22 січня, 2026

Прегестаційний діабет і вагітність. Спільні клінічні рекомендації Ендокринологічного товариства США і Європейського товариства ендокринології

Автори:

Прегестаційний діабет визначається як будь-який тип діабету, діагностований до поточної вагітності. Поширеність прегестаційного діабету за останні 20 років подвоїлася, і зараз це захворювання ускладнює приблизно 1% вагітностей в усьому світі, у межах від 0,5% у Європі до 2% у Сполучених Штатах і до 2,4% в Африці та на Близькому Сході [1]. Ці рекомендації були розроблені спільно Ендокринологічним товариством США і Європейським товариством ендокринології. Основною метою робочої групи з розробки настанови було надання рекомендацій щодо лікування вагітних жінок із супутнім цукровим діабетом (ЦД). Ця потреба виникає з огляду на зростання поширеності прегестаційного діабету серед вагітних та центральної ролі, яку відіграють ендокринологи в їх лікуванні.

Супутній діабет значно підвищує ризик несприятливих наслідків вагітності (табл. 1 і 2).

Таблиця 1. Частота ускладнень вагітності за наявності прегестаційного діабету в Сполучених Штатах, 20042011 рр.

Ускладнення

За відсутності ЦД
n=773 751

ЦД 1 типу

n=1125

ЦД 2 типу

n=10 136

Втрата вагітності,%

ВР (95% ДІ)

19,7%

17,9%

0,91 (0,801,67)

25,2%^a

1,28 (1,241,32)

Вроджені вади розвитку,%

ВР (95% ДІ)

13,4%

18,5%^a

1,38 (1,151,67)

19,0%^a

1,42 (1,331,51)

Вроджені вади серця,%

ВР (95% ДІ)

3,2%

8,9%^a

2,80 (2,103,73)

6,9%^a

2,16 (1,922,41)

Внутрішньоутробна загибель плода,%

ВР (95% ДІ)

0,3%

0,4%

1,47 (0,553,92)

0,8%^a

2,5 (1,943,26)

Гіпертензивні розлади у вагітних,%

ВР (95% ДІ)

28,2%

47,4%^a

1,68 (1,561,81)

55,4%

1,97 (1,922,01)

Макросомія,%

ВР (95% ДІ)

4,6%

11,0%^a

2,38 (1,853,07)

6,6%^a

1,43 (1,271,61)

Кесарів розтин,%

ВР (95% ДІ)

27,4%

52,5%^a

1,92 (1,791,82)

48,5%

1,37 (1,351,38)

Примітки. ВР – відносний ризик, ДІ – довірчий інтервал; ^a – статистично достовірна відмінність показнику порівняно з відсутністю діабету (Модифіковано з Jovanovič L. et al., 2015. doi: 10.1002/dmrr.2656 [2]).

Таблиця 2. Частота ускладнень вагітності за наявності прегестаційного діабету в Сполученому Королівстві, 20142018 рр.
Ускладнення	ЦД 1 типу n=8690	ЦД 2 типу n=8685	Значення р
Вроджені вади розвитку,%	4,5%	4,0%	0,17
Мертвонародження,%	1%	1,3%	0,072
Великий для гестаційного віку плід,%	52,5%	26,2%	<0,0001^a
Малий для гестаційного віку плід,%	5,4%	14,1%	<0,0001^a
Примітка. ^a – статистично достовірна відмінність показників між ЦД 1 і 2 типу (модифіковано з Murphy H.R. et al., 2021. doi: 10.1016/S22138587(20)30406X [3]).

Для покращення результатів вагітності при діабеті необхідна спеціалізована допомога на всіх стадіях репродуктивного циклу (рис. 1).

Рис. Клінічні питання, які розглядають на різних етапах репродуктивного життя в жінок із прегестаційним діабетом

Для оптимізації глікемії, лікування ожиріння, опанування нових терапевтичних засобів і технологій (яким притаманна зростаюча складність), скринінгу та лікування ускладнень діабету, а також забезпечення вчасного початку прийому фолієвої кислоти широко рекомендується преконцепційна допомога (планування вагітності, догляд до зачаття [ДДЗ]) [4].

