22 травня, 2025
Імунопрофілактика як альтернатива антибіотикотерапії при рецидивуючих інфекціях сечовивідних шляхів
Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) залишаються одними з найпоширеніших бактеріальних інфекцій, що суттєво впливають на якість життя, особливо в жіночій популяції. У рамках науково-практичної конференції «Хронічний стрес сьогодення. Обрані питання про здоров’я чоловіка та жінки в різні вікові періоди», що відбулася 13-16 лютого, провідні експерти галузі обговорювали, зокрема, актуальні аспекти діагностики, лікування та профілактики ІСШ.
Ключові слова: рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів, асимптомна бактеріурія, антибіотикорезистентність, імунопрофілактика, сублінгвальна цільноклітинна бактеріальна вакцина, Уромуне-МВ 140.
Під час експертної дискусійної панелі «Еволюція поглядів у лікуванні рецидивуючих бактеріальних інфекцій сечовивідних шляхів» член-кореспондент НАМН України, президент ВГО «Асоціація гінекологів-ендокринологів України», заступник генерального директора ДУ «Всеукраїнський центр материнства та дитинства НАМН України», доктор медичних наук, професор Тетяна Феофанівна Татарчук презентувала доповідь, у який висвітлила особливості менеджменту хронічного циститу.
Рецидивуючі ІСШ у жінок є поширеною не лише медичною, а й соціальною проблемою, оскільки вони суттєво впливають на якість життя. Близько 60% жінок переносять гострий цистит щонаймеше один раз у житті, а схильність до рецидивування спостерігається у 20-40% пацієнток. Рецидивуючими вважаються інфекції, що виникають більше трьох разів протягом 12 міс або більше двох разів протягом 6 міс (Foxman B., 2014; Pavone M.A., 2017).
Основними збудниками неускладнених ІСШ є грамнегативні бактерії, зокрема Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris та Enterococcus faecalis. E. coli залишається найчастішим збудником, який виявляється в більшості випадків неускладнених ІСШ. Патогенез рецидивуючих ІСШ є мультифакторним і включає адгезію уропатогенів до епітеліальних клітин сечовивідних шляхів, колонізацію сечового міхура, формування біоплівок, що ускладнює елімінацію збудника, та розвиток антибіотикорезистентності внаслідок частого застосування антибактеріальних препаратів (Flores-Mireles A.L., 2015).
Клінічна картина ІСШ характеризується невідкладними позивами до сечовипускання, дизурією, полакіурією та, в деяких випадках, гематурією. При ураженні верхніх відділів сечовивідних шляхів можуть спостерігатися системні прояви, такі як підвищення температури тіла. Рецидивуючі ІСШ мають значний вплив на фізичне та психічне здоров’я жінок, а також на економічні аспекти їхнього життя (Wagenlehner F., 2018).
Традиційно для лікування рецидивуючих ІСШ застосовуються короткі курси антибіотикотерапії при гострих епізодах, тривала профілактична антибіотикотерапія низькими дозами, профілактична посткоїтальна антибіотикотерапія, призначення уросептиків (нітрофурани, триметоприм) та місцева або системна естрогенна терапія при естрогенному дефіциті. Однак ці підходи мають ряд недоліків, зокрема розвиток антибіотикорезистентності, дисбіотичні порушення та економічне навантаження на пацієнта.
На сьогодні одним з інноваційних засобів профілактики рецидивуючих ІСШ є сублінгвальна бактеріальна вакцина Уромуне-МВ 140, що містить інактивовані штами основних збудників: 25% E. coli (V121), 25% K. pneumoniae (V113), 25% E. faecalis (V125) і 25% P. vulgaris (V127). Механізм дії вакцини полягає у тренуванні імунної системи та формуванні специфічного імунітету проти уропатогенів, що найчастіше викликають ІСШ. Завдяки тому, що препарат містить цілі клітини, він забезпечує захист як проти бактерій, що включені до складу вакцини (специфічний захист), так і проти бактерій, що не були включені до нього (неспецифічний захист). Це дозволяє розірвати патогенетичний ланцюг на рівні взаємодії з інфекційним агентом.
Тему рецидивів ІСШ продовжив член Європейської асоціації урології (EAU), Асоціації сексологів України та Асоціації онкоурологів України, професор кафедри загальної хірургії та урології Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук Валерій Іванович Зайцев.
