається деяка болісність живота. Лихоманка і будь-який виражений біль у животі, з ознаками перитоніту або без них, є симптомами, що вказують на ішемію та перфорацію. Ознаки перитоніту з порушенням життєво важливих показників мають викликати підозру на сепсис.
Діагностика
Синдром Огілві є рідкісною причиною непрохідності кишечника і зазвичай вважається діагнозом виключення. Для остаточного встановлення діагнозу ГПОТК необхідне ретельне обстеження, включно з візуалізацією. Крім того, оцінка має на меті визначити можливі зворотні причини ГПОТК та з’ясувати наявність або можливість виникнення ускладнень. Лабораторні тести, хоча й не є специфічними, доповнюють обстеження. Лейкоцитоз, підвищений рівень С-реактивного білка або лактату можуть вказувати на ішемію кишечника, якщо це не пов’язано із супутньою патологією.
Для виключення інших причин гострого болю в животі слід визначити показники печінкових ферментів, рівнів ліпази та хоріонічного гонадотропіну людини. Порушення електролітного балансу є поширеним явищем і спостерігається у двох третин післяопераційних пацієнтів. Слід також оцінити функцію щитоподібної залози, якщо нещодавно проведений тест не доступний. Пацієнти з діареєю мають бути обстежені на наявність токсину Clostridium difficile. Необхідно розглянути можливість проведення культурального посіву крові у пацієнтів, які мають ознаки сепсису.
Диференціальна діагностика
Диференціальний діагноз ГПОТК включає такі стани:
- заворот сліпої або сигмоподібної кишки;
- мезентеріальна ішемія;
- токсичний мегаколон;
- защемлена грижа;
- інвагінація кишечника;
- стриктура;
- злоякісні новоутворення;
- адинамічна непрохідність кишечника;
- закреп або калове ущільнення.
Належна візуалізація має важливе значення для діагностики та лікування ГПОТК. Зазвичай проводиться рентгенографія органів черевної порожнини в положенні стоячи та лежачи. Очікувані результати дослідження включають різний ступінь розширення товстої кишки, нормальні гаустральні борозни та відсутність ознак механічної непрохідності, таких як при вольвулюсі (заворот кишок). Наявність вільного повітря на рентгенівських знімках черевної порожнини підвищує ймовірність перфорації, але не виключає її. Звичайна рентгенографія дає можливість вимірювання початкового ступеня розширення товстої кишки та серійної візуалізації під час спостереження після встановлення діагнозу ГПОТК. КТ із пероральним та внутрішньовенним контрастуванням є найкращим методом діагностики. Ректальне контрастування корисне, але пов’язане з ятрогенною перфорацією. Слід використовувати гастрографін або інший водорозчинний ентеральний контраст. КТ дозволяє виключити анатомічну або механічну непрохідність кишечника, а також оцінити більш незрозумілі причини дилатації, такі як заочеревинна гематома або абсцес черевної порожнини. КТ також може виявити ознаки ішемії, такі як потовщення слизової оболонки, субмукозний набряк або наявність газів. Класично ГПОТК проявляється на КТ ізольованим розширенням сліпої та висхідної ободової кишок із поступовою зоною переходу або «перериванням» на рівні селезінкового згину. Якщо КТ недоступна, а перитоніт під час огляду не підтверджується, можна провести контрастне дослідження з клізмою, яке має чутливість до 96%. Проведення діагностичної колоноскопії слід уникати у всіх пацієнтів із підозрою на даний синдром, оскільки інсуфляція газу пов’язана з підвищеним ризиком перфорації.
Ведення хворих
Першочерговою метою лікування є невідкладна декомпресія кишечника. Варіанти лікування ГПОТК включають консервативне ведення зі спостереженням, медикаментозну та ендоскопічну терапію. Хірургічні або відкриті операційні втручання проводять лише тим пацієнтам, у яких ендоскопічні методи лікування не дали результату, або тим, у кого розвинулася ішемія чи перфорація. Дані рекомендації відповідають настановам Американської асоціації колоректальних хірургів (ASCRS, 2016).
Пацієнтів із діагнозом неускладненої ГПОТК слід госпіталізувати для ретельного спостереження. Первинне лікування включає утримання від прийому їжі й рідини та встановлення назогастрального зонда для декомпресії. Пацієнтам проводиться інфузійна терапія відповідно до показань. Порушення електролітного балансу та загострення супутніх захворювань мають бути ретельно скориговані. Медикаменти, що впливають на моторику товстої кишки, такі як опіати й антихолінергічні засоби, слід якомога швидше відмінити. Також рекомендовано припинити застосування проносних засобів. Пацієнтам слід намагатися більше рухатися, наскільки дозволяє клінічний стан. У ліжку варто лежати на животі або в колінно-грудній позиції з частою зміною положення тіла для полегшення відходження газів.
Необхідні часті повторні обстеження черевної порожнини. Лабораторні аналізи, особливо загальний аналіз крові та рівня електролітів, слід проводити щонайменше раз на день. Щодня слід робити оглядову рентгенограму живота для контролю дилатації сліпої кишки. Якщо немає ознак розвитку ускладнень, а діаметр сліпої кишки залишається <12 см, цей консервативний підхід слід продовжувати протягом 72 год (успішність до 90%).
