5 січня, 2021

Інфекції та імунітет

11-12 листопада в м. Києві відбулася науково-практична конференція «Інфекції та імунітет». У роботі заходу взяли участь відомі вітчизняні спікери, котрі докладно висвітлили найактуальніші питання щодо лікування, діагностики й імунопрофілактики інфекційних захворювань.

Завідувачка кафедри епідеміології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Павлівна Колеснікова присвятила доповідь питанням епідеміологічного нагляду за дифтерією в Україні. На початку виступу спікерка зазначила, що нещодавно опубліковано Наказ Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України № 1510 від 03.07.2020, згідно з яким затверджено порядок епідеміологічного нагляду за дифтерією в Україні, а також унесено зміни до критеріїв визначення випадків дифтерії (відповідно до Наказу МОЗ України № 905 від 28.12.2015) і календаря профілактичних щеплень в Україні (відповідно до Наказу МОЗ України № 595 від 16.09.2011). Так, усі випадки дифтерії класифікуються за визначенням випадку відповідно до клінічних, лабораторних та епідеміологічних критеріїв. У рамках пасивного епідеміологічного нагляду використовують такі критерії підозрілого випадку дифтерії:

клінічні критерії:
- будь-яка людина із захворюванням верхніх дихальних шляхів із ларингітом, або назофарингітом, або тонзилітом із плівчастим нашаруванням, що щільно прилягає, або псевдоплівчастим нашаруванням;
- будь-яка людина із симптомами дифтерії іншої локалізації;
епідеміологічні критерії випадку (хоча б один із них):
- контакт із лабораторно підтвердженим випадком дифтерії в 14-денний термін до початку захворювання;
- передача від тварини до людини (випадок у людини, котра перебувала в контакті з твариною з лабораторно підтвердженим зараженням);
лабораторними критеріями для підтвердження випадку є:
- ізоляція токсигенних штамів Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans, Corynebacterium pseudotuberculosis із клінічного матеріалу;
- підтвердження токсигенності тестом Елека (реакції імунопреципітації в гелі).

Кожен підозрілий випадок дифтерії слід обстежити лабораторно. Крім того, необхідно відзначити те, що проведене ПЛР-обстеження є додатковим критерієм, який підтверджує наявність/відсутність у збудника гена, відповідального за виділення токсину (токс-гена).

На сьогодні найефективніший метод профілактики дифтерії – імунізація населення. Охоплення плановою вакцинацією ≥95% на національному рівні та ≥90% на регіональних рівнях дає можливість забезпечити повноцінний захист населення від спалахів та епідемії дифтерії. Згідно з національним календарем щеплень України, вакцинація від дифтерії проводиться вакцинами, до складу котрих входить дифтерійний анатоксин. Загальне правило – введення первинного вакцинного комплексу, починаючи з віку 2 міс життя (3 дози вакцини з мінімальним інтервалом 4 тиж), та подальша ревакцинація у 18-місячному віці, але не раніше ніж через 12 міс після введення третьої дози вакцини. Ревакцинацію дорослих варто проводити кожні 10 років вакциною АДП-М. Окремо слід зазначити, що вагітність і лактація – не протипоказання до проведення щеплення від дифтерії. Саме тому імунізація цієї категорії осіб від дифтерії є рекомендованою задля запобігання розвитку ускладнень як у матері, так і в новонародженої дитини.

Завідувачка дитячої поліклініки медичної мережі «Добробут» (м. Київ), член правління ГС «Українська академія педіатричних спеціальностей», член правління ГО «Центральноукраїнська академія педіатрії» Станіслава Олександрівна Гапонова представила доповідь «Кашлюк протягом життя: особливості клініки, діагностика, ведення».

Кашлюк – інфекційне захворювання, спричинене збудником B. pertussis, що має надзвичайно високий рівень трансмісії; зокрема, встановлено, що 1 хворий потенційно може заразити близько 18 осіб, адже хвороба зазвичай поширюється крапельним шляхом при чханні чи кашлі. Збудник кашлюку є тропним до війчастого епітелію дихальних шляхів, що й пояснює виникнення типової клінічної картини цього захворювання.