При веденні пацієнток із симптомами ІСШ важливо відрізняти хронічну інфекцію від інших станів, що характеризуються дизурією, болем при сечовипусканні, лейкоцит- або бактеріурією. Дизурія не завжди є ознакою інфекції, так само як і біль при сечовипусканні. Лейкоцитурія та наявність нітритів частіше вказують на інфекцію, однак сама по собі бактеріурія не є достатньою підставою для призначення антибіотиків.
На особливу увагу заслуговує питання асимптомної бактеріурії, яка зустрічається у приблизно 5% здорових молодих жінок, у близько 90% жінок старшого віку та в кожної десятої вагітної. Згідно з класичними критеріями, асимптомна бактеріурія діагностується при виділенні однакових видів бактерій у кількості >105 КУО/мл у двох послідовних посівах сечі. Утім часто рішення про призначення антибіотиків приймається лише на підставі виявлення бактерій, без урахування їх кількості та клінічної картини.
Сучасні рекомендації (EAU, 2024) вказують на те, що в більшості випадків асимптомна бактеріурія не потребує лікування. Більше того, є дані, що наявність бактерій при асимптомній бактеріурії запобігає виникненню суперінфекції. Також важливо враховувати, що в сечовому міхурі існує свій біоценоз, і наявність там деяких бактерій є нормальним явищем. Лікування асимптомної бактеріурії антибіотиками показане лише перед маніпуляціями, які можуть ушкодити слизову оболонку сечовивідних шляхів, та у певних категорій пацієнтів (рівень доказовості 1А).
Враховуючи зростаючу резистентність до антибіотиків, сучасні підходи до лікування рецидивуючих ІСШ спрямовані на мінімізацію використання антимікробних препаратів та пошук альтернативних методів (WHO, 2011). Зокрема, імунопрофілактика сублінгвальною бактеріальною вакциною Уромуне-МВ 140 представляє собою перспективний напрямок у лікуванні та профілактиці рецидивуючих ІСШ, яка вже довела свою ефективність і включена у протоколи лікування. На відміну від традиційної антибіотикотерапії, яка безпосередньо знищує патогени, але призводить до розвитку резистентності та порушення мікробіому, імунологічні методи стимулюють власні захисні механізми організму.
Член-кореспондент НАМН України, завідувач відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Всеукраїнський центр материнства та дитинства НАМН України», доктор медичних наук, професор Володимир Ісаакович Медведь акцентував увагу на проблемі рецидивуючих ІСШ в епоху антибіотикорезистентності.
Антибіотикорезистентність становить глобальну загрозу з різним регіональним впливом. До 2050 року смертність, пов’язана з інфекціями, стійкими до антибіотиків, ймовірно, досягне тривожних рівнів на всіх континентах. Антибіотикорезистентність визначається як нечутливість до одного або кількох антибіотиків, що розвивається, коли бактеріальні клітини еволюціонують механізми для протидії цим препаратам. Основним показником антибіотикорезистентності є продовження проліферації бактерій за присутності антибактеріальних засобів.
Кілька факторів сприяють розвитку антибіотикорезистентності. Серед них – надмірно часте призначення антимікробних препаратів, особливо за рецидивуючих ІСШ; застосування антибіотиків при захворюваннях, не спричинених бактеріями; необґрунтоване використання антибіотиків або неправильний їх вибір (неефективність проти передбачуваних збудників); недотримання режимів дозування, частоти та тривалості курсів антибіотикотерапії.
Якщо такі тенденції збережуться, Всесвітня організація охорони здоров’я прогнозує згубні наслідки до 2050 року (WHO, 2024): приблизно п’ять із тисячі жінок не виживатимуть після пологів; три з десяти випадків пневмонії закінчуватимуться смертю; менше 25% хворих на туберкульоз матимуть шанс на одужання; менінгіт, ангіна, вушні інфекції та кесарів розтин можуть стати летальними.
