30 листопада, 2024

Анатомічні особливості задньої поверхні передньої черевної стінки та ретроінгвінального простору в аспекті відкритої, лапароскопічної та робот-асистованої передочеревинної пахвинної герніопластики

Автори:

У статті представлено анатомічні особливості задньої поверхні передньої черевної стінки та ретроінгвінального простору в аспекті відкритої, лапароскопічної та робот-асистованої передочеревинної пахвинної герніопластики.

Ключові слова: задня поверхня передньої черевної стінки, ретроінгвінальний простір, внутрішнє пахвинне кільце, пахвинна грижа, передочеревинна герніопластика.

Жодна інша хірургічна хвороба не вимагає поєднання чітких анатомічних
знань та хірургічних навичок, як грижа з її різновидами.
Е. Купер (1768-1841)

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства герніологів (EHS, 2018) [6, 14] лапароскопічна герніопластика є первинним методом вибору лікування пахвинних гриж. У деяких країнах світу (Німеччина, Данія, Австралія) відсоток лапароскопічної герніопластики пахвинних гриж досягає 50-70% [8, 18, 20, 28, 29]. Існують два основні способи виконання лапароскопічної пахвинної герніопластики: трансабдомінальна преперитонеальна (transabdominal preperitoneal plastic, ТАРР) і тотальна екстраперитонеальна (totally extraperitoneal plastic, TEP). Ці способи передбачають встановлення сітчастого імплантату в передочеревинному просторі. При третьому способі (intraperitoneal onlay mesh, IPOM) сітчастий імплантат встановлюють у черевній порожнині. Через розвиток спайкової хвороби та інших ускладнень IPOM використовують за показаннями й значно рідше. Доступ до внутрішнього пахвинного кільця, пахвинних і стегнової ямок при операціях ТЕР та ТАРР представлено на рис. 1.

Знання особливостей анатомії задньої поверхні передньої черевної стінки в ділянці внутрішнього пахвинного кільця необхідне хірургу при виконанні операцій ТЕР та ТАРР, а також хірургу та урологу при виконанні відкритих (у тому числі й симультанних) передочеревинних пахвинних герніопластик.

Рис. 1. Схематичне зображення на сагітальному розрізі доступів та встановлення сітчастого імплантату при операціях ТЕР і ТАРР [27]

Рис. 2. Анатомія задньої поверхні передньої черевної стінки та можливі місця виходу гриж [5, 6]

Рис. 3. Лапароскопічна анатомія та орієнтири на задній поверхні передньої черевної стінки [5, 6]:
1 – медіальна пупкова зв’язка (містить облітеровану пупкову артерію); 2 – серединна пупкова зв’язка (містить облітеровану сечову протоку); 3 – яєчкові судини; 4 – сім’явиносна протока

Анатомічні утворення задньої поверхні передньої черевної стінки представлено на рис. 2, 3. Зокрема, вони включають такі складки та ямки [3, 6, 19]:

plica umbilicalis mediana – сечова протока (urachus у період внутрішньоутробного розвитку зв’язує зачаток сечового міхура з алантоїсом, а до моменту народження облітерується), утворює серединну складку від верхівки сечового міхура до пупка;
plica umbilicalis media – внаслідок облітерації пупкової артерії утворюються дві складки від бічної поверхні сечового міхура в напрямку до пупка;
plica umbilicalis lateralis – утворена нижніми надчеревними судинами, що пронизують передочеревинну клітковину;
fossa supravesicalis знаходиться між plica umbilicalis mediana та plica umbilicalis media – місце виходу надміхурових гриж;
fossa inguinalis medialis розташована між plica umbilicalis media та plica umbilicalis lateralis – місце виходу прямих пахвинних гриж;
fossa inguinalis lateralis знаходиться латеральніше (назовні) від plica umbilicalis lateralis – місце виходу косих пахвинних гриж.

Внутрішнй (глибокий) отвір пахвинного каналу (annulus inguinalis profundus) знаходиться назовні від нижніх епігастральних (надчеревних) судин та відповідає латеральній пахвинній ямці (fossa inguinalis lateralis). Це місце виходу косої пахвинної грижі. Медіально від нижніх епігастральних (надчеревних) судин розташована медіальна пахвинна ямка (fossa inguinalis medialis), яка є місцем виходу прямої пахвинної грижі. Під пахвинною зв’язкою медіальніше стегнових судин розташована стегнова ямка – місце виходу стегнової грижі (зустрічаються переважно у жінок). Розміщення анатомічних утворень на задній поверхні передньої черевної стінки при ТАРР-техніці, а також інтраопераційні знахідки представлено на рис. 4-11.