Фармакологічну терапію слід розпочинати у пацієнтів, стан яких не покращується протягом 72 год, тривалість захворювання становить >4 днів або діаметр сліпої кишки >12 см. Неостигмін, інгібітор ацетилхолінестерази короткої дії, є препаратом вибору для лікування ГПОТК. Препарат уводять шляхом повільної (протягом 2-5 хв) в/в ін’єкції по 2 мг. Доказова база його застосування при неускладнених захворюваннях швидко зростає. Синдром вважається купіруваним при зникненні метеоризму чи випорожнень або зменшенні діаметра сліпої кишки.
Перед застосуванням неостигміну слід ознайомитися з протипоказаннями та побічними ефектами, які включають дискомфорт у животі, слинотечу та блювання, що зазвичай носять доброякісний та транзиторний характер. Пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом для виявлення більш тяжких ускладнень, таких як брадикардія та бронхорея. Рекомендовано, щоб пацієнти перебували під безперервним кардіомоніторингом під час введення препарату та протягом додаткових 30 хв після ін’єкції. Для лікування симптоматичної брадикардії призначають атропін. Глікопіролат можна застосовувати для лікування респіраторних виділень. Клінічна відповідь зазвичай спостерігається протягом 2-30 хв після введення неостигміну. Середня ефективність після однієї дози неостигміну в рандомізованих контрольованих дослідженнях становить приблизно 90%, причому в більшості пацієнтів, які не відповіли на лікування, хвороба минає після другої дози 2 мг, яку можна приймати через 90 хв – 3 год після першої. Також оцінювався 24-годинний режим крапельного введення неостигміну, при якому спостерігається 85% успішного лікування синдрому та менша кількість побічних ефектів. Після початкової відповіді на неостигмін пацієнти мають продовжувати перебувати під наглядом, оскільки приблизно у 30% хворих існує ризик рецидиву розширення кишки. Пероральне застосування поліетиленгліколю одразу після відповіді на неостигмін може запобігти рецидиву патології.
У пацієнтів, які мають протипоказання до фармакологічної терапії або не відповідають на неї, має бути розглянуте проведення ендоскопічної декомпресії. Процедура вважається технічно складною, а показники успіху безпосередньо залежать від досвіду лікаря. Декомпресія виконується за допомогою колоноскопії без інсуфляції газу або підготовки кишечника. Після оцінки розширеного кишечника та видалення повітря шляхом відсмоктування, через ендоскоп зазвичай уводять декомпресійну трубку якомога ближче до сліпої кишки. Трубку залишають для зовнішнього дренажу з періодичним промиванням. Ризик ятрогенної перфорації під час цієї процедури становить приблизно 3%, і рецидив усе ще можливий, хоча встановлення декомпресійної трубки значно зменшує цей ризик.
Традиційне оперативне лікування необхідне, якщо вищезгадані методи лікування не дали результату або коли розвиваються ускладнення. За відсутності перфорації можна спробувати виконати процедуру декомпресії через цекостому. Якщо під час ендоскопії виявляється тяжка ішемія або виникає перфорація, показана відкрита резекція з імовірним виконанням операції Гартмана. Ризик смерті при ГПОТК значно зростає у разі оперативного лікування, незалежно від того, чи є перфорація або некроз, тому менеджмент цього захворювання має бути спрямований на консервативне лікування [10-12].
Прогноз
Прогноз у пацієнтів із ГПОТК залежить від супутніх патологій та основного захворювання, яке спричинило синдром Огілві. Загальна смертність після ускладненої ГПОТК становить приблизно 15%. Ускладнений синдром спостерігається у 3-15% пацієнтів і має набагато гірший прогноз, із середньою смертністю 30-40%. Діаметр розширеної кишки та тривалість захворювання є факторами, пов’язаними з розвитком ускладнень; зокрема, у пацієнтів із діаметром сліпої кишки <12 см ускладнення не спостерігалися. Прогноз і виживаність пацієнтів залежать від своєчасної діагностики та декомпресії товстої кишки.
Висновки
Синдром Огілві може виникати з багатьох причин і найкраще лікується міждисциплінарною командою, до якої входять хірург, радіолог, терапевт, медична сестра та гастроентеролог. Першочерговим завданням клініцистів є термінова декомпресія кишечника. Варіанти лікування ГПОТК включають консервативну терапію зі спостереженням, фармакологічне лікування та ендоскопічну терапію. Хірургічні або відкриті оперативні втручання показані у тих пацієнтів, які не піддаються ендоскопічним методам лікування або у яких розвивається ішемія чи перфорація. Вищенаведені рекомендації узгоджуються з настановами ASCRS 2016 року.
Реферативний огляд підготувала Дарія Чорна
За матеріалами: Conner S., Nassereddin A., Mitchell C.
Ogilvie Syndrome.[Updated 2022 Dec 13]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526102.
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (61), 2024 р.