Як Американська, так і Європейська асоціації урології вважають вакцинацію перспективним підходом до профілактики рецидивуючих ІСШ. Сублінгвальна цільноклітинна бактеріальна вакцина Уромуне-МВ 140, яка містить чотири бактеріальні штами, була предметом кількох клінічних досліджень, включених до систематичного огляду. Мультицентрове ретроспективне обсерваційне дослідження (n=319) продемонструвало статистично значущу перевагу (p=0,001) 3‑місячного курсу застосування сублінгвальної вакцини над 6‑місячною антибіотикотерапією при рецидивуючих ІСШ у жінок. Так, через 9 міс спостереження вакцинована група зберігала протективний ефект, тоді як у групі антибіотикотерапії жодна пацієнтка не уникнула інфекції (Lorenzo-Gуmez et al., 2013). Подальше дослідження Lorenzo-Gуmez et al. (2015) підтвердило, що вакцинація значно подовжує період до наступного рецидиву порівняно з традиційною антибіотикотерапією.
Британське проспективне дослідження Yang et al. (2018) оцінювало ефективність сублінгвальної вакцини в пацієнтів з антибіотикорезистентними штамами. Результати 12‑місячного спостереження показали, що 78% вакцинованих осіб залишалися не ураженими інфекцією, демонструючи ефективність навіть у резистентних випадках.
C.R. Sevilla et al. (2019) у проспективному непорівняльному дослідженні за участю пацієнтів обох статей виявили зменшення числа епізодів ІСШ до ≤1 у 71,7% учасників через 3 міс та у 64,1% – через 6 міс застосування сублінгвальної вакцини. Примітно, що вищу ефективність вакцинації відзначено у чоловіків.
Carriуn-Lуpez et al. (2020) підтвердили комплексну ефективність сублінгвальної вакцини, продемонструвавши значні покращення за всіма кінцевими точками, включаючи зменшення кількості епізодів інфекції, поліпшення результатів урокультури та зменшення потреби в антибіотикотерапії.
Завершила дискусійну панель член-кореспондент НАН України, завідувач кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Валентина Володимирівна Чоп’як, яка детально зупинилася на особливостях дії та перевагах бактеріальної імунотерапії при лікуванні рецидивуючих ІСШ.
Уромуне-МВ 140 містить інактивовані штами патогенних бактерій у кількості близько 300 колоній (оптимальна доза для формування адекватної імунної відповіді – 200-500 колоній). Важливою особливістю препарату є використання цілісних інактивованих бактерій, що забезпечує повне охоплення антигенного спектра і формування якісної імунної пам’яті. Ключовою перевагою такого підходу є синергізм дії різних компонентів вакцини. Препарат, що містить інактивовані штами чотирьох основних патогенів, забезпечує імунний захист проти значно ширшого спектра мікроорганізмів (до 18) завдяки перехресній реактивності. Це зумовлено наявністю спільних білкових структур (хемокінів) у різних бактеріальних видів (Hackett C., 2003).
Особливу роль відіграє сублінгвальний шлях уведення препарату. При нанесенні під язик активуються численні дендритні клітини підслизового шару ротової порожнини, що забезпечує швидке формування місцевого імунітету. Через систему лімфоїдної тканини, асоційованої зі слизовими оболонками (MALT-система), що включає BALT (бронхо-асоційована лімфоїдна тканина), NALT (назо-асоційована лімфоїдна тканина), GALT (кишково-асоційована лімфоїдна тканина) та інші компоненти, відбувається передача інформації до всіх слизових оболонок, у тому числі сечостатевої системи. Загальна маса MALT-системи складає близько 3 кг лімфоїдної тканини, що робить її потужним інструментом імунного захисту (Czerkinsky C., 1995; Cuburu N., 2007; Lycke N., 2012). Таким чином, сублінгвальне введення забезпечує системний ефект з особливо вираженою активацією імунітету дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту та статевих шляхів.
Імунотерапія з використанням бактеріальних вакцин (Уромуне-МВ 140) є сучасним та ефективним методом лікування рецидивуючих ІСШ, що дозволяє зменшити проблему антибіотикорезистентності, забезпечити тривалий захисний ефект та уникнути негативного впливу на мікробіом. Механізм дії, заснований на фізіологічній активації імунної системи через дендритні клітини, забезпечує гармонічну імунну відповідь без надмірної стимуляції та пов’язаних із нею ризиків. Високий рівень доказовості та позитивний клінічний досвід дозволяють рекомендувати імунотерапевтичний підхід для широкого впровадження в клінічну практику.
Підготувала Олена Речмедіна
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 2 (63) 2025 р.