У перебігу хвороби виокремлюють 3 стадії, кожна з яких має свої клінічні особливості. Зокрема, катаральна стадія, тривалість якої становить 1-2 тиж, характеризується появою нежитю, лихоманки та м’якого кашлю. Згодом відбувається перехід до пароксизмальної стадії, що може тривати від 1 до 6 тиж; характеризується появою нападів кашлю, котрі іноді супроводжуються блюванням і пароксизмальним шумним втягуванням повітря (репризою) наприкінці нападу. Варто зауважити, що в дітей раннього віку кашлюк може зумовлювати лише такі симптоми, як апное та ціаноз. Натомість у підлітків і дорослих єдиним проявом захворювання може бути нехарактерний стійкий кашель протягом понад 2 тиж. Зменшення нападів кашлю, зниження їх інтенсивності, поява нападів лише після специфічної стимуляції характеризує стадію одужання, що може тривати тижні, місяці, іноді роки.

Згідно з рекомендаціями Європейського центру з профілактики та контролю захворювань (2012), для визначення випадку кашлюку слід ураховувати такі критерії:

клінічні критерії:
- будь-який пацієнт із кашлем, що триває не менш ніж 2 тиж, і хоча би з одним із зазначених симптомів: нападоподібний кашель; свистяче дихання під час вдиху (інспіраторна «реприза»); блювання після нападу кашлю,

або

будь-який пацієнт зі встановленим (лікарем) діагнозом «кашлюк»,

або

епізоди апное в новонароджених;
лабораторні критерії:
- виділення B. pertussis;
- визначення ДНК збудника в біологічному матеріалі;
- виявлення специфічних антитіл до збудника в сироватці крові.
епідеміологічні критерії:
- наявність епідеміологічного зв’язку.

Для встановлення діагнозу кашлюку клінічної картини часто буває достатньо, проте для остаточного підтвердження захворювання варто провести лабораторну діагностику культуральним методом у перші 2 тиж захворювання. Потрібно зазначити, що цей метод діагностики – складний для виконання, адже збудник погано росте на поживних середовищах. Саме тому на сьогодні стандартом діагностики кашлюку є полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) зішкрібів із задньої стінки глотки в перші 4 тиж захворювання. Виконання серологічного методу (визначення рівнів ІgM до B. pertussis) оптимальне в період із 2-го по 8‑й тиждень хвороби.

Незважаючи на значні успіхи, досягнуті завдяки розпочатій у 1950-1960-ті рр. плановій імунізації дітей, кашлюк залишається однією з головних причин дитячої смертності. Основними гіпотезами щодо причин підвищення захворюваності на кашлюк у світі вважаються:

низьке охоплення вакцинацією;
нестійкий імунітет після вакцинації, що зберігається протягом 6-12 років після введення первинного вакцинального комплексу й однієї бустерної дози;
мутації окремих епітопів Bordetella (антигенний дрейф);
поширення кашлюку серед дорослих;
демографічні зміни в популяції;
покращення діагностики – доступність ПЛР;
запобігання хворобі, але не запобігання безсимптомній циркуляції збудника (не можна запобігти навіть за допомогою введення ацелюлярної кашлюкової вакцини).

Варто наголосити, що близько половини дітей віком <1 року, котрі хворіють на кашлюк, потребують лікування в стаціонарі. Відповідно до даних Центрів із контролю та профілактики захворювань США (CDC) 1 з 4 госпіталізованих дітей (23%) матиме пневмонію, 1 зі 100 (1,1%) – судоми, 3 з 5 (61%) – апное, 1 з 300 (0,3%) – енцефалопатію, а 1 зі 100 (1%) помре. Підлітки та дорослі також можуть мати ускладнення від кашлюку, проте зазвичай вони не такі серйозні, як у молодшій віковій групі (особливо в тих, хто був вакцинований кашлюковою вакциною хоча б один раз).

Лікування кашлюку передбачає якнайшвидший початок етіотропної терапії. Якщо таке лікування розпочати в катаральному періоді, це значно полегшить перебіг хвороби. Натомість, якщо терапію буде розпочато в періоді пароксизмального кашлю, це ніяк не вплине на тяжкість захворювання, але зменшить розповсюдження збудника. Використання етіотропного лікування має сенс у дітей віком >1 року протягом 3 тиж від початку пароксизмального кашлю, в дітей віком <1 року й у вагітних – протягом 6 тиж від початку кашлю. Призначення етіотропної терапії після зазначених термінів не впливає на поширення кашлюку та на перебіг хвороби.

