18 листопада, 2025

Вплив менопаузальної гормональної терапії та фізичних вправ на МЩКТ і психічне благополуччя жінок у менопаузі: результати оглядового дослідження

Остеопороз, що характеризується низькою мінеральною щільністю кісткової тканини (МЩКТ) та погіршенням її структури, уражає більше жінок, ніж чоловіків, старше 50 років у всьому світі. У жінок зниження рівня естрогенів під час менопаузи прискорює резорбцію кісткової тканини, підвищуючи ризик переломів. Встановлено зв’язок між остеопорозом та депресією, переломами на фоні крихкості та поганою якістю життя. Як менопаузальна гормональна терапія (МГТ), так і фізичні вправи покращують МЩКТ, при цьому МГТ зменшує резорбцію кісткової тканини, а фізичні вправи сприяють її формуванню. Це дослідження вивчало ефективність МГТ, фізичних вправ та їх комбінації в лікуванні менопаузального остеопорозу.

Ключові слова: остеопороз, мінеральна щільність кісткової тканини, менопауза, постменопауза, менопаузальна гормональна терапія, фізичні вправи, психічне здоров’я.

Остеопороз є захворюванням, що характеризується структурним погіршенням кісткової тканини та низькою МЩКТ, що вимірюється за допомогою двофотонної рентгенівської абсорбціометрії для отримання T-показника [1]. МЩКТ категоризується як нормальна, коли T-показник перевищує -1, як остеопенія – коли він знаходиться між -1 та -2,5, та як остеопороз – коли Т менше -2,5.

! Остеопороз уражає одну із трьох жінок та одного з п’яти чоловіків віком старше 50 років у всьому світі [2], при цьому частота остеопорозу в жінок збільшується з 6,8% у віці 50-59 років до 25,7% у віці 70-79 років та до 34,9% – в осіб старше 80 років [3].

Ремоделювання кісткової тканини відбувається протягом усього життя для підтримки міцності та цілісності кісток. Це досягається за допомогою остеобластів, клітин, що формують кістку і відкладають нову кісткову тканину, та остеокластів, клітин, що резорбують кістку й руйнують кісткову тканину. Естрогени відіграють важливу роль у складній взаємодії формування нової кістки та резорбції кісткової тканини. Вони підвищують активність остеобластів, зменшуючи апоптоз остеоцитів (залучення остеокластів для ініціації резорбції кісткової тканини) і сприяючи апоптозу остеокластів (загибель клітин остеокластів) для пригнічення функції останніх, зумовлюючи резорбцію кісткової тканини [4].

Менопауза є природним біологічним процесом, що знаменує кінець репродуктивного періоду жінки, при якому втрата функції фолікулів яєчників призводить до зниження рівнів естрогенів та прогестерону. Перименопауза зазвичай починається у віці приблизно 45 років, коли рівні естрогенів починають знижуватися, що характеризується нерегулярними менструальними циклами та симптомами менопаузи. У подальшому менопауза визначається як 12 послідовних місяців без менструального періоду, при цьому наступною фазою є постменопауза. Тому, оскільки рівні естрогенів знижуються під час менопаузального переходу, спостерігається більша резорбція кісткової тканини, ніж її формування, що призводить до зниження МЩКТ та підвищення ризику остеопоротичних переломів [5].

Роль менопаузальної гормональної терапії у купіруванні симптомів менопаузи

Менопаузальна гормональна терапія (МГТ) може зменшувати надмірну резорбцію кісткової тканини шляхом пригнічення активності остеокластів [6]. Два основні типи МГТ – комбінована та монотерапія естрогенами [7]. Перша включає як естрогенний, так і прогестагенний компоненти й рекомендована жінкам з інтактною маткою для захисту ендометрія від невідворотних ефектів естрогенів [7]; другу призначають жінкам, які перенесли гістеректомію, оскільки ендометрій у них відсутній.

Ендогенні естрогени, що продукуються людським організмом, включають естрадіол, естрон та естріол. При МГТ естроген може вводитися у формі кон’югованих кінських естрогенів (ККЕ) або синтетичних біоідентичних препаратів, що є структурно ідентичними цим ендогенним гормонам. МГТ може також включати фітоестрогени – рослинні сполуки з таких джерел, як соя або ямс, що мають молекулярну структуру, відмінну від людських естрогенів.

ККЕ, отримані із сечі вагітних кобил, містять суміш естрогенних сполук, таких як естрон сульфат та еквілін сульфат, що метаболізуються в організмі в активні естрогени [8]. ККЕ широко використовувалися у схемах МГТ для лікування симптомів менопаузи [9]. Однак їх використання скоротилося після дослідження Women’s Health Initiative (WHI), яке повідомило про підвищений ризик несприятливих наслідків, включаючи рак грудної залози, тромбоемболію, серцево-судинні захворювання та рак ендометрія [10].

