20 травня, 2024

Підходи до антибактеріальної терапії при основних захворюваннях ЛОР-органів

Автори:

І.В. Кошель, д.м.н., завідувачка кафедри оториноларингології з курсом хірургії голови та шиї Івано-Франківського національного медичного університету

Стаття у форматі PDF

Захворювання ЛОР-органів надзвичайно поширені, тому будь-який спеціаліст (особливо лікар первинної ланки) обов’язково має справу із зазначеною патологією у своїй повсякденній роботі. Війна зумовила різке зростання захворюваності на гострі респіраторні патології та збільшення частки хворих із вторинними бактеріальними інфекціями. Отже, зросла частота використання антибактеріальних засобів (АБ), що в цій ситуації не завжди є обґрунтованим.

Зростання захворюваності пов’язане зі збільшенням впливу факторів ризику виникнення гострих респіраторних інфекцій (ГРІ) – велике скупчення людей (зокрема, в сховищах та укриттях, які не мають вікон і погано вентилюються), незадовільна якість повітря, переохолодження, імуносупресія, міграційні процеси, хронічний стрес, гуманітарні труднощі, вплив певних хімічних речовин. Частка цих факторів є водночас і передумовою ускладненого перебігу ГРІ. Крім того, розвитку ускладнень сприяє відсутність повноцінного лікування: через війну частка населення України не має доступу ні до лікаря, ні до необхідних медикаментів.

Концептуальна основа розуміння етіопатоґенезу запальних захворювань ЛОР‑органів – положення стосовно того, що запалення і бактеріальна інфекція не є тотожними поняттями. Саме тому запорукою ефективної та раціональної АБ‑терапії є правильно встановлений діагноз: наприклад, гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС), гострий бактеріальний середній отит (ГБСО), гострий бактеріальний тонзиліт (ГБТ). Лікування цих патологічних станів регламентується такими документами: наказ Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України № 499 від 16.07.2014 р. (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 11.02.2016 № 85) «Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Гострі респіраторні інфекції», наказ МОЗ України № 1793 від 13.10.2023 р. «Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гострий риносинусит», наказ МОЗ України № 688 від 09.04.2021 р. «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гострий середній отит», наказ МОЗ України № 639 від 06.04.2021 р. «Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Гострий тонзиліт».

23 серпня 2023 р. МОЗ України опубліковано наказ № 1513 щодо стандартів медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних та антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою». Відповідно до цього наказу призначення системних АБ із метою лікування інфекційних хвороб, зумовлених вірусами, грибами або паразитами, заборонено. Заборонено також використання АБ із метою профілактики в таких випадках: за відсутності показань до профілактичного застосування АБ в інструкції для медичного застосування лікарського засобу, за відсутності цього АБ у переліку, визначеному стандартами парентеральної періопераційної антибіотикопрофілактики, та за відсутності рекомендації профілактичного використання цього АБ у чинних галузевих стандартах медичної допомоги. Лікування АБ для системного застосування слід розпочинати лише за наявності в пацієнта лабораторно підтвердженої або з високою імовірністю підозрюваної бактеріальної інфекції. У закладах охорони здоров’я, що надають первинну (амбулаторно-поліклінічну) медичну допомогу, кожне призначення АБ‑терапії має бути письмово обґрунтоване у формі первинної облікової документації № 025/о «Медична картка амбулаторного хворого». Обґрунтування має містити діагноз і критерії, які враховувалися під час ухвалення рішення щодо призначення АБ‑терапії.

Одним із найпоширеніших захворювань ЛОР-органів є гострий риносинусит. Але формою захворювання, що потребує призначення АБ, є ГБРС. Цій хворобі притаманне погіршення симптомів після 5-го дня з моменту початку захворювання або збереження симптомів після 10-го дня з моменту початку захворювання. Для діагностики ГБРС у пацієнта мають спостерігатися щонайменше 3 симптоми, що характеризують тяжкість перебігу: температура тіла ≥38 °C, наявність другої хвилі захворювання, однобічна локалізація, гострий біль та підвищення швидкості осідання еритроцитів та/або С‑реактивного білка (за умови використання методики кількісного визначення).