Етіотропне лікування проводиться за допомогою антибіотикотерапії, а саме протимікробних препаратів із групи макролідів, хоча в дітей віком >2 міс як альтернатива може використовуватися триметроприм/сульфаметоксазол. Окремо варто відзначити, що застосування більшості протикашльових засобів у разі кашлюку є малоефективним. У дітей старшого віку можливе вживання муколітиків для покращення бронхіальної прохідності. Надзвичайно важливими є часте провітрювання приміщення, вологе прибирання та прогулянки на свіжому повітрі.

Докладніше спікерка зупинилася на особливостях профілактики кашлюку серед контактних осіб. Насамперед потрібно зауважити, що хворий на кашлюк є заразним від початку катарального періоду та протягом 3 тиж від початку пароксизмального кашлю чи впродовж 5 днів після початку ефективної антибіотикотерапії. Постконтактну профілактику необхідно проводити всім, хто перебував у близькому контакті (незалежно від вакцинального статусу). Із цією метою використовуються ті самі препарати, дозування та тривалість прийому, що й для лікування хворих на кашлюк. Контактним, які не вакцинувалися або яким не було проведено повний комплекс щеплень від кашлюку, слід якнайшвидше розпочати чи продовжити курс вакцинації.

Згідно з національним календарем щеплень, вакцинацію дітей від кашлюку потрібно проводити у 2, 4, 6 і 18 міс. Із цією метою можуть використовуватись як цільноклітинні, так і ацелюлярні вакцини. Імунізацію необхідно проводити до 6 років 11 міс 29 днів. Хоча в деяких країнах вакцинація від кашлюку передбачена й у дорослішому віці.

Одна з найактуальніших проблем на сьогодні – висока вразливість дітей віком до 2 міс до збудника кашлюку. Основними шляхами її вирішення є проведення антибіотикопрофілактики контактних осіб, стратегія «кокона» й вакцинація вагітних. Згідно з рекомендаціями Консультативного комітету щодо практики імунізації (ACIP), вакцинацію вагітних слід проводити однією дозою ацелюлярної кашлюкової вакцини (АКДП-М) у період із 27-го по 36‑й тиждень гестації під час кожної вагітності, хоча введення вакцини є можливим у будь-якому терміні.

Доцент кафедри педіатрії № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, кандидат медичних наук Олександр Васильович Мазулов висвітлив проблемні питання вакцинації проти кашлюку. Спікер зазначив, що на сьогодні спалахи цього захворювання залишаються та, зважаючи на високу контагіозність збудника, є численними серед невакцинованого населення. Слід наголосити, що ця інфекція – смертельно небезпечна для немовлят, саме тому питання вакцинації проти кашлюку в Україні та світі є надзвичайно важливим й актуальним.

Згідно з рекомендаціями CDC, задля досягнення стійкого імунітету від кашлюку (поряд із первинним комплексом щеплень) необхідним є введення двох бустерних доз кашлюкової вакцини. Натомість у національному календарі профілактичних щеплень України рекомендованим є введення лише однієї бустерної дози, що слід обов’язково врахувати в майбутньому перегляді документа.

Відповідно до деяких епідеміологічних даних, поширеність кашлюку серед підлітків і дорослого населення щороку зростає, причиною чого є насамперед незначна тривалість поствакцинального імунітету, що становить приблизно 5-10 років. Ця категорія осіб – основний розповсюджувач кашлюку, тоді як діти першого півріччя є особливо схильними до тяжкого перебігу хвороби.

На сьогодні у світі існують два типи вакцин проти кашлюку: цільноклітинна (інактивована формаліном B. pertussis, wP) та ацелюлярна (очищені й інактивовані компоненти B. pertussis, aP). Згідно з позицією Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), захист проти тяжкого перебігу кашлюку може бути досягнутий за допомогою обох типів вакцин, хоча відомим є той факт, що використання wP має свої переваги; зокрема, вона має значно нижчу ціну, а також з її допомогою можна досягти тривалішої імунної відповіді (порівняно з aP). Саме тому країнам, які проводять вакцинацію за допомогою wP, варто продовжувати її використання. Натомість у країнах, де перейшли на використання aP, необхідно подумати про розроблення додаткових стратегій захисту населення. Крім того, враховуючи зниження імунної відповіді з часом, а також зниження ефективності первинного комплексу вакцинації, починаючи з 2-річного віку, та його 50% ефективність у віці 4 років, існує гостра необхідність запровадження додаткових шляхів боротьби з поширеністю кашлюку.