Прогестагени є важливим компонентом комбінованої МГТ для протидії проліферативним ефектам естрогенів на ендометрій. Вони доступні у двох основних формах: синтетичні та натуральні. Синтетичні прогестагени, також відомі як прогестини, включають медроксипрогестерону ацетат (МПА), норетистерон, левоноргестрел, норгестрел, дроспіренон і дидрогестерон. МПА широко використовувався в комбінованій МГТ, але асоціюється з підвищеним ризиком раку грудної залози [11], що призвело до переходу на альтернативні прогестагени з потенційно кращими профілями безпеки. Натуральні прогестагени включають мікронізований прогестерон, який має рослинне походження та біоідентичний ендогенному прогестерону. Це більш фізіологічний варіант МГТ, що забезпечує потенційно більшу переносимість.

Іншою формою МГТ є базедоксифену ацетат, який поєднує кон’югований естроген із селективним модулятором естрогенних рецепторів (SERM) [12]. Препарат зазвичай призначається жінкам у постменопаузі з маткою, коли терапія прогестагенами є неприйнятною або недоцільною. Базедоксифен забезпечує захист ендометрія, усуваючи потребу в прогестагені [13].

Дослідження ефективності МГТ

Дослідження підтверджують ефективність МГТ у профілактиці остеопорозу. Так, 25-річне когортне дослідження, що включало 3222 жінки, виявило негативну кореляцію між тривалістю МГТ і втратою МЩКТ, із більшою втратою кісткової тканини у постменопаузальних жінок на МГТ протягом 3,75 року порівняно з 7,66 року [30]. Аналогічно 10-річне дослідження за участю 279 постменопаузальних жінок оцінювало ефект безперервної комбінованої МГТ (естрадіолу валерат [E2V] та МПА) у низькій (1 мг E2V + 2,5 мг МПА), середній (1 мг E2V + 5 мг МПА) і високій (2 мг E2V + 5 мг МПА) дозах щодо МЩКТ, а також наслідки впродовж року від припинення її після 9-річного прийому [31]. Довготривала низькодозова МГТ підтримувала МЩКТ шийки стегнової кістки протягом 5-6 років та поперекового відділу хребта – протягом щонайменше 9 років [31], при цьому високі дозування прискорювали втрату кісткової тканини після припинення.

Комбінована МГТ широко вивчалася щодо її впливу на МЩКТ [32-34]. Рандомізоване контрольоване дослідження WHI [32], що включало 16 608 жінок із маткою, виявило зниження частоти переломів стегна на 33% у тих пацієнток, які приймали ККЕ + МПА або ККЕ порівняно з плацебо, при цьому переваги у профілактиці переломів зберігалися протягом 13 років. Метааналіз [33], що включав дослідження з кількістю учасників від 24 до 337, показав, що комбінована МГТ (переважно ККЕ + МПА) мала більший ефект на МЩКТ поперекового відділу хребта, ніж монотерапія естрогеном, у постменопаузальних жінок. Аналогічно Ran et al. [34] підтвердили, що естрадіолу валерат і МПА збільшували або підтримували МЩКТ у 96 жінок раннього постменопаузального періоду (віком 40-55 років).

Фізичні вправи та їх вплив на МЩКТ

Механічне навантаження, що застосовується під час фізичних вправ, спричиняє остеогенну відповідь, стимулюючи ріст кісткової тканини та збільшення МЩКТ через механосенсорну роль остеоцитів. Коли остеоцити отримують сигнали механічного навантаження, подальша механотрансдукція, біохімічні та внутрішньоклітинні зміни у відповідь на механічні стимули впливають на функцію остеобластів й остеокластів для модифікації гомеостазу [14].

Рекомендації щодо фізичних вправ варіюються за типом та інтенсивністю, включаючи силові тренування (СТ), аеробні й ударні тренування, тай-чі. Інтенсивність СТ вимірюється як відсоток від одноповторного максимуму (1RM), визначеного як максимальна вага, яку можна підняти за одне повторення, тоді як аеробна інтенсивність використовує відсоток від максимальної частоти серцевих скорочень (МЧСС), яка розраховується як 220 мінус вік. Інтенсивність вправ часто категоризується на основі відсотків МЧСС або сприйманого навантаження. Американська асоціація серця (AHA) [15] визначає вправи помірної інтенсивності як 50-70% МЧСС і вправи високої інтенсивності як 70-85% МЧСС.