Рис. 4. Анатомічні утворення та орієнтири на задній поверхні передньої черевної стінки з правого боку [19]

Рис. 4. Анатомічні утворення та орієнтири на задній поверхні передньої черевної стінки з правого боку [19]

Рис. 5. Анатомічні орієнтири на задній поверхні передньої черевної стінки при лапароскопії з правого боку: нижні надчеревні судини (синя лінія), сім’явиносна протока (червона лінія), яєчкові судини (зелена лінія) [17]

Рис. 6. Анатомія задньої поверхні передньої черевної стінки при лапароскопії з правого боку – підготовлене ложе для встановлення сітчастого імплантату [17]: нижні надчеревні судини (чорна лінія), сім’явиносна протока (зелена лінія), яєчкові судини (синя лінія), лівобічна пряма пахвинна грижа (зелений пунктир), зв’язка Купера (чорний пунктир)

Рис. 7. Анатомічні особливості лівобічної косої пахвинної грижі при лапароскопії [17]

Рис. 8. Анатомічні орієнтири та вигляд «панталонних» пахвинних гриж (наявність одночасно прямої та косої пахвинних гриж) із боку черевної порожнини при лапароскопії (а, б) [19]

Рис. 9. Вигляд грижового мішка при лапароскопічній дисекції [19]

Рис. 10. Вигляд ліпоми сім’яного канатика при лапароскопічній дисекції [19]

Рис. 11. Грижі (окреслені чорним) [11, 19]: над клубово-лобковим трактом (біла лінія) – коса, під клубово-лобковим трактом – стегнова

Значний внесок у розвиток передочеревинної герніопластики зробив французький хірург Fruchaud Henry (1894-1960), який у 1956 році написав монографію з анатомії гриж і виділив слабке місце пахвинної ділянки – м’язово-гребінчастий отвір, або кільце. Пізніше м’язово-гребінчастий отвір був названий його іменем. М’язово-гребінчастий отвір (Fruchaud) є місцем виходу пахвинних і стегнових гриж через слабке місце у поперечній фасції (рис. 12). Межі м’язово-гребінчастого отвору: зверху – арка (нижній край) поперечного м’яза живота, знизу – лобкова кістка, латерально – медіальний край клубово-поперекового м’яза, медіально – латеральний край прямого м’яза живота [36].

Рис. 12. Вигляд м’язово-гребінчастого отвору Fruchaud з боку заочеревинного простору [2]

Поперечна фасція в ділянці латеральної та медіальної пахвинних ямок має поперечний напрямок і потовщується в міру наближення до пахвинної зв’язки. Задню частину пахвинної зв’язки та потовщення поперечної фасції називають клубово-лобковим трактом (tractus iliopubicus Thompson), який з’єднує передню верхню ость клубової кістки з лобковим горбком (рис. 13-15).

Рис. 13. Хірургічна анатомія задньої поверхні правої половини передньої черевної стінки [3, 6, 9]

Рис. 14. Анатомія задньої поверхні правої половини передньої черевної стінки [6]

Рис. 15. Хірургічна анатомія задньої поверхні правої половини передньої черевної стінки з боку черевної порожнини [3, 6, 27]

У сучасних підручниках з анатомії та хірургії клубово-лобковим трактом називають ущільнення поперечної фасції, яка знаходиться поряд із задньою частиною пахвинної зв’язки [6, 7, 22]. Внутрішнй отвір пахвинного каналу, розташований на 1-1,5 см вище середини пахвинної зв’язки, є отвором у поперечній фасції, через який проходить сім’яний канатик. Отвір виникає в процесі опускання яєчка в калитку шляхом вип’ячування листка поперечної фасції, яка утворює внутрішню оболонку сім’яного канатика (fascia spermatica interna). Пахвинні грижі локалізуються вище пахвинної зв’язки, стегнові – нижче. При виконанні передочеревинної герніопластики відмічають вище пахвинної зв’язки наступні орієнтири: прямий м’яз живота, нижні надчеревні судини, арка поперечного м’яза живота, латеральна та медіальна пахвинні ямки. Трикутник Гессельбаха (Hesselbach) утворений із латерального боку нижніми надчеревними судинами, медіально – латеральним краєм прямого живота, знизу – пахвинною зв’язкою. Цей трикутник покривають поперечна фасція та апоневроз поперечного м’яза живота. Слід пам’ятати про можливий анастомоз між стегновими (клубовими) та затульними судинами – так зване кільце смерті (corona mortis), ушкодження якого під час герніопластики викликає гострі кровотечі (рис. 16).

