20 липня, 2021
Менінгококова інфекція: діагностика та профілактика
Резолюція Наради експертів
18 травня 2021 року, онлайн
На Нараді експертів були розглянуті питання епідеміологічної ситуації та стану діагностики менінгококової інфекції (МІ) в Україні, розробки рекомендацій щодо тактики та стратегії її вакцинопрофілактики в розрізі чинних національних і міжнародних настанов з імунопрофілактики інфекційних захворювань.
Невирішеними питаннями в діагностиці та профілактиці МІ залишаються: значення менінгокока в захворюваності на інфекційні хвороби в Україні (істинна поширеність генералізованих форм МІ з урахуванням менінгококцемії та гнійних менінгітів у різних вікових групах), окреслення груп ризику та профілактика хвороби серед цих осіб, низький рівень лабораторної діагностики потенційних випадків МІ (гнійних менінгітів і септицемій) в Україні, гармонізація національних стандартів діагностики та вакцинопрофілактики МІ з міжнародними рекомендаціями.
Менінгококова інфекція наразі залишається однією з найактуальніших проблем охорони здоров’я. Медико-соціальна значимість МІ зумовлена переважним ураженням дитячого населення, високою летальністю, значним відсотком інвалідизації після перенесеного захворювання.
Щороку у світі реєструють близько 300-500 тис. випадків МІ, з них 30-50 тис. летальних. В Україні у 2019 році було зареєстровано 299 випадків МІ (50 – у дітей до 1 року), але багаторічне спостереження показує хвилеподібні коливання захворюваності. Менінгококова інфекція може вбивати здорових людей будь-якого віку протягом лише кількох годин від початку появи перших симптомів. Це захворювання, хоча й не є широко розповсюдженим, лідирує серед інфекційних причин смерті в дітей.
Менінгококова інфекція, за даними статистики, займає провідне місце за летальністю серед інших інфекційних захворювань (10-17% усіх випадків МІ), є основною причиною бактеріальних менінгітів. Найвищий рівень захворюваності на МІ реєструється в дітей віком до 1 року. Другий пік захворюваності та смертності припадає на підлітковий вік, третій – на осіб похилого віку з найвищим рівнем смертності. Понад 70-90% випадків МІ зумовлені Neisseria meningitidis серогруп А, В і С. Великий відсоток зразків збудника не піддається серотипуванню. Найтяжчим перебігом із високою летальністю відзначаються випадки захворювання, спричинені серогрупами А та С. Міграція населення та поширення подорожей зумовлюють зростання актуальності рідкісних серогруп збудника Y та W, які є найбільш небезпечними для груп ризику й осіб старшого віку. Поширення носійства менінгококів різних серогруп в Україні не досліджене.
Можливості верифікації збудників бактеріального менінгіту дуже обмежені в лікувальних закладах і зазвичай зводяться до бактеріологічного дослідження. Низька чутливість цього методу може бути зумовлена неправильним і несвоєчасним забором зразків біоматеріалу (наприклад, на тлі антибіотикотеріпії), недофінансуванням мікробіологічних лабораторій і відсутністю якісних середовищ. Через це частка бактеріальних менінгітів із невстановленою етіологією коливається в межах 50-65% і щороку збільшується. Майже не використовуються більш чутливі сучасні методи лабораторної діагностики зразків ліквору: проведення полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) можливе лише в деяких лабораторіях, а метод латексної аглютинації на сьогодні взагалі не використовується. Зазначені методи могли б дозволити підвищити виявлення збудника бактеріального менінгіту на 30-35%.