На сьогодні основна мета вакцинації від кашлюку – зниження ризику розвитку тяжкого перебігу захворювання в немовлят. Слід наголосити, що всі діти у світі, включно з ВІЛ-позитивними, повинні обов’язково отримати щеплення від цього захворювання. Зокрема, варто намагатися ввести першу дозу не пізніше 8-го тижня життя та досягти максимального покриття щонайменше трьома дозами вакцини, до складу котрої входить компонент кашлюку.

На завершення виступу спікер назвав основні стратегії щодо вирішення проблеми розповсюдженості кашлюку у світі та в Україні: вакцинація вагітних, стратегія «кокона», щеплення медичних працівників і новонароджених і стратегія рутинної ревакцинації дорослих. Основні проблеми, що перешкоджають реалізації, – відсутність чітких рекомендацій, дороговартісність і необхідність проведення масштабної інформаційної кампанії. Отже, на сьогодні в Україні існує нагальна потреба в розробленні нових настанов щодо імунопрофілактики кашлюку, що має передбачати насамперед захист немовлят, доцільність використання обох типів вакцин, збільшення охоплення щепленням населення, а також імплементацію додаткових стратегій захисту населення.

Дитячий імунолог Західноукраїнського спеціалізованого дитячого медичного центру (м. Львів) Ярина Юріївна Романишин представила доповідь «Вакциноконтрольовані інфекції у вагітних: небезпека для дитини». На початку свого виступу спікерка зазначила, що вагітність – особливий стан, за котрого зростає ризик тяжкого перебігу інфекцій, виникнення ускладнень і смерті. Саме тому вакцинація цієї категорії осіб є надзвичайно важливою, адже вона дає змогу захистити жінку та її майбутню дитину як від імовірності розвитку інфекційних захворювань, так і від їхніх ускладнень.

Нині у світі вагітним широко рекомендується проведення вакцинації від грипу та кашлюку. За додатковими показаннями дозволяється застосування щеплень від гепатиту В і пневмококової інфекції, а також інших інактивованих вакцин. Натомість вакцинація від кору, краснухи та кору не є рекомендованою, враховуючи теоретичний ризик для плода. Проте варто зазначити, що ризик застосування живих вакцин у вагітних є теоретичним.

Захист дітей віком до 1 року від кашлюку – одне з найактуальніших питань сьогодення. Згідно з позицією ВООЗ, вакцинація вагітних є найбільш економічно доцільною й ефективною додатковою стратегією для запобігання захворюванню в немовлят у перші 2 міс життя та, ймовірно, ефективнішою за стратегію «кокона». Варто відзначити, що така тактика виправдана та запроваджена в багатьох країнах світу. У жінки, котра отримала щонайменше три дози АКДП чи АДП-М, рекомендується введення однієї дози АаКДП-м у період із 27-го по 36-й тиждень гестації. Крім того, АаКДП-м слід призначати під час кожної вагітності, навіть якщо жінка попередньо хворіла на кашлюк або була вакцинована. Вакцинація до вагітності чи в більш ранні її терміни може зумовити субоптимальний захист. Проте, якщо вакцину введено на початку вагітності, її не слід повторювати на більш пізніх термінах. Натомість за відсутності повного комплексу щеплень або в разі невідомого анамнезу щодо вакцинації від кашлюку вагітним потрібно виконати чи закінчити серію з трьох щеплень, при цьому одна з них має бути з додатковим компонентом кашлюку (АаКДП-м).

Згідно з даними ВООЗ, вагітні залишаються найвищою пріоритетною групою для вакцинації проти грипу; це пов’язано насамперед із тим, що ця категорія пацієнтів належить до групи високого ризику тяжкого перебігу захворювання, ускладнень і смерті, при цьому такий ризик збільшується за наявності супутніх захворювань і в разі більш пізніх термінів вагітності. Варто зазначити, що інактивовані вакцини від грипу є ефективними в запобіганні материнської смертності від респіраторних захворювань і водночас безпечними для вагітних і плода незалежно від періоду гестації. Крім того, материнська імунізація може запобігти негативним наслідкам грипу (щодо розвитку плода в разі захворювання матері) та знизити частоту захворювань у немовлят аж до 6 міс життя.