Рис. 16. Вигляд «кільця смерті» з лівого боку при лапароскопічній дисекції [19]

Нижче пахвинної зв’язки розташовані декілька важливих трикутників (рис. 17). «Фатальний трикутник» розташований між сім’явиносною протокою та яєчковими судинами. У цій зоні під поперечною фасцією проходять зовнішні клубові артерія та вена. «Трикутник болю» розташований у ділянці яєчкових судин і обмежений зверху клубово-лобковим трактом. У цій зоні проходять статеві та стегнові гілки статево-стегнового нерва, стегновий нерв та бічний шкірний нерв стегна (рис. 18-20). У ділянці двох зазначених трикутників не можна накладати шви (скобки) при фіксації сіток, оскільки це призводить до післяопераційного болю.

Рис. 17. Анатомічні особливості та орієнтири на задній поверхні передньої черевної стінки з правого боку [30]: стегновий трикутник (F), трикутник прямої пахвинної грижі (D), трикутник косої пахвинної грижі (I), клубово-лобковий тракт (синій пунктир)

Рис. 18. Анатомія «фатального трикутника» (А) та «трикутника болю» (В) при виконанні лапароскопічної ТАРР [11]

Рис. 19. Хірургічна анатомія задньої поверхні правої половини передньої черевної стінки з розташованими на ній нервами [6, 27]

Рис. 20. Нерви «трикутника болю» при виконанні операції ТАРР [19]

Стегнове кільце спереду обмежене пахвинною зв’язкою, позаду – верхньою гілкою лобкової кістки, яка вкрита гребінчастою зв’язкою Купера та гребінчастою фасцією, що від неї починається; медіально – затоковою зв’язкою, латерально – стегновою веною. З боку парієтальної очеревини стегновому кільцю відповідає стегнова ямка, розташована під пахвинною зв’язкою. Стегнові грижі виходять з-під пахвинної зв’язки і зустрічаються зазвичай у жінок.

M. Furtado et al. у 2019 році [16] запровадили анатомічну концепцію «перевернутої букви Y та п’яти трикутників» при виконанні лапароскопічної трансабдомінальної герніопластики за методикою TAPP (рис. 21). Сім’яний канатик, яєчкові судини та нижні надчеревні судини утворюють перевернуту букву Y, при цьому автори виділяють п’ять анатомічних трикутників (F – стегновий, Doom – фатальний, Pain – болю, D – прямої грижі, I – косої грижі). Знання цих анатомічних утворень дозволяє хірургу виконати закриття дефектів задньої поверхні передньої черевної стінки за допомогою сітчастих імплантатів без ускладнень.

Рис. 21. Анатомічна концепція «перевернутої букви Y та п’яти трикутників» із правого боку (а-в) при виконанні лапароскопічної трансабдомінальної пахвинної герніопластики (техніка TAPP). Синьою лінією позначена пахвинна зв’язка, червоною – нижні надчеревні судини, сім’явиносна протока та яєчкові судини [16]

Передочеревинну пахвинну герніопластику виконують у ретроінгвінальному (позадупахвинному) просторі, який уперше описав французький анатом A.J. Bogros (1786-1825) [6, 7, 29]. Цей простір розташований у передочеревинному просторі глибше та позаду пахвинної зв’язки (рис. 22, 23). Ретроінгвінальний простір межує та продовжується медіально у залобковий та передміхуровий простори. Анатомічні межі ретроінгвінального простору: спереду – поперечна фасція, ззаду – очеревина, латерально – клубова фасція та стінка таза, медіально – нижні надчеревні судини. Простір Borgos поділяють на відділи: медіальний містить стегнову вену та артерію, латеральний – клубово-поперековий м’яз та нерви (стегновий, статево-стегновий із гілками та передній шкірний нерв стегна). При встановленні у цьому просторі сітчастих імплантатів можуть утворюватися сероми та абсцеси, а також опускатися гнійники з паранефрального та ретроперитонеального просторів із подальшим поширенням на стегно через стегновий канал. Простір Bogros розташований поряд із залобковим (Retzius) та передміхуровим просторами, а тому урологи з хірургами виконують симультанну передочеревинну пахвинну герніопластику під час відкритої, лапароскопічної, робот-асистованої та радикальної простатектомії (рис. 24) [1, 5, 6, 13].

