4 лютого, 2026
Сучасні підходи до терапії пієлонефриту та системних інфекцій сечовивідних шляхів
Березняков В. І.
За матеріалами майстер-класу «Персоніфіковані підходи антибіотикотерапії»
Пієлонефрит є одним із найпоширеніших інфекційних захворювань сечової системи, що вимагає своєчасної діагностики та раціонального лікування. Особливої уваги потребують вагітні з гострим пієлонефритом, оскільки така інфекція може мати несприятливі наслідки не лише для матері, включаючи розвиток анемії, ниркової та дихальної недостатності, а й для плода, підвищуючи частоту передчасних пологів. У рамках майстер-класу «Персоніфіковані підходи антибіотикотерапії», який відбувся в онлайн-форматі, доцент кафедри внутрішніх хвороб та сімейної медицини Навчально-наукового медичного інституту Національного технічного університету «Харківський політехнічний інститут», кандидат медичних наук Владислав Ігорович Березняков представив доповідь, присвячену сучасним можливостям терапії пієлонефриту та системних інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ) з акцентом на доведених високих профілях ефективності й безпеки ципрофлоксацину в пацієнтів урологічного профілю.
Ключові слова: пієлонефрит, системні інфекції сечовивідних шляхів, антибіотикотерапія, фторхінолони, ципрофлоксацин, тинідазол, Ципролет®.
Пієлонефрит – інфекційно-запальне захворювання, яке вражає інтерстиціальну тканину, канальці та чашково-мискову систему нирок, переважно з висхідним шляхом інфікування та високим ризиком рецидивування (20-30%). Незважаючи на те що гострий пієлонефрит у більшості випадків завершується одужанням завдяки застосуванню високоефективних антибіотиків, у деяких хворих розвиваються тяжкі ускладнення, такі як гостре ушкодження нирок, сепсис, септичний шок, що може призводити до летального результату.
Згідно з оновленими настановами Європейської асоціації урології (EAU, 2025), пієлонефрит слід запідозрити за наявності в пацієнта лихоманки (>38 °С), ознобу, болю в боці та реберно-хребтовому куті, нудоти, блювання, без/з типовими симптомами циститу. Діагноз циститу можна поставити з високою ймовірністю на підставі ретельно зібраного анамнезу щодо наявності симптомів нижніх сечових шляхів, а саме дизурії, частого сечовипускання, ургентності, за відсутності вагінальних виділень. Утім слід пам’ятати, що у жінок похилого віку урогенітальні симптоми не завжди пов’язані з циститом. Рутинна діагностика пієлонефриту передбачає загальний аналіз сечі (наприклад, за допомогою тест-смужок), включаючи оцінку кількості лейкоцитів, еритроцитів і нітритів. Також необхідно виконати посів сечі й тестування на чутливість до антимікробних препаратів. Для виключення ургентної урологічної патології показані візуалізаційні дослідження сечових шляхів (сильні рекомендації).
Лікування пацієнтів із пієлонефритом, які не потребують госпіталізації, представлене коротким курсом фторхінолонів (ципрофлоксацину) як терапією першої лінії. За потреби в госпіталізації на початковому етапі призначають внутрішньовенну антибіотикотерапію, яку в подальшому при покращенні клінічної картини та змозі пацієнта приймати рідину per os замінюють на пероральне антимікробне лікування. Нітрофурантоїн, пероральний фосфоміцин і півмецилінам не показані для лікування пієлонефриту (сильні рекомендації).
Схеми емпіричного перорального та парентерального лікування пієлонефриту представлено в таблиці.