Типи фізичних вправ

СТ були широко досліджені, хоча результати варіювалися. Hejazi et al. [35] встановили, що СТ окремо не сприяли значному збільшенню МЩКТ поперекового відділу хребта та шийки стегнової кістки у 2896 постменопаузальних жінок. Gonzales-Galvez et al. [42] підтримують це, оскільки два із трьох досліджень, що оцінювали СТ окремо, не показали значного покращення МЩКТ у 198 постменопаузальних жінок, хоча більшість досліджень тривали лише 6 місяців. Тоді як СТ окремо, виконані протягом 6 міс, значно зберігали МЩКТ у 1164 постменопаузальних жінок [40]. Це свідчить про те, що тривалість СТ є важливим фактором.

Martyn-St James та Carroli [43] виявили, що поєднання ударного навантаження (біг або стрибки) і високоінтенсивних СТ із низькоударними вправами (сходи та ходьба) може підтримувати МЩКТ поперекового відділу хребта та шийки стегнової кістки у 1914 постменопаузальних жінок, хоча якість дослідження була низькою через складність засліплення учасників. Подальші дослідження [35, 44] також показали, що комбіновані програми вправ значно покращували МЩКТ поперекового відділу хребта, шийки стегнової кістки та всієї стегнової кістки.

Інтенсивність фізичних вправ

Дослідження вивчали вплив фізичних вправ різної інтенсивності на МЩКТ. Kistler-Fischbacher et al. [37] виявили, що високоінтенсивні вправи мають більший вплив на МЩКТ поперекового відділу хребта, ніж на МЩКТ шийки стегнової кістки у 3941 учасника, тоді як Sanchez-Trigo et al. [38] показали, що динамічні високосилові вправи з навантаженням ваги тіла (наприклад, біг, стрибки, біг та танці) значно покращували МЩКТ шийки стегнової кістки, але не МЩКТ поперекового відділу хребта у 668 учасників.

Kistler-Fischbacher et al. [37] встановили, що МЩКТ шийки стегнової кістки значно покращувалася при низько- (р<0,001) і помірноінтенсивних (р<0,001) вправах. Останні були найефективнішими у покращенні МЩКТ всієї стегнової кістки, хоча знову ж таки було недостатньо даних для метааналізу впливу високоінтенсивних вправ.

Дані щодо низькоінтенсивного тай-чі є суперечливими. Yeh et al. [46] виявили, що тай-чі значно покращує МЩКТ поперекового відділу хребта, тоді як Hejazi et al. [35] повідомили про значне збільшення МЩКТ шийки стегнової кістки та всієї стегнової кістки, але не поперекового відділу хребта. Навпаки, Sanchez-Trigo et al. [38] повідомили про відсутність значного ефекту, а Polidoulis et al. [51] – про низький ефект на МЩКТ.

Комбінація МГТ та фізичних вправ

Метааналіз Zhao et al. [47] встановив, що МГТ значно посилювала ефекти фізичних вправ на МЩКТ поперекового відділу хребта (p=0,009) і шийки стегнової кістки (p=0,039) порівняно із вправами окремо у 764 постменопаузальних жінок. Подальший аналіз підтвердив, що комбіновані високоударні активності (стрибки, скакання, танці та підскоки) із високоінтенсивними СТ більше сприяють як монотерапії естрогенами, так і комбінованій МГТ [47].

Інший метааналіз Born et al. [48], навпаки, не виявив значної різниці між ефектом МГТ і вправ порівняно із МГТ окремо на шийку стегнової кістки та поперековий відділ хребта у 774 постменопаузальних жінок. Zhao et al. [47] досліджували учасників різного віку, тоді як Born et al. [48] зосереджувалися на жінках раннього постменопаузального періоду (перші 10 років після менопаузи).

Maddalozzo et al. [49] виявили, що у 141 жінки раннього постменопаузального періоду (протягом 3 років) виконання лише присідань та станової тяги було ефективнішим, ніж МГТ окремо, для збереження МЩКТ поперекового відділу хребта. Bergstrom et al. [50] виявили, що МГТ і вправи, включаючи ходьбу та СТ, запобігали втраті МЩКТ поперекового відділу хребта у 60 перименопаузальних жінок протягом 18 міс, хоча високий рівень відсіву учасників обмежував довготривалі висновки.

Психічне здоров’я та остеопороз

Дослідження демонструють вплив менопаузального переходу на психічне здоров’я та якість життя жінок [16]. Bromberger et al. [17] встановили, що жінки перименопаузального та раннього постменопаузального періоду у два-чотири рази частіше переживають значний депресивний епізод. Через фізіологічні зміни, такі як збільшення ваги та втрата м’язової маси під час менопаузального переходу, жінки часто відчувають низьку самоефективність і незадоволеність тілом [18].

! Зростаючі докази вказують на двонаправлений зв’язок між постменопаузальним остеопорозом та розладами психічного здоров’я [19].