Рис. 22. Ретроінгвінальний простір Bogros включно з медіальним і латеральним відділами [22]

Рис. 22. Ретроінгвінальний простір Bogros включно з медіальним і латеральним відділами [22]

Рис. 23. Інтраопераційний вигляд ретроінгвінального простору Bogros з правого боку із внутрішнім пахвинним кільцем, нижніми надчеревними та зовнішніми клубовими судинами [5, 6]

Рис. 24. Дисекція в залобковому (Retzius) та ретроінгвінальному просторах при відкритих, лапароскопічних і робот-асистованих операціях на передміхуровій залозі та з приводу двобічних пахвинних гриж [5, 6]

Розріз пристінкової очеревини при виконанні операції ТАРР із приводу правобічної косої пахвинної грижі представлено на рис. 25, місце встановлення та розміри сітчастого імплантату при виконанні лапароскопічної (робот-асистованої) пахвинної герніопластики за методиками ТАРР і ТЕР із метою перекриття м’язово-гребінчастого отвору Fruchaud – на рис. 26, закриття очеревини над сітчастим імплантатом при виконанні операції ТАРР – на рис. 27.

Рис. 25. Півмісяцевий розріз очеревини з опуклістю догори з правого боку при виконанні операції ТАРР (робот-асистованої – rТАРР) із приводу правобічної косої пахвинної грижі (а, б) [19]

Рис. 26. Встановлення сітчастого імплантату при виконанні правобічної лапароскопічної (робот-асистованої) пахвинної герніопластики за методиками ТАРР і ТЕР із метою перекриття м’язово-гребінчастого отвору Fruchaud [19]

Рис. 27. Закриття очеревини над сітчастим імплантатом при виконанні операції ТАРР (а, б) [23]

Встановлення й фіксацію сітчастого імплантату (протеза) під контролем зору при відкритій пахвинній передочеревинній герніопластиці виконують за методикою ТREРР (transrectus preperitoneal plastic – трансректальнa передочеревинна пластика) для профілактики зміщення та загинання країв протеза [6, 18, 20, 22, 23, 27, 28]. Популярними відкритими передочеревинними пахвинними герніопластиками залишаються операції за Nyhus, Rives, Wants [6, 18]. При методиці ТRІРР (transinguinal preperitoneal plastic – транспахвиннa передочеревинна пластика) встановлення сітчастого імплантату проводять через пахвинний канал наосліп без його фіксації. Ми проводимо встановлення та фіксацію сітчастого імплантату під контролем зору при відкритій передочеревинній пахвинній герніопластиці (у тому числі й симультанній) із використанням параректального доступу (між прямим і косими м’язами живота) [6]. При цьому у сітчастому імплантаті робимо отвір для сім’яного канатика, «рукава» імплантату зшиваємо двома вікриловими (проленовими) швами (3-0) під канатиком, а нижні їхні кінці опускаємо в порожнину таза (рис. 28). Протез фіксуємо до лобкового горбка, прямого та поперечного
м’язів живота. Така операція дозволяє усунути і стегнову грижу, при цьому ми додатково фіксуємо протез до зв’язки Купера.

Рис. 28. Схематичний (а) та інтраопераційний (б) вигляд встановлення і фіксації сітчастого імплантату в лівому передочеревинному (ретроінгвінальному) просторі з отвором для сім’яного канатика при відкритій лівобічній передочеревинній пахвинній герніопластиці [6]

Таким чином, велика кількість застосовуваних сьогодні відкритих, лапароскопічних і робот-асистованих передочеревинних пахвинних герніопластик (ТАРР, ТЕР, rTAPP, rTEP) вимагає від хірурга досконалого знання анатомії задньої поверхні передньої черевної стінки пахвинної ділянки.