Незважаючи на вагомі докази того, що ДДЗ, зосереджений на досягненні глікемічних цілей, знижує ризик викидня, вроджених вад розвитку та інших несприятливих наслідків, великі прогалини в освіті, доступі до медичної допомоги та недостатній догляд призводять до втрачених можливостей [5]. Нормалізація глікемії протягом пренатального періоду поліпшує результати, але навіть за умови надання експертної допомоги як глікемія, так і результати вагітності залишаються неоптимальними [6]. Протягом усього репродуктивного циклу жінок із супутнім ЦД важливою є підтримка засад здорового способу життя, як-от харчування, фізичні вправи, сон і психічне здоров’я [7, 8]. Особливо важливе харчування під час вагітності, оскільки раціон матері впливає на здоров’я потомства протягом поколінь через епігенетичні зміни [9].

З огляду на стрімкий розвиток нових технологій лікування діабету, які обіцяють покращення глікемії до майже нормального рівня під час вагітності, існує нагальна потреба оптимізувати використання цих сучасних можливостей у такій особливо вразливій групі населення. Пологи є надто критичним моментом як для матерів, так і для новонароджених. Розуміння того, як зменшити ризики для матері й новонароджених у цей вразливий період, є надзвичайно важливим. У післяпологовий період жінки з попередньо наявним діабетом потребують найбільшої підтримки. Їх відновлення нерідко утруднене через хірургічні ускладнення, післяпологову гіпертензію та підвищену варіабельність глікемії на додаток до фізичних та емоційних потреб грудного вигодовування і догляду за новонародженими. У цей час для підтримання здоров’я матері, зменшення ймовірності розвитку в неї гіпоглікемії, підтримання грудного вигодовування та оптимізації періоду перед можливим новим зачаттям важливим є контроль глікемії.

Перелік рекомендацій

Запитання 1. Чи треба на кожному прийомі лікаря задавати скринінгове запитання про намір завагітніти жінкам із ЦД, які можуть завагітніти?

Рекомендація 1

Жінкам із ЦД, які можуть завагітніти, ми пропонуємо ставити скринінгове запитання про намір завагітніти під час кожного візиту до медичного закладу акушерсько-гінекологічної, спеціалізованої ендокринологічної та первинної допомоги. Скринінг на намір завагітніти також потрібно проводити під час ургентної допомоги / візитів до відділень невідкладної допомоги, коли це клінічно доцільно (2|⊕OOO).

Технічні зауваження:

Немає даних про конкретні терміни або частоту скринінгу.
Критичним компонентом ДДЗ є оптимізація глікемії для зменшення несприятливих наслідків вагітності, як-от вроджені вади розвитку. Група експертів із розробки цих рекомендацій пропонує, що для ефективності скринінгу на предмет вагітності необхідні 3 дії:

- надання базової консультації щодо переваг планування вагітності;

- оцінка потреб у контрацепції та/або направлення на планування сім’ї;

- направлення на консультування перед зачаттям для досягнення цілей терапії.

Ця рекомендація стосується жінок з усіма типами прегестаційного ЦД (1 і 2 типів).

Запитання 2. Чи треба використовувати контрацепцію, чи її взагалі не використовувати жінкам із ЦД, які можуть завагітніти?

Рекомендація 2

Жінкам із ЦД, які можуть завагітніти, але не планують, ми пропонуємо використовувати контрацепцію (2|⊕⊕OO).

Технічне зауваження:

Консультації клініциста щодо контрацепції мають бути ненав’язливими та орієнтованими на пацієнтку. Спільне прийняття рішень має ставити на перше місце автономність пацієнтки та базуватися на досвіді клініциста.

Запитання 3. Чи треба припиняти прийом арГПП‑1 до вагітності чи до кінця першого триместру вагітності пацієнткам із прегестаційним діабетом 2 типу?

Рекомендація 3

Пацієнткам із діабетом 2 типу ми пропонуємо припиняти прийом арГПП-1 до зачаття, а не до кінця першого триместру вагітності (2|⊕OOO).

Технічні зауваження:

Раптове припинення прийому арГПП‑1 може спричинити гіперглікемію та збільшення ваги, що збільшує ризик вроджених вад розвитку та спонтанного викидня. Для мінімізації ризику гіперглікемії після припинення прийому арГПП‑1 необхідні своєчасний перехід на альтернативні цукрознижувальні засоби і титрування їх доз.
Час припинення прийому арГПП‑1 до вагітності визначається індивідуально на підставі очікуваної ймовірності зачаття після припинення контрацепції, типу використовуваного арГПП‑1 та ризиків тривалого перебування без лікування арГПП‑1 до вагітності.
Після припинення прийому арГПП‑1 необхідне активне лікування гіперглікемії.