Окремо варто зупинитися на важливості оцінки наявності імунітету до кору та краснухи, котра має бути рутинним елементом консультативної допомоги при плануванні вагітності; до такої належить задокументована вакцинація КПК або лабораторне підтвердження наявності імунітету чи перенесеного захворювання. Невагітна, в якої вакцинальний статус невідомий і котра є неімунною за серологічними дослідженнями щодо наявності антитіл до збудників кору та краснухи, повинна отримати одну чи дві дози вакцини КПК щонайменше за 1 міс до запланованого зачаття. Варто зазначити, що випадкова вакцинація КПК вагітної не є підставою для переривання вагітності, зважаючи на лише теоретичний ризик ураження плода. Крім того, враховуючи відсутність імовірності трансмісії вакцинних вірусів від отримувачів КПК, важливим є проведення вакцинації від кору та краснухи всім членам родини вагітної. Так, саме вакцинація КПК жінок до вагітності дає змогу запобігти смерті плода внаслідок захворювання на краснуху чи розвиток синдрому вродженої краснухи, а також знизити ризик серйозних ускладнень, пов’язаних із захворюваністю на кір. Проведення пасивної імунопрофілактики серед вагітних дозволяється та проводиться якомога раніше від моменту контакту з хворим на кір, оптимально – в перші 6 діб.

Захворювання на вітряну віспу також може зумовлювати певний ризик для вагітної. Летальність цього захворювання в цієї категорії пацієнтів становить близько 35% (Dornbusch H. J., 2019). У плода така інфекція призводить до розвитку синдрому вітряної віспи та неонатальної вітряної віспи, а відсутність її терапії спричиняє смерть у близько 20% випадків. Зважаючи на теоретичний ризик для матері чи плода, вакцинація вакциною проти вітряної віспи є непередбачуваною й не проводиться серед цієї категорії осіб. Утім, вакцинацію проти вітряної віспи слід проводити всім дітям та іншим особам, які перебувають у сімейному контакті з вагітною. Варто зауважити, що за появи везикулярного висипу після вакцинації проти вітряної віспи контакт реципієнта з вагітною слід розмежувати до припинення такого висипу. У разі контакту вагітної з хворим на вітряну віспу (за відсутності доказів щодо наявності імунітету проти збудника вітряної віспи та високого ризику ускладнень) необхідно провести постконтактну профілактику захворювання з допомогою імуноглобуліну проти вітряної віспи чи внутрішньовенного імуноглобуліну дозою 400 мг/кг до 10-го дня після контакту. Крім того, згідно з рекомендаціями Агенції охорони громадського здоров’я Англії (PHE) щодо постконтактної профілактики вітряної віспи, у вагітних, у яких термін вагітності становить 20 тиж, як альтернатива може бути використаний ацикловір або валацикловір.

Окремо було відзначено важливість вакцинації проти гепатиту В, зокрема серед вагітних, які проходять серію вакцинації, розпочату до вагітності, чи серед невакцинованих або неінфікованих вагітних, які мають високий ризик зараження вірусом гепатиту В. Відомо, що вакцина проти гепатиту В не завдає шкоди плоду чи новонародженому та може бути введена під час вагітності.

Імунізація дорослих проти поліомієліту не є рутинно рекомендованою, якщо серію щеплень було завершено в дитинстві. Проте, згідно з даними великої кількості досліджень, не було виявлено збільшення частоти несприятливих наслідків вагітності, незважаючи на те, що ОПВ теоретично може інфікувати плід. Утім, від використання вакцини ОПВ серед вагітних усе-таки слід відмовитися, зважаючи на теоретичний ризик негативних наслідків такої імунізації. За показаннями може проводитися вакцинація інактивованою вакциною від поліомієліту. Натомість діти, котрі проживають з вагітною, повинні бути вакциновані ОПВ згідно з тим графіком, що й діти, котрі не перебувають у такому контакті.