Діагностика ГСО (надзвичайно актуальної нозології для лікарів-педіатрів) також розпочинається із клінічної симптоматики. Специфічними симптомами ГСО є оталгія, зниження слуху й оторея, неспецифічними – гарячка, сонливість, дратівливість, зниження апетиту, пронос. Наступний етап діагностики – отоскопія, проведення якої входить до обов’язкових навичок лікарів первинної ланки. Обов’язковими отоскопічними симптомами ГСО є гіперемія та випинання барабанної перетинки. Для ухвалення рішення щодо призначення АБ при ГСО слід орієнтуватися на тяжкість перебігу хвороби. Ознаками тяжкого перебігу є прояви інтоксикації, сильна оталгія, яка триває >48 год, температура ≥39 °C, що зберігається >48 год. Також показання до АБ‑терапії ГСО залежать від віку пацієнта (табл. 1).

Таблиця 1. Показання до АБ-терапії при ГСО
Вік	Оторея	Одно- чи двобічний ГСО з тяжкими симптомами	Двобічний ГСО без отореї	Однобічний ГСО без отореї
<6 міс	АБ	АБ	АБ	АБ
6 міс – 2 роки	АБ	АБ	АБ	Тактика уважного спостереження або АБ
≥2 роки	АБ	АБ	Тактика уважного спостереження або АБ	Тактика уважного спостереження або АБ

У разі ГБТ провідним симптомом є біль у горлі без гострої задишки. У диференційній діагностиці використовується шкала McIsaac, відповідно до якої пацієнт отримує по 1 балу за наявності таких критеріїв: температура тіла понад 38 °C, відсутність кашлю, збільшення шийних лімфатичних вузлів, збільшення, гіперемія мигдаликів або наявність нальоту на них, вік 3-14 років. Якщо вік пацієнта становить ≥45 років, 1 бал віднімається. Подальша тактика залежить від отриманої оцінки (рис.).

Рис. Обстеження пацієнта із ГБТ залежно від оцінки за шкалою McIsaac

Примітки: БГСГА – β-гемолітичний стрептокок групи А; НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати.

Серед збудників бактеріальних захворювань ЛОР-органів провідні місця посідають Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis (табл. 2). Атипові збудники при інфекціях верхніх дихальних шляхів клінічного значення не мають.

Таблиця 2. Провідні патогени ГРІ
Бактерії	Частка в дорослих (%)	Частка в дітей (%)
Streptococcus pneumoniae	20-43	35-42
Haemophilus influenzae	22-35	21-28
Moraxella catarrhalis	3-9	3-7
Streptococcus spp.	0-8	–
β-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА)	10-56	28-46
Інші	4	–

З огляду на високу чутливість найтиповіших патогенів до β-лактамних АБ саме вони є препаратами вибору для емпіричного (стартового) лікування більшості бактеріальних захворювань ЛОР-органів. При ГБРС і ГБСО препарати вибору – інгібіторозахищені амінопеніциліни (табл. 3). Для ерадикації інфекції необхідний 7-10-денний курс АБ‑терапії.

Таблиця 3. АБ-терапія ГБРС і ГБСО
Пероральні препарати вибору	Парентеральні препарати вибору
Інгібіторозахищені амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланат)	Інгібіторозахищені амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланат)
Альтернативні препарати
Цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління Макроліди	Цефалоспорини Фторхінолони

З-поміж β-лактамів, зокрема інгібіторозахищених амінопеніцилінів, заслуговують на увагу Амоксил (амоксицилін) та Амоксил-К (амоксицилін/клавуланат) від лідера ринку антибактеріальних засобів – Корпорації «Артеріум»* (виробництва АТ «Київмедпрепарат»). Фармакоекономічні переваги цих препаратів** (вони більш доступні на ринку серед відповідних антибіотиків) з огляду на комплексну терапію ЛОР-захворювань сприяють оптимізації витрат на лікування. Важливо, що Амоксил-К має доведену біоеквівалентність оригінальному амоксициліну/клавуланату (Артиш Б. І. та співавт., 2017).