Запитання 4. Чи треба використовувати інсулін або інсулін із додаванням метформіну у вагітних жінок із прегестаційним діабетом 2 типу?

Рекомендація 4

Вагітним жінкам із ЦД 2 типу, які вже отримують інсулін, ми пропонуємо не додавати метформін до звичайного режиму прийому інсуліну (2|⊕OOO).

Запитання 5. Чи треба пацієнткам із прегестаційним діабетом під час вагітності призначати дієту з обмеженням вуглеводів (<175 г на добу) порівняно зі звичайним їх споживанням (>175 г на добу)?

Рекомендація 5

Пацієнткам із прегестаційним ЦД під час вагітності ми пропонуємо або дієту з обмеженням вуглеводів (<175 г на добу), або звичайну дієту (>175 г на добу) (2|⊕OOO).

Технічне зауваження:

Немає чітких доказів щодо оптимальної кількості споживання вуглеводів під час вагітності. Проте на основі непрямих доказів вважають, що крайнощі у нижчій або вищій бік є шкідливими.

Запитання 6. Чи треба використовувати безперервний моніторинг рівня глюкози або, натомість, проводити самостійний моніторинг рівня глюкози у крові як стандарт лікування вагітним жінкам із ЦД 2 типу?

Рекомендація 6

Вагітним жінкам із ЦД 2 типу ми пропонуємо або безперервний моніторинг рівня глюкози, або самоконтроль рівня глюкози у крові (2|⊕OOO).

Технічні зауваження:

Як безперервний моніторинг рівня глюкози, так і самоконтроль рівня глюкози у крові вважають розумними альтернативами для моніторингу глікемії під час вагітності. У пацієнток із діабетом 2 типу існують обмежені прямі докази переваги використання безперервного моніторингу рівня глюкози. Безперервний моніторинг рівня глюкози може мати перевагу над самоконтролем рівня глюкози у крові в певних підгрупах жінок із прегестаційним діабетом 2 типу.
Ідеальні діапазони глікемії, показники безперервного моніторингу рівня глюкози та відсоток часу в цільовому діапазоні для жінок із діабетом 2 типу можуть відрізнятися від тих, що поліпшують клінічні результати при ЦД 1 типу.

Запитання 7. Чи треба під час вагітності використовувати єдиний цільовий показник безперервного моніторингу рівня глюкози <140 мг/дл (7,8 ммоль/л) порівняно зі стандартними цільовими показниками рівня глюкози натщесерце <95 мг/дл (5,3 ммоль/л), через 1 год після прийому їжі <140 мг/дл (7,8 ммоль/л) та через 2 год після прийому їжі <120 мг/дл (6,7 ммоль/л) у пацієнток із прегестаційним ЦД, які здійснюють безперервний моніторинг рівня глюкози?

Рекомендація 7

У пацієнток із прегестаційним ЦД, які проводять безперервний моніторинг рівня глюкози, ми пропонуємо не використовувати одноразовий 24-годинний цільовий показник безперервного моніторингу рівня глюкози <140 мг/дл (7,8 ммоль/л) замість стандартних цільових показників рівня глюкози для вагітних: натщесерце <95 мг/дл (5,3 ммоль/л), через 1 год після прийому їжі <140 мг/дл (7,8 ммоль/л) та через 2 год після прийому їжі <120 мг/дл (6,7 ммоль/л) (2|⊕OOO).

Технічні зауваження:

Коли жінки з прегестаційним діабетом проводять безперервний моніторинг рівня глюкози, медичні працівники й пацієнти як основу для корекції дози інсуліну мають використовувати цільові показники рівня глюкози натщесерце та після прийому їжі (незалежно від того, чи вони проводять безперервний моніторинг рівня глюкози, чи самоконтроль рівня глюкози в крові), а не єдиний цільовий показник рівня глюкози 63-140 мг/дл.
Використовуючи безперервний моніторинг рівня глюкози разом із гібридними системами інсулінових помп із замкненим контуром, медичні працівники мають пам’ятати, що не всі алгоритми гібридних систем інсулінових помп можуть орієнтуватися на ці цільові показники.
Ця рекомендація стосується ЦД як 1, так і 2 типу.
Існують обмежені дані щодо відповідної нижньої межі цільового рівня глюкози натщесерце або після прийому їжі під час вагітності.