Отже, вагітним слід широко рекомендувати вакцинацію проти грипу й дифтерії, кашлюку та правця. Натомість питання доцільності введення інших вакцин розглядається за наявності до цього показань. Варто зауважити, що введення живих вакцин вагітним є протипоказаним, незважаючи на лише теоретичний ризик таких препаратів як для матері, так і для плода. Вакцинацію членів родини вагітної потрібно проводити без особливостей; у жодному разі її не потрібно відтерміновувати.

Дитячий хірург, магістр публічного управління, експерт із невідкладної допомоги, кандидат медичних наук Дмитро Олександрович Самофалов представив доповідь на тему «Правець і його профілактика».
На початку виступу спікер наголосив, що згідно з даними ВООЗ, правець є однією з головних причин смертності серед дітей у всьому світі.

Відповідно до даних центру громадського здоров’я, від початку 2020 р. в Україні вже було зареєстровано 8 випадків правця станом на вересень.

Згідно з Наказом МОЗ № 198 від 05.08.1999, екстрена профілактика правця має включати ретельну хірургічну обробку рани й одночасну специфічну імунопрофілактику шляхом уведення правцевого анатоксину та протиправцевого імуноглобуліну людського чи протиправцевої сироватки. Важливим є визначення документального підтвердження попереднього курсу імунізації проти правця, від чого й залежатиме подальша тактика екстреної профілактики. Так, якщо від моменту останньої ревакцинації минуло від 2 до 5 років, рекомендовано провести одноразову вакцинацію протиправцевим анатоксином дозою 0,5 мл. Якщо з моменту останньої ревакцинації минуло <2 років, імунізація є недоцільною. Якщо з моменту останньої ревакцинації минуло >5 років, необхідним є поєднане введення протиправцевого анатоксину дозою 1,0 мл і протиправцевої сироватки дозою 3000 МО чи протиправцевого імуноглобуліну людського дозою 250 МО.

На завершення виступу спікер підкреслив, що єдиний дієвий спосіб профілактики правця – насамперед вакцинація. Згідно з національним календарем щеплень, загальним правилом є отримання первинного вакцинального комплексу, починаючи з 2 міс життя з дотриманням мінімального інтервалу в 4 тиж, а також подальші ревакцинації у 18-місячному віці, але не раніше ніж через 12 міс після введення третьої дози вакцини. Дорослим ревакцинацію варто проводити кожні 10 років.

Доцент кафедри дитячих хвороб післядипломної освіти ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», кандидат медичних наук Віра Богданівна Сем’янчук представила актуальні питання вакцинації осіб з алергією. Спікерка підкреслила, що сьогодні до основних проблем, пов’язаних із вакцинацією дітей з алергічною патологією, належать:

гіпердіагностика алергічної патології серед цієї вікової категорії;
відсутність достатніх доказів, що може створювати деякі міфи щодо вакцинації дітей з атопією;
страх медичних працівників і батьків дітей.

Протягом останніх 10 років було проведено велику кількість епідеміологічних, проспективних, когортних і багатоцентрових досліджень, які свідчать про те, що вакцинація в дитинстві не пов’язана з розвитком атопії, починаючи з 1-го року життя до середнього віку. Крім того, було виявлено, що щеплені діти мають помірно знижену схильність до атопічних захворювань, при цьому атопія може бути пригнічена за рахунок високого охоплення імунізацією. Перед вакцинацією дітей з алергічною патологією важливим є насамперед ретельний збір анамнезу щодо основних проявів алергії, тяжких алергічних реакцій чи анафілаксії на попередні вакцини або їх компоненти. Згідно з Наказом МОЗ України № 595 від 16.09.2011, основні протипоказання до вакцинації – тяжкі ускладнення від попередньої дози вакцини у вигляді анафілактичної реакції, або токсичної еритеми, або алергічної реакції на будь-який компонент вакцини чи анатоксину. За відсутності вищезазначених реакцій вакцинацію слід проводити згідно з національним календарем щеплень. Слід зауважити, що навіть якщо такі реакції будуть виявлені, вакцинація дитини може бути дозволена в умовах стаціонару в разі, якщо користь від неї переважатиме можливі ризики.

Підготувала Лілія Нестеровська

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (491), 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (491), 2020 р.