|
Таблиця. Емпіричне пероральне та парентеральне лікування пієлонефриту (EAU, 2025) |
||
|
Антимікробні препарати |
Добова доза |
Коментарі |
|
Пероральне лікування |
||
|
Ципрофлоксацин |
500-750 мг 2 рази/добу 7 днів |
Якщо резистентність |
|
Левофлоксацин |
Стандартна доза – 500 мг перорально |
|
|
Триметоприм/сульфаметоксазол |
160/800 мг 2 рази/добу 14 днів |
Якщо ці препарати застосовуються емпірично, слід попередньо ввести одну дозу довготривалої парентеральної форми антибіотика (наприклад, цефтріаксону) |
|
Цефподоксим |
200 мг 2 рази/добу 10 днів |
|
|
Цефтібутен |
400 мг 1 раз/добу 10 днів |
|
|
Парентеральне лікування |
||
|
Перша лінія терапії |
||
|
Ципрофлоксацин |
400 мг 2 рази/добу |
|
|
Левофлоксацин |
Стандартна доза – 500 мг перорально Висока доза – 500 мг перорально 2 рази/добу |
|
|
Цефотаксим |
2 г 3 рази/добу |
Не досліджувався |
|
Цефтріаксон |
Стандартна доза – 2 г в/в 1 раз/добу Висока доза – 2 г в/в 2 рази/добу |
Вивчалася нижча доза, але рекомендовано використовувати вищу |
|
Друга лінія терапії |
||
|
Цефепім |
Стандартна доза – 1 г в/в 3 рази/добу або Висока доза – 2 г в/в 3 рази/добу |
Вивчалася нижча доза, але рекомендовано використовувати вищу |
|
Піперацилін/тазобактам |
|
|
|
Гентаміцин |
|
Не досліджувався |
|
Амікацин |
|
|
|
Класи останнього вибору |
||
|
Іміпенем/циластатин |
Стандартна доза – 0,5 г в/в 4 рази/добу протягом 30 хв Висока доза – 1 г в/в 4 рази/добу |
Розглядається лише у пацієнтів із ранніми результатами посівів, що свідчать про наявність мультирезистентних мікроорганізмів |
|
Меропенем |
1 г 3 рази/добу |
|
|
Цефтолозан/тазобактам |
1,5 г 3 рази/добу |
|
|
Цефтазидим/авібактам |
2,5 г 3 рази/добу |
|
|
Цефідерокол |
2 г 3 рази/добу |
|
|
Меропенем/ваборбактам |
2 г 3 рази/добу |
|
|
Плазоміцин |
15 мг/кг 1 раз/добу |
|
У вагітних із пієлонефритом можна розглянути амбулаторне лікування з використанням відповідних парентеральних антимікробних препаратів за умови, що симптоми є легкими та можливе ретельне спостереження. У більш тяжких випадках пієлонефриту зазвичай необхідна госпіталізація та підтримуюча терапія. Після клінічного покращення парентеральну терапію можна замінити на пероральну із загальною тривалістю від 7 до 10 днів.
У чоловіків із фебрильною ІСШ, пієлонефритом, рецидивуючою інфекцією або при підозрі на ускладнюючі чинники рекомендована мінімальна тривалість лікування становить 14 днів, бажано фторхінолоном (ципрофлоксацин), оскільки часто має місце ураження передміхурової залози.
Загальні підходи до вибору терапії при системних ІСШ передбачають (EAU, 2025) (сильні рекомендації):
- застосування антимікробних препаратів як емпіричного внутрішньовенного лікування (амоксицилін + аміноглікозид, цефалоспорин 2-го покоління + аміноглікозид, цефалоспорин 3-го покоління);
- застосування ципрофлоксацину, якщо рівень локальної резистентності до фторхінолонів <10%, наявні протипоказання до цефалоспоринів 3-го покоління чи аміноглікозидів або пацієнт має гіперчутливість до β-лактамних антимікробних засобів;
- не рекомендовано використовувати ципрофлоксацин та інші фторхінолони для емпіричного лікування системних ІСШ у пацієнтів урологічного профілю або у разі прийому фторхінолонів протягом останніх 6 міс;
- слід проводити лікування будь-якої урологічної патології та/або ускладнюючих факторів.
Переходячи до питання ефективного проведення терапії фторхінолонами, зокрема ципрофлоксацином, спікер наголосив на важливості його застосування за показаннями. Протягом приблизно трьох десятиліть ципрофлоксацин використовується для лікування низки захворювань, включаючи хронічну оторею, ендокардит, інфекції нижніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту, шкіри та м’яких тканин, а також ІСШ. Основний механізм дії цього фторхінолону полягає в зупинці реплікації ДНК шляхом блокування А-субодиниці ДНК-гірази та додатковому впливі на компоненти клітинних стінок. Препарат доступний у внутрішньовенних і пероральних формах, досягає терапевтичних концентрацій у більшості тканин і рідин організму (Shariati A. et al., 2023).
Цікавими є результати рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження не меншої ефективності за участю 357 пацієнтів обох статей із фебрильними ІСШ, у якому оцінювалася тривалість антибактеріального лікування (van Nieuwkoop C. et al., 2017). Учасники отримували антибіотики перші 7 днів відкрито (можливе початкове внутрішньовенне введення лактамів без/з аміноглікозидами, потім ципрофлоксацин per os), другий тиждень – ципрофлоксацин 500 мг двічі на добу або плацебо. У результаті було встановлено, що жінок із фебрильною ІСШ можна успішно лікувати антибіотиками протягом 7 днів. У чоловіків 7-денна антибіотикотерапія фебрильної ІСШ виявилася менш ефективною, ніж 14-денна, за короткостроковими результатами, однак не менш ефективною при тривалішому спостереженні (70-84 днів). Учені дійшли висновку про доцільність подальшого дослідження тривалості антибактеріального лікування у чоловіків із кінцевою точкою 3 місяці.