Значна частка випадків МІ характеризується блискавичним перебігом. Генералізовані форми МІ (менінгококовий сепсис, менінгіт, менінгоенцефаліт) перебігають найтяжче, майже завжди супроводжуються розвитком ускладнень і вимагають надання пацієнтам складної та високовартісної медичної допомоги. Економічні витрати на лікування та подальшу реабілітацію таких хворих значні і перевищують витрати на імунопрофілактику. Серед усіх інвазивних бактеріальних інфекцій генералізовані форми МІ становлять найбільшу небезпеку для життя і здоров’я дитини. Це обумовлює необхідність вдосконалення підходів до профілактики, ранньої діагностики, надання своєчасної та ефективної медичної допомоги таким хворим, оптимізації системи епідеміологічного нагляду за МІ.
На думку експертів, імунопрофілактика МІ з використанням сучасних вакцин є найефективнішим способом попередження захворюваності, зниження дитячої смертності, інвалідності та поширеності носійства збудника в популяції. Після перенесеного захворювання формується серогрупоспецифічний імунітет, який не захищає від повторного зараження. Саме тому перенесена МІ в анамнезі не є протипоказанням для вакцинації.
Необхідність активного впровадження вакцинопрофілактики МІ в Україні зумовлена непередбачуваністю епідеміології цього захворювання, активною міграцією населення, яка створює передумови для інтенсивної циркуляції збудника, появою нових гіпервірулентних штамів N. meningitidis. Водночас сучасні ефективні кон’юговані вакцини для профілактики МІ відкривають можливість масової профілактики цього захворювання. Зараз вакцинація проти МІ входить до Календаря щеплень у понад 20 країнах світу (США, Австралія, Канада, Велика Британія, Іспанія, Бельгія, Нідерланди тощо), в багатьох із них – з додатковою вакцинацією у підлітковому віці.
В Україні вакцинація проти МІ в рамках Національного календаря профілактичних щеплень не проводиться, проте входить до переліку рекомендованих вакцин. Наказ Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 11.08.2014 № 551 «Про удосконалення проведення профілактичних щеплень в Україні» регламентує перелік рекомендованих щеплень і групи населення, яким вони показані для запобігання інфікуванню при підвищеному ризику. Вакцинація проти МІ входить до переліку рекомендованих вакцин у дітей і дорослих для профілактики цієї інфекції за епідпоказаннями (при епідемічному підйомі захворюваності з генералізованими формами (особи, які мешкають на ендемічних територіях; особи, котрі перебувають у вогнищах інфекції, спричиненої менінгококом); у пацієнтів після ало-/автотрансплантації стовбурових гемопоетичних клітин із функціональною чи анатомічною аспленією (зокрема серпоподібноклітинною анемією); у пацієнтів із первинними імунодефіцитами з порушеннями системи комплементу (дефіцити компонентів комплементу С1, С2, С3, С4, С5-С9, пропердину, фактора В). Слід звернути увагу на функціональну аспленію – ситуацію, за якої селезінка не може повноцінно виконувати свою функцію. Такий стан досить розповсюджений і часто супроводжує автоімунні, ревматологічні захворювання, целіакію, запальні захворювання кишечнику, хронічні хвороби печінки та нирок, інші захворювання. Водночас міжнародні настанови мають значно ширший перелік груп високого ризику щодо захворюваності на МІ. До цього переліку включені підлітки та молоді дорослі; особи, які проживають в умовах скупченості; ВІЛ-інфіковані особи; особи, котрі приймають препарати – інгібітори комплементу; мандрівники; працівники клінічних і наукових мікробіологічних лабораторій, які працюють із N. meningitidis тощо.
З метою гармонізації національних стандартів діагностики та профілактики з міжнародними рекомендаціями, удосконалення діагностики МІ експерти ухвалили:
1. Рекомендувати департаментам охорони здоров’я обласних державних адміністрацій та м. Києва, центрам громадського здоров’я проводити на регулярній основі освітні та науково-практичні семінари для медичних фахівців різного профілю з метою підвищення обізнаності про МІ, її діагностику (з фокусом на своєчасне встановлення попереднього діагнозу та правильний забір матеріалу для мікробіологічного дослідження), лікування та профілактику, можливості та показання до вакцинопрофілактики.