Запитання 8. Чи треба використовувати гібридну інсулінову помпу із замкнутим контуром (помпа автоматично регулюється на основі безперервного моніторингу рівня глюкози) чи інсулінову помпу з окремим безперервним моніторингом рівня глюкози (без алгоритму) або багаторазовими щоденними ін’єкціями інсуліну з безперервним моніторингом рівня глюкози у вагітних із ЦД 1 типу?

Рекомендація 8

У вагітних із ЦД 1 типу ми пропонуємо використовувати гібридну інсулінову помпу із замкнутим контуром (помпа автоматично регулюється на основі безперервного моніторингу рівня глюкози), а не інсулінову помпу з окремим безперервним моніторингом рівня глюкози (без алгоритму) або багаторазові щоденні ін’єкції інсуліну з безперервним моніторингом глюкози (2|⊕OOO).

Технічне зауваження:

Не всі алгоритми гібридних інсулінових помп із замкнутим конутром підходять для використання під час вагітності. Окремі алгоритми, що їх використовують у технології гібридних інсулінових помп із замкнутим контуром, різняться за своїм впливом на глюкометрію та, імовірно, на клінічні результати. Рішення про використання технології гібридної інсулінової помпи і вибір конкретної системи пацієнтка приймає у співпраці з клініцистом, який має досвід не лише в лікуванні діабету під час вагітності, а й у застосуванні технологій лікування діабету.

Запитання 9. Чи треба у вагітних із прегегестаційним ЦД використовувати ранні пологи на основі оцінки ризику, а не дотримуватися вичікувальної тактики?

Рекомендація 9

У вагітних із прегестаційним ЦД ми пропонуємо обрати ранні пологи на основі оцінки ризику, а не вичікувальну тактику (2|⊕OOO).

Технічні зауваження:

Немає валідованих інструментів оцінки акушерського ризику у вагітних із прегестаційним ЦД.
Критеріями оцінки ризику, які можуть бути корисними для визначення ідеального часу пологів, є анамнез пов’язаних із діабетом ускладнень, показники глікемії, ультразвукова оцінка росту плода та об’єму навколоплідних вод, а також наявність інших супутніх захворювань, пов’язаних із несприятливими перинатальними наслідками.
Після 38 тиж вагітності ризики можуть перевершити будь-які переваги вичікувальної тактики, навіть у жінок з ідеальним глікемічним контролем.

Запитання 10. Чи треба надавати післяпологову ендокринну допомогу (комплексне лікування діабету) на додаток до звичайної акушерської в жінок після пологів (а також тих, хто втратив вагітність або перервав її), на додаток до звичайної акушерської допомоги?

Рекомендація 10

Жінкам із прегестаційним ЦД після пологів (а також тих, хто втратив вагітність або перервав її) рекомендована післяпологова ендокринна допомога (лікування діабету) на додаток до звичайної акушерської допомоги (2|⊕OOO).

Технічні зауваження:

У жінок із супутнім ЦД негайний післяпологовий догляд на додаток до звичайної акушерської допомоги має передбачати глікемічний контроль для підтримання відновлення, стимулювання лактації та полегшення переходу до періоду між вагітностями та довгострокового лікування діабету.
В ідеалі післяпологова допомога жінкам із діабетом має надаватися багатопрофільною командою, до складу якої входять лікарі, що спеціалізуються на лікуванні діабету та/або в ендокринології, а також медсестри, дієтологи та сертифіковані фахівці з догляду за хворими на ЦД. Ця команда також має забезпечити постійне, довгострокове спостереження.
У багатьох випадках післяпологовий догляд також слугує ДДЗ (преконцепційною підготовкою). Приблизно половина всіх пологів відбувається в жінок, які вже мають принаймні одну дитину, що підкреслює можливість зробити вагомий внесок у ДДЗ за допомогою інструментів післяпологового догляду. Є вагомі докази того, що ДДЗ поліпшує результати вагітності в жінок із супутнім діабетом.

Методи розробки заснованих на доказах клінічних рекомендацій

Група експертів визначила багато важливих клінічних питань щодо лікування жінок із прегестаційним діабетом під час вагітності. Однак через обмежені ресурси ми виділили 10 із цих питань і зосередилися на 5 ключових клінічних результатах, які вважають критично важливими для прийняття рішень для кожного з них. Робоча група з розробки настанови послуговувалася методологією системи класифікації, оцінювання, розроблення та експертизи рекомендацій (GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (табл. 3 і 4), яка передбачає алгоритм «Від доказів до рішення (Evidence to decision)», щоб забезпечити врахування всіх важливих критеріїв під час розробки рекомендацій [12, 13].