При ГБТ препаратом вибору як для перорального, так і для парентерального застосування є амоксицилін, альтернатива – цефалоспорини, рідше – макроліди. Останні можуть не забезпечувати ерадикації β-гемолітичного стрептокока, тому менш ефективно запобігають розвитку гострої ревматичної лихоманки.

Коли слід обирати цефалоспорини? Насамперед в осіб з алергією на АБ пеніцилінового ряду, яка є найпоширенішою медикаментозною алергією у світі й частота якої у різних дослідженнях варіювала від 0,7 до 38,5% (у середньому – 8,3%). Серед хворих з алергічними реакціями на пеніцилін частка осіб з істинною алергією на цефалоспорини становить лише 1-4%. Як лікування ГБСО та риносинуситу в дітей з алергією на пеніциліни Американське товариство педіатрії рекомендує застосовувати цефдінір. У вітчизняних стандартах лікування ГРІ також зазначено, що в разі неанафілактичної алергічної реакції на пеніциліни слід застосовувати АБ цефалоспоринового ряду.

Цефалоспорини також доцільно призначати тоді, коли в лікаря є обґрунтована підозра на грамнегативний характер етіологічного чинника: нозокоміальні процеси (інфекційні хвороби, що виникли під час стаціонарного лікування і протягом 48 год після виписки зі стаціонару; крім випадків, спричинених Pseudomonas aeruginosa та метицилінрезистентним золотистим стафілококом), ускладнений перебіг (із менінгітом, ендокардитом), одночасна наявність отиту й кон’юнктивіту, вживання амінопеніцилінових АБ упродовж щонайменше останніх 3 міс.

Іще одна група пацієнтів, котра може отримати вагомі переваги від застосування цефалоспоринів, – хворі з тяжкими хворобами печінки. Пероральні цефалоспорини ІІІ покоління виводяться з організму нирками, тому можуть використовуватися без обмежень та змін дозування в пацієнтів із позалікарняними інфекціями дихальних шляхів і супутніми тяжкими ураженнями / хворобами печінки.

В рекомендаціях передбачено застосування цефалоспоринів ІІ-ІІІ покоління, а відповідно до класифікації ВООЗ AWaRe до групи доступу входять лише цефалоспорини І покоління, тому необхідно звернути увагу на групу спостереження, що включає цефалоспорини ІІ, ІІІ та IV поколінь.

Спектр антибактеріальної активності в різних цефалоспоринів ІІІ покоління приблизно однаковий, тому слід ураховувати інші аспекти лікування, зокрема питання комплаєнсу. Цефдінір (3-Дінір, Корпорація «Артеріум», Україна) застосовується 1 або 2 р/добу незалежно від прийому їжі. 3-Дінір представлений у зручних лікарських формах: порошку для приготування оральної суспензії (принципово важливо для педіатричного застосування) та капсулах. Перевагою 3-Дініру для дітей є його приємний смак, а для дорослих – зручність прийому.

Висновки

1. Запорукою раціональної АБ‑терапії є правильно встановлений діагноз.

2. Критерії, за якими встановлено бактеріальну етіологію процесу, мають бути відображені в медичній документації. При сумнівах у бактеріальній природі захворювання слід застосовувати методику відтермінованого призначення АБ.

3. Препарати першої лінії для лікування бактеріальних інфекцій ЛОР‑органів – АБ пеніцилінового ряду.

4. АБ, альтернативний препаратам вибору, – цефдінір (3‑Дінір) – застосовується при алергії на пеніциліни, за використання пеніцилінів протягом попередніх 3 міс і за наявності коморбідних захворювань печінки.

5. Вагомою перевагою 3-Дініру є зручний режим прийому, який обумовлює високий комплаєнс.

* Довідка ТОВ «Проксіма Рісерч Інтернешнл» № 430 від 21.03.2024 за підсумками 2023 року.

** Найнижча ціна серед представлених на ринку України препаратів амоксициліну та амоксициліну/клавуланату (з урахуванням дозування і кількості таблеток або флаконів в упаковці), за даними tabletki.ua станом на 21.12.2023.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (568), 2024 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (568), 2024 р