2. Звернутись із цією резолюцією до професійних лікарських (особливо суміжних спеціальностей), пацієнтських і батьківських громадських організацій, релігійних організацій щодо їхнього залучення до освітніх заходів із метою поширення інформації про МІ, її ризики та наслідки, можливості профілактики та популяризації імунопрофілактики серед населення.
3. Звернутись із цією резолюцією до МОЗ України щодо забезпечення клінічних і мікробіологічних, бактеріологічних лабораторії (відділи, відділення) на місцевому та національному рівні (включно із центральною лабораторією) обладнанням, середовищами і тест-системами для виявлення N. meningitidis та її серотипування відповідно до міжнародних стандартів. Ці лабораторії мають бути забезпечені необхідними витратними матеріалами для лабораторної діагностики, можливостями ПЛР та латексної аглютинації. Створити і впровадити валідовані та стандартизовані національні протоколи з верифікації збудника МІ.
4. Запропонувати МОЗ України оновити протоколи з клінічної та лабораторної діагностики, лікування та профілактики МІ відповідно до міжнародних стандартів та забезпечити їх реалізацію. Це дозволить покращити діагностику та забезпечити надання адекватної медичної допомоги пацієнтам з МІ.
5. Рекомендувати МОЗ України створення робочої групи експертів для перегляду та оновлення наказу МОЗ України від 15.04.2005 № 170 «Про затвердження методичних вказівок з мікробіологічної діагностики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів» або підготувати новий наказ «Про вдосконалення епідеміологічного нагляду та лабораторної діагностики інвазійних бактеріальних захворювань, що контролюються вакцинацією» відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) із лабораторних методів діагностики менінгітів, зумовлених N. meningitidis, міжнародних настанов і сучасних методів діагностики
6. Рекомендувати МОЗ України створення робочої групи експертів для перегляду та оновлення наказу МОЗ України від 11.08.2014 № 551 «Про удосконалення проведення профілактичних щеплень в Україні» відповідно до міжнародних рекомендацій: визначити епідпоказання, при яких рекомендовано щеплення, та розширити перелік груп ризику, котрим рекомендована специфічна імунопрофілактика. Рекомендовано до переліку груп ризику додати такі групи:
- підлітки віком від 11 років та молоді дорослі віком до 24 років;
- військовослужбовці;
- медичний персонал, який надає допомогу пацієнтам з інфекційною патологією (у тому числі медперсонал бригад швидкої допомоги, приймальних відділень тощо);
- особи, які проживають в умовах скупчення (гуртожитки, казарми тощо);
- багатодітні сім’ї;
- особи, які доглядають за пацієнтами з груп ризику щодо МІ за медичними показаннями;
- ВІЛ-інфіковані особи;
- особи, які приймають препарати – інгібітори комплементу (екулізумаб, равулізумаб);
- мандрівники в країни з високим рівнем поширеності МІ;
- працівники мікробіологічних лабораторій, які працюють з N. meningitidis.
7. Надіслати цю резолюцію в МОЗ України, ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України», до Національної технічної групи експертів із питань імунопрофілактики МОЗ України для обґрунтування й імплементації запропонованих заходів з епідеміології, діагностики та профілактики МІ.
8. Надіслати цю резолюцію до представництв міжнародних організацій, таких як Бюро ВООЗ в Україні та ЮНІСЕФ, і заручитись їхньою підтримкою в поширенні інформації про необхідність розширення показань до імунопрофілактики МІ в Україні.
Результатом упровадження запропонованих пропозицій стане зниження захворюваності на МІ, смертності та попередження тяжких інвалідизуючих ускладнень інвазивних менінгококових захворювань, покращення епідеміологічного контролю, діагностики та профілактики МІ, гармонізація національних стандартів діагностики та профілактики МІ з міжнародними рекомендаціями.
За підтримки компанії Pfizer.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (504-505), 2021 р.