Систематичний огляд і метааналіз Wang et al. [20] виявили, що постменопаузальні жінки з остеопорозом значно частіше відчувають депресивні симптоми порівняно з тими, хто не має остеопорозу. Крім того, дослідження Smith et al. [21] продемонструвало, що хронічна артралгія, поширена серед пацієнтів з остеопорозом, асоціюється з поганим настроєм, нижчою якістю життя та підвищеними показниками депресії.

Остеопороз-асоційовані переломи крихкості мають глибокий вплив на якість життя, пов’язану зі здоров’ям (HRQoL), призводячи до хронічного болю, зниженої мобільності, втрати незалежності та збільшеного навантаження на систему охорони здоров’я [22]. Ці фактори посилюють соціальну ізоляцію та емоційний стрес, що ще більше поглиблює психологічні симптоми у постменопаузальних жінок.

Ремоделювання кісткової тканини підтримується завдяки балансу між остеокластичною резорбцією та остеобластичним формуванням. У період менопаузи знижені рівні естрогенів порушують цю рівновагу – посилюють резорбцію через збільшену концентрацію ліганда активатора рецептора ядерного фактора каппа-β (RANKL) та знижений рівень білка остеопротегерину, сприяючи остеопорозу. Регулярні фізичні вправи підтримують остеобластичну активність і міцність кісток, тоді як МГТ може пом’якшувати ефекти естрогенного дефіциту, що вказує на критичну важливість взаємодії механічного навантаження та гормональної регуляції для здоров’я кісток.

Безпека МГТ

Незважаючи на ефективність МГТ у збереженні МЩКТ існують ризики, пов’язані з її застосуванням. Найпоширенішим естрогеном, який використовувався у цих втручаннях, був ККЕ, що приймався перорально [32, 33, 47, 48], хоча з огляду на ризики, повідомлені за результатами WHI, відбувся значний перехід до трансдермального естрогену. Останній, що всмоктується через шкіру за допомогою пластирів, гелів або спреїв, асоціюється з нижчим ризиком венозної тромбоемболії та інсульту [54, 55].

Найпоширеніший прогестерон, що використовувався в цих дослідженнях, МПА [31-34, 47, 48], також асоціювався з несприятливими наслідками. Великий метааналіз Garthlehner et al. [63] представив ризики, подібні до визначених WHI, включаючи підвищений ризик раку грудної залози, венозної тромбоемболії та інсульту при використанні комбінованої МГТ (ККЕ + МПА).

Клінічні рекомендації

Міжнародне товариство менопаузи [56] та Британське товариство менопаузи [57] виступають за використання МГТ як терапії вибору для профілактики остеопорозу. Американська асоціація клінічних ендокринологів [58] заявляє, що, відповідно до рекомендацій Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів (FDA), естрогени слід використовувати для профілактики постменопаузального остеопорозу в жінок зі значним ризиком остеопорозу та коли неестрогенні варіанти є неприйнятними.

Більшість настанов віддають пріоритет бісфосфонатам або деносумабу як терапії першої лінії, рекомендуючи МГТ лише в разі їх неприйнятності, у пацієнток віком <60 років або у тих, хто перебуває в постменопаузі менше 10 років і не має в анамнезі інфаркту міокарда, інсульту або раку грудної залози [2, 59].

Висновки

Результати цього дослідження підкреслюють, що поєднання МГТ та структурованих фізичних вправ є найефективнішим для підвищення МЩКТ у менопаузальних жінок. У жінок із маткою комбінована естроген-прогестагенна МГТ показала найбільшу користь у збереженні здоров’я кісток. Однак через дебати щодо довготривалої безпеки МГТ для збереження МЩКТ фізичні вправи залишаються критичною й універсально застосовною стратегією у профілактиці та лікуванні постменопаузального остеопорозу.

Таким чином, комбіновані СТ, що виконуються два-три рази на тиждень з інтенсивністю 70-85% 1RM, разом з ударними активностями, такими як біг, стрибки або підскоки, щонайменше три рази на тиждень показали оптимальність для покращення МЩКТ у постменопаузальних жінок. Ці втручання слід підтримувати мінімум 6 міс із поступовим прогресуванням в інтенсивності та складності для збереження їх ефективності.

Лікування остеопорозу під час менопаузи вимагає персоналізованого та комплексного підходу. Хоча МГТ і фізичні вправи незалежно одне від одного підтримують здоров’я кісток, їх комбіноване використання може мати синергетичні переваги. При прийнятті клінічних рішень слід зважувати індивідуальні профілі ризику та наявні докази ефективності й безпечності зазначених втручань.

Реферативний огляд підготувала Олена Речмедіна

За матеріалами: Platt O., Bateman J., Bakour S. (2025) Impact of menopause hormone therapy, exercise, and their combination on bone mineral density and mental wellbeing in menopausal women: a scoping review. Front. Reprod. Health 7:1542746.
doi: 10.3389/frph.2025.1542746.

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 4 (65) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 4 (65) 2025 р.