4 січня, 2024
Особливо небезпечні інфекції в практичній роботі лікаря
27-29 вересня відбувся 5-й Національний конгрес із клінічної імунології, алергології та інфектології. Цьогоріч чимало доповідей було присвячено проблемним питанням профілактики, діагностики й лікування коронавірусної хвороби (COVID-19), захворюваність на яку останнім часом істотно зростає, а також можливим викликам небезпечних пандемій у майбутньому. Завідувачка кафедри епідеміології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Наталія Олексіївна Виноград розповіла про потенційну загрозу спалахів особливо небезпечних інфекцій (ОНІ) й алгоритм дій лікаря в разі виявлення пацієнтів із підозрою на них.
На початку промови доповідачка нагадала, що інфекційні хвороби – це розлади здоров’я людей, які спричиняються живими збудниками (вірусами, бактеріями, рикетсіями, найпростішими, грибками, гельмінтами, кліщами, іншими патогенними паразитами), продуктами їхньої життєдіяльності, токсинами, патогенними білками (пріонами), передаються від заражених осіб здоровим і схильні до масового поширення. З‑поміж них розрізняють небезпечні інфекційні хвороби – ті, що характеризуються тяжкими та/або стійкими розладами здоров’я в окремих хворих і становлять небезпеку для їхнього життя та здоров’я (небезпечні інфекційні хвороби – 26 нозоформ; небезпечні паразитарні хвороби – 62 нозоформи; особливо небезпечні інфекційні хвороби – ті, що характеризуються тяжкими та/або стійкими розладами здоров’я в значної кількості хворих, високим рівнем смертності, швидким поширенням цих хвороб серед населення, – 38 нозоформ).
Визначальними характеристиками ОНІ є висока контагіозність, високий ступінь тяжкості захворювання, високий рівень смертності, поява нових синдромів («невідомі» хвороби).
Серед глобальних небезпек, пов’язаних зі здоров’ям населення, першість займають саме інфекційні захворювання. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), близько 43% позаштатних ситуацій у галузі охорони здоров’я були пов’язані саме з інфекційними захворюваннями (проаналізовано більш як 200 подій у понад 40 країнах світу). Враховуючи рівень глобалізації, поширення інфекцій у сучасному світі може відбуватися надзвичайно швидко. За оцінками експертів, від 1 до 3 міс цілком достатньо, щоб пандемія охопила всю земну кулю. Тому ВООЗ постійно відстежує епідемічну ситуацію у світі, щоби вчасно реагувати, надаючи за потреби допомогу постраждалому регіону в разі неспроможності державної системи охорони здоров’я подолати загрозу, щоб не допустити значного поширення небезпечних та особливо небезпечних інфекцій.
Загалом будь-яка країна може постраждати від ОНІ внаслідок стрімкого поширення захворювання, а наявні медичні сили та засоби можуть виявитися недостатніми. Можлива велика кількість смертей, значні економічні та соціальні втрати, тому кожна країна має бути готовою до розвитку таких подій. Ситуацію ускладнює неможливість завчасно передбачити місце, час, вид збудника, масштаб епідемічних ускладнень. ОНІ можуть спричинити дестабілізацію політичної ситуації в державі, втрату позицій держави на зовнішньополітичній арені.
В Україні також чималу увагу приділяють інфекційним і паразитарним захворюванням. Основні положення в цій сфері відображено в чинному законодавстві: Закон України «Про захист населення від інфекційних хвороб» (квітень 2000 р.); Наказ МОЗ України № 1728 від 30.07.2020 «Про затвердження порядку ведення обліку, звітності й епідеміологічного нагляду (спостереження) за інфекційними хворобами та Переліку інфекційних хвороб, що підлягають реєстрації». Їхньою основною метою є вчасна підозра та недопущення поширення ОНІ. На жаль, у нашій країні обмаль фахівців із реагування на біологічні загрози.
Кількість потенційних патогенів дуже велика, тоді як ресурси для їх дослідження обмежені. Сьогодні серед природних збудників найбільшу загрозу становлять віруси, арсенал для боротьби з якими є дуже обмеженим (окрім того, не слід забувати про можливість штучного створення епідемічних процесів – так званих біотерористичних атак).
Тому ВООЗ у контексті надзвичайних ситуацій у сфері громадського здоров’я визначила пріоритети для досліджень і розробок, створивши відповідний список захворювань і патогенів. До нього були включені:
- геморагічна гарячка Крим – Конго;
- хвороба, спричинена вірусом Ебола, та хвороба, спричинена вірусом Марбург;
- лихоманка Ласса;
- коронавірус близькосхідного респіраторного синдрому (MERS-CoV) і тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS);
- хвороба, зумовлена вірусом Ніпа, та геніпавірусні захворювання;
- лихоманка долини Рифт;
- вірус Зіка;
- хвороба Х.