У дослідженні K.P. van Rhee et al. (2022) не було встановлено впливу ожиріння (індекс маси тіла >40 кг/м2) на фармакокінетичні параметри (біодоступність, кліренс, об’єм розподілу) ципрофлоксацину (внутрішньовенні й пероральні форми), тому його дозування не потрібно рутинно підвищувати в осіб з ожирінням. Утім при лікуванні інфекцій у тканинах, де очікується порушене проникнення ципрофлоксацину, можуть знадобитися вищі дози.
За даними R.J. Andrade, P.M. Tulkens (2011), фторхінолони характеризуються нижчими показниками медикаментозно-індукованої гепатотоксичності порівняно з досить широко застосовуваними антибіотиками, як-от амоксицилін/клавуланат, ко-тримоксазол, кларитроміцин, пеніциліни, тетрацикліни.
Згідно з класифікаційною базою даних Всесвітньої організації охорони здоров’я AWaRe, фторхінолони відносять до піднаглядової (Watch) групи антибіотиків, що вказує на важливість їх належного використання за чіткими показаннями з метою стримування розвитку мікробної резистентності. Згідно з цим документом, ципрофлоксацин показаний для лікування інфекцій верхніх відділів сечовивідних шляхів у дозі 500 мг двічі на добу (прийом кожні 12 год) перорально.
Сучасна практична діяльність лікарів невід’ємно пов’язана з необхідністю вибору ефективного й доступного препарату, у тому числі з-поміж генеричних антибіотиків. У цьому аспекті слід орієнтуватися на інформацію, представлену в так званій Orange book (доведена терапевтична еквівалентність генериків оригінальним препаратам), яку щороку випускає Управління з контролю якості харчових продуктів і медикаментів США (FDA).
У США препарат ципрофлоксацину виробництва фармацевтичної компанії «Др. Редді’с Лабораторіз» був визнаний терапевтично еквівалентним оригінальному ципрофлоксацину. На вітчизняному фармацевтичному ринку він представлений таблетованим препаратом Ципролет®, який містить у своєму складі ципрофлоксацину гідрохлорид еквівалентно 500 мг ципрофлоксацину.
Спектр дії Ципролет® включає різноманітні види аеробних грамнегативних (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmone lla typhi, Рroteus mirabilis, Proteus vulgaris, Shigella sonnei, Shigella boydii, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Enterobacter cloacae, Morganella morganii, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Campylobacter jejuni, Pseudomonas aeruginosa, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Bacillus anthracis, Moraxella catarrhalis) та грампозитивних (стафілококи, включаючи штами, що продукують пеніциліназу, і штами, резистентні до метициліну, стрептококи, у тому числі Streptococcus рneumoniae, Listeria monocytogenes, Corynebacterium spp.) бактерій. В урологічній практиці Ципролет® показаний для лікування широкого спектра захворювань: неускладненого гострого циститу, гострого пієлонефриту, системних ІСШ, бактеріального простатиту, гонококового уретриту. Дозування препарату є індивідуальним з урахуванням патології, оскільки Ципролет®, як представник ципрофлоксацинів, володіє концентраційно-залежним ефектом. Тривалість лікування також залежить від тяжкості перебігу захворювання, особливостей клінічної картини та типу збудника.
Безсумнівною перевагою ципрофлоксацину (зокрема, Ципролет®) є його ефективність як у фазу розмноження бактерій, так й у фазу спокою (внутрішньоклітинні форми), натомість як β-лактами та аміноглікозиди діють на бактерії тільки у стадії розмноження. Препарат ефективний щодо бактерій, які продукують β-лактамази, а також стосовно збудників, резистентних практично до всіх антибіотиків, сульфаніламідних і нітрофуранових препаратів.
Таким чином, пієлонефрит є одним із найпоширеніших інфекційних захворювань сечової системи, що вимагає своєчасної діагностики та раціонального лікування. Ципрофлоксацин залишається однією з ключових опцій емпіричної терапії пієлонефриту в регіонах із низьким рівнем резистентності до фторхінолонів (<10%) завдяки високій біодоступності, доброму проникненню в ниркову паренхіму та тканини передміхурової залози. Переваги ципрофлоксацину включають зручність прийому, добру переносимість і велику доказову базу щодо лікування фебрильних ІСШ у чоловіків та жінок. Рання пероральна антибіотикотерапія ципрофлоксацином може розглядатися як ефективна альтернатива парентеральним схемам у стабільних пацієнтів, що дозволяє зменшити потребу в госпіталізації та покращити прихильність до лікування.
Підготувала Марина Малєй
Статтю підготовлено за підтримки компанії «Др. Редді’с Лабораторіз» для надання професійної інформації спеціалістам у сфері охорони здоров’я. Містить інформацію про лікарський засіб, яка також наведена в супутньому інфоблоці.
CIP-04/12/25-RX1-7.1
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 4 (39), 2025 р.