Література

Залобкова простатектомія в хірургічному лікуванні доброякісної гіперплазії простати / За ред. В.І. Горового, В.О. Шапринського, І.В. Барало, О.М. Капшука. – Вінниця: «Твори», 2021. – 336 с.
Ендоскопічна і роботизованa хірургія (навчальний посібник) / За ред. В.М. Запорожана. 2-ге видання. – Київ: ВСВ «Медицина», 2023. – 260 с.
Клінічна анатомія сечостатевих органів / За ред. В.І. Горового, В.О. Шапринського, Б.Ф. Мазорчука. – Вінниця: «Твори», 2016. – 640 с.
Фелештинський Я.П., Штаєр А.А., Ватаманюк В.Ф., Коханевич А.В. Особливості ТАРР при рецидивах пахвинної грижі після операції Ліхтенштейна // Шпитальна хірургія. – 2020. – № 2. – С. 11-14.
Хірургічне лікування доброякісної гіперплазії простати великих розмірів: черезміхурова простатектомія (відкрита, лапароскопічна робот-асистована) / За ред. В.І. Горового, В.О. Шапринського, О.М. Капшука, Р.Г. Церковнюка, Р.П. Морару-Бурлеску, О.І. Яцини. – Вінниця: «Твори», 2023. – 380 с.
Хірургічне лікування пахвинних гриж / За ред. В.О. Шапринського, Я.П. Фелештинського, В.І. Горового. – Вінниця: «Твори», 2024. – 376 с.
Abdominal wall hernias. Principles and management / Bendavid R. et al. – Springer. – 2001. – 792 p.
Advances in laparoscopy of the abdominal wall hernia / Grau J.M.S., Lugue I.A.B. – Springer, 2014. – 212 p.
Atlas of human anatomy / Frank H. Netter. – 5^th ed. – Saunders Elsevier, 2011. – 618 р.
Atlas of laparoscopic and robotic single site surgery // J.H. Kaouk et al. – Humana Press, 2017. – 316 p.
Bittner R. Laparoscopic view of surgical anatomy of the groin // Int. J. Abd.Wall and Hernia Surg. – 2018 (електронний ресурс).
Hernia / D.B. Jones et al. – Wolters Kluwer, 2013. – 420 p.
Hori T., Yasukawa D. Fascinating history of groin hernias: Comprehensive recognition of anatomy, classic considerations for herniorrhaphy, and current controversies in hernioplasty // World Journal of Methodology. – 2021. – Vol. 11. – P. 160-186.
International Guidelines for groin hernia management. – European Hernia Society, 2019. – 24 p.
Kockerling F., Simons M.P. Current concepts of inguinal hernia repair // Visceral Medicine. – 2018. – Vol. 34. – P. 145-150.
Furtado M., Claus C.M.P., Cavazzola L.T. et al. Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) based on a new anatomical concept: inverted Y and five triangles // ABCD Arg. Bras. Cir. Dig. – 2019. – Vol. 32. – Р. 1426.
Hernia surgery. Current principles / Y.W. Novitsky. – Springer, 2016. – 530 p.
Hernia Surgery / V. Schumpelick et al. – Thieme, 2019. – 330 p.
Laparo-endoscopic hernia surgery. Evidence based clinical practice / Bittner R. et al. – Springer, 2018. – 484 p.
Management of abdominal hernias / K.A. LeBlanc et al. – 5^th ed. – Springer. – 2018. – 542 p.
Nyhus and Condon’s hernia / Fitzgibbons R.J., Greenburg A.G. – Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002. – 856 р.
Surgical principles in inguinal hernia repair. A comprehensive guide to anatomy and operative techniques // Lapinska M.P., Blatnik J.A. – Springer, 2018. – 176 p.
Technique of Abdominal Wall Hernia Repair / Chowbey P., Lomato D. – Springer, 2020. – 270 p.
Ramser M., Baur J., Keller N. et. al. Robotic hernia surgery I. English version: Robotic inguinal hernia repair (rTAPP). Video report and results of a series of 302 hernia operations // Chirurg. – 2021. – Vol. 92. – P. 1-13.
Robotic assisted hernia repair. Current Practice/LeBlanc K.A. et al. – Springer, 2019. – 520 p.
Saidi H. Endoscopic anatomy of the groin; implication for transabdominal preperitoneal herniorrhaphy // Anatomy Journal of Africa. – 2012. – Vol. 1. – P. 2-10.
Shackelford’s surgery of the alimentary tract / Yeo C.J., Matthews J.B., McFadden D.V. et al. – 7^th ed. – Philadelphia: Elsevier Saunders, 2013. – P. 547-636.
The art or hernia surgery. A step-by-step guide / Companelli G. et al. – Springer, 2018. – 684 p.
Textbook of Hernia / Hope W. et al. – Springer, 2017. – 416 p.
Yang Y.X.-F., Liu J.-L. Anatomy essentials for laparoscopic inguinal hernia repair // Ann. Transl. Med. – 2016. – Vol. 4. – P. 372-379.

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (61), 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (61), 2024 р.