«Хвороба Х» означає, що серйозну міжнародну епідемію може спричинити невідомий сьогодні патоген. Цей перелік не є вичерпним, оскільки не вказує найімовірніші причини наступної епідемії. ВООЗ переглядає й оновлює цей список у міру необхідності та зміни методології з огляду на пріоритетні хвороби та працює надалі над розробленням дорожніх карт досліджень для кожної з них.
Згідно із сучасною міжнародною класифікацією інфекційних хвороб патогенні біологічні агенти також розподіляють на групи залежно від можливих несприятливих наслідків для популяції загалом та окремих категорій населення:
- група 1 (відсутній індивідуальний або суспільний ризик) – не спричиняють захворювання в імунокомпетентних дорослих осіб;
- група 2 (середній індивідуальний ризик, низький або середній суспільний ризик) – може спричинити захворювання, але є ефективне лікування або профілактика;
- група 3 (високий індивідуальний ризик, низький суспільний ризик) – зазвичай спричиняє серйозні захворювання, але має незначний епідемічний потенціал, можливі лікування та профілактика для окремих нозологій;
- група 4 (високий індивідуальний і суспільний ризики) – зазвичай спричиняє серйозні захворювання, має високий епідемічний потенціал, відсутні лікування та профілактика.
Відповідна класифікація використана й у чинному Наказі МОЗ України № 1728 від 30.07.2020 «Про затвердження порядку ведення обліку, звітності й епідеміологічного нагляду (спостереження) за інфекційними хворобами та Переліку інфекційних хвороб, що підлягають реєстрації».
Доповідачка зазначила, що до патогенів 4-ї групи належать виключно віруси (табл. 1).
|
Таблиця 1. Патогенні біологічні агенти 4-ї групи |
||
|
Сімейство |
Рід |
Віруси |
|
Herpesvirales |
Simplexvirus |
В virus |
|
Bornaviridae |
Bornavirus |
Borna disease virus |
|
Filoviridae |
Ebolavirus |
Bundibugyo ebolavirus, Reston ebolavirus, Sudan ebolavirus, |
|
Filoviridae |
Marburgvirus |
Marburg virus |
|
Arenaviridae |
Arenavirus |
Chapare virus, Guanarito virus, |
|
Paramyxoviridae |
Henipavirus |
Hendra virus, Nipah virus |
|
Bunyaviridae |
Nairovirus |
Crimean/Congo haemorrhagic fever virus |
|
Flaviviridae |
Flavivirus |
Far Eastern tick-borne encephalitis virus, Kyasanur Forest disease virus, Omsk haemorrhagic fever virus, Far Eastern tick-borne encephalitis virus |
|
Poxviridae |
Orthopox |
Vaccinia virus, Variola virus |
Патогенні біологічні агенти 3-ї групи представлені досить численним переліком збудників, що включає 37 бактерій, 73 віруси (представники 12 сімейств), найпростіші, гриби, гельмінти, пріони.
Сьогодні значною проблемою для систем охорони здоров’я є патогенні гриби. ВООЗ відокремлює низку мікозів, які хоч і не становлять епідеміологічної небезпеки, але здатні спричинити захворювання з високим рівнем смертності (табл. 2). Зумовлені ними мікози погано діагностуються та важко піддаються лікуванню внаслідок високої резистентності до сучасних антифунгальних препаратів.
|
Таблиця 2. Високопріоритетні гриби (ВООЗ, 2023) |
|
|
Cryptococcus neoformans |
Криптококоз – легенева інфекція (пневмонія), менінгіт або ураження шкіри, кісток чи внутрішніх органів; |
|
Candida auris |
Інвазивний кандидоз – ураження шкірно-слизової тканини, фунгемія й іноді локальна інфекція із залученням різних органів; смертність – від 29 до 53% |
|
Aspergillus fumigatus |
Інвазивні інфекції, які можуть уражати дихальну систему й інші органи; смертність у разі стійкого до протигрибкових |
|
Candida albicans |
Інвазивний кандидоз із рівнем смертності від 20 до 50% |
|
Nakaseomyces glabrata |
Інвазивний кандидоз із рівнем смертності від 20 до 50% |
|
Histoplasma spp. |
Гістоплазмоз – захворювання легень із рівнем смертності від 21 до 53% у пацієнтів із ВІЛ/СНІДом |
|
Eumycetes spp. |
Інфекції глибоких тканин із ризиком ампутації від 39 до 60% |
|
Mucorales |
Мукормікоз – хронічне захворювання з розвитком у лімфатичних вузлах легких гранулематозних процесів або виразок, |
|
Fusarium spp. |
Інвазивний фузаріоз із рівнем смертності від 43 до 67% |
|
Candida tropicalis |
Інвазивний кандидоз із рівнем смертності від 55 до 60% у дорослих |
|
Candida parapsilosis |
Інвазивний кандидоз, особливо в тяжкохворих і пацієнтів з ослабленим імунітетом, із рівнем смертності від 20 до 45% |
Обставини, що визначають глобальні біологічні загрози
Сучасні умови існування людини та застосування технологій генної інженерії можуть призводити до виникнення та поширення небезпечних інфекцій. Це процеси глобалізації (зміна клімату, міграція тощо); неадекватність систем епіднагляду (повернення інфекцій), генетична штучна модифікація мікроорганізмів; формування полірезистентності; антропогенний вплив із дестабілізувальним впливом на екосистеми; модифікація природних осередків ОНІ; поява нових векторів, резервуарів збудників інфекційних хвороб.
Основні принципи виявлення ОНІ
Для своєчасного виявлення перших випадків ОНІ ВООЗ рекомендує використовувати синдромальну діагностику. Вона передбачає виокремлення певних синдромів, які найчастіше супроводжують розвиток ОНІ:
- синдром геморагічної гарячки;
- синдром тяжкого гострого респіраторного синдрому;
- синдром гострої діареї;
- синдром гострої жовтяниці;
- гострий неврологічний синдром з ураженням центральної нервової системи;
- гострий неврологічний синдром з ураженням периферичної нервової системи;
- інтоксикаційний синдром із порушеннями з боку органа зору;
- синдром висипу.
За наявності хоча б одного з перелічених синдромів хворого слід ізолювати й залучити інфекціоніста для встановлення діагнозу та планування відповідних протиепідемічних заходів у разі підтвердження ОНІ.
Надалі для уточнення діагнозу проводять лабораторні дослідження: серологічна діагностика (IgM, IgG у сироватці крові або СМР), полімеразно-ланцюгова реакція або виділення вірусу; уточнюють епідеміологічний анамнез (укус кліща, вживання непастеризованого молока чи молокопродуктів).
При виявленні першого випадку натуральної віспи; поліомієліту, спричиненого диким поліовірусом; грипу, зумовленого новим підтипом вірусу; тяжкого гострого респіраторного синдрому слід обов’язково повідомити ВООЗ. У разі підозри на ОНІ ВООЗ рекомендує використовувати алгоритм дій, представлений на рисунку.
Рис. Алгоритм дій у разі підозри на ОНІ
Якщо позитивними є відповіді на два та більше зі згаданих у рисунку запитань (Чи є серйозний вплив подій на здоров’я населення? Чи є подія незвичайною, несподіваною? Чи існує суттєвий ризик поширення в міжнародному масштабі? Чи існує суттєвий ризик обмежень для міжнародних перевезень, торгівлі?), рівень небезпеки вважається високим. У такому випадку слід виконати всі заходи, спрямовані на ізоляцію пацієнта та забезпечення лікаря засобами індивідуального захисту.
Важливим заходом є визначення рівня надзвичайної ситуації. Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України № 368 від 24.03.2004 «Порядок класифікації надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру за їхніми рівнями» розрізняють загальнодержавний (розвивається на території двох і більше областей або загрожує транскордонним перенесенням, а також у разі, коли для ліквідації необхідні матеріали та технічні ресурси в обсягах, що перевищують власні можливості окремої області, але не менш як 1% обсягу видатків відповідного бюджету), регіональний (розвивається на території двох або більше адміністративних районів (міст обласного значення) або загрожує перенесенням на територію суміжної області України, а також у разі, коли для ліквідації події необхідні матеріальні та технічні ресурси в обсягах, що перевищують власні можливості окремого району, але не менш як 1% обсягу видатків відповідного бюджету), місцевий (виходить за межі потенційно небезпечного об’єкта, загрожує поширенням самої ситуації або її вторинних наслідків на довкілля, сусідні населені пункти, інженерні споруди, а також у разі, коли для її ліквідації необхідні матеріальні та технічні ресурси в обсягах, що перевищують власні можливості потенційно небезпечного об’єкта, проте не менш як 1% обсягу видатків відповідного бюджету), й об’єктовий (розгортається на території об’єкта чи на самому об’єкті, наслідки не виходять за межі об’єкта чи його санітарно-захисної зони) рівні надзвичайної ситуації.
Відповідно до встановленого рівня надзвичайної ситуації багато в чому залежать характер реагування ВООЗ і можливий обсяг допомоги державі.
Прогнозування
На думку світових експертів із біобезпеки, наступна пандемія може спричинити летальність у 20 разів вищу, ніж у разі COVID‑19, і за масштабами бути подібною до «іспанки». Експерти з охорони здоров’я вважають, що людство вже на порозі наступної пандемії, яка може спричинити смерть 50 млн осіб.
Підготував В’ячеслав Килимчук