Таблиця 3. Класифікація достовірності доказів за шкалою GRADE
Достовірність доказів	Інтерпретація
Висока ÅÅÅÅ	Є висока впевненість, що справжнє значення досліджуваного параметру перевищує порогове значення або перебуває в межах певного діапазону
Помірна ÅÅÅO	Існує помірна впевненість, що справжнє значення досліджуваного параметру перевищує порогове значення або перебуває в межах певного діапазону. Справжнє значення досліджуваного параметру може дещо відхилятися від цільового достовірного діапазону (тобто може потрапляти в інший діапазон)
Низька ÅÅOO	Існує низький рівень впевненості, що справжнє значення досліджуваного параметру перевищує порогове значення або перебуває в межах певного діапазону. Справжнє значення оцінюваного параметру може відхилятися від цільового достовірного діапазону (тобто може потрапляти в інший діапазон)
Дуже низька ÅOOO	Існує дуже низька впевненість, що справжнє значення оцінюваного параметру перевищує порогове значення або перебуває в межах певного діапазону. Справжнє значення оцінюваного параметру може суттєво відхилятися від цільового достовірного діапазону достовірності (тобто може потрапляти в інший діапазон)
Адаптовано з дозволу Neumann and Schünemann, eds. The GRADE Book (Version 1.0). The GRADE Working Group; 2024 [10].

Таблиця 4. Класифікація та інтерпретація сили рекомендацій за шкалою GRADE
Сила рекомендації	Критерії	Тлумачення окремими особами	Тлумачення медичними працівниками	Тлумачення розробниками політики в галузі охорони здоров’я
1: Наполеглива рекомендація за чи проти	Бажані наслідки ЯВНО ПЕРЕВАЖУЮТЬ небажані наслідки в більшості випадків (або навпаки)	Більшість осіб у цій ситуації хотіли б дотримуватися рекомендованого плану дій, і лише невелика частина – ні	Більшість осіб мають дотримуватися рекомендованого плану дій. Формальні допоміжні засоби для прийняття рішень навряд чи знадобляться, щоб допомогти окремим особам приймати рішення, які відповідають їхнім цінностям та уподобанням	Рекомендацію можна впроваджувати як політику в більшості ситуацій. Дотримання цієї рекомендації відповідно до настанов може бути використано як критерій якості або показник ефективності
2: Умовна рекомендація за чи проти^a	Бажані наслідки, ІМОВІРНО, ПЕРЕВАЖУЮТЬ небажані наслідки в більшості випадків (або навпаки)	Більшість осіб у цій ситуації хотіли б дотримуватися запропонованого плану дій, але багато хто – ні. Щоб допомагати людям приймати рішення, які відповідають їхнім індивідуальним ризикам, цінностям та уподобанням, можуть бути корисними допоміжні засоби	Клініцисти мають усвідомлювати, що для кожної особи будуть доцільними різні варіанти і що клініцисти мають допомогти кожній людині прийняти рішення щодо лікування, яке відповідає її цінностям та уподобанням	Впровадження потребуватиме суттєвого обговорення та залучення різних зацікавлених сторін. Для визначення, чи є прийняття рішень доцільним, потрібно оцінити показники ефективності
Передруковано з Schünemann H.J., et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):31983225. Blood Adv. 2023;7(9):1671. doi: 10.1182/bloodadvances.2022008147 [11]. Примітка. ^a – у випадках, коли за допомогою алгоритму «від доказів до рішення (Evidence to decision)» не вдавалося обрати певний варіант, обидва варіанти були б доречними, і вибір між ними має здійснюватися на основі спільного підходу до прийняття рішень.

Отже, прегестаційний ЦД потребує специфічного ведення вагітності для зменшення негативних наслідків. За останні кілька років значно розвинулися технології для вирішення специфічних проблем лікування діабету під час вагітності. Свою користь продемонстрували безперервний моніторинг рівня глюкози та інсулінові помпи, з удосконаленим відстеженням глікемії та подачею інсуліну. Оптимізація глікемії, правильні дієтичні поради, безпечні режими прийому ліків і пильна увага до супутніх захворювань можуть допомогти пом'якшити ризики та забезпечити якісне лікування діабету до, під час та після вагітності.

За матеріалами J.A. Wyckoff, А. Lapolla, Asias-Dinh B.D. et al. Preexisting Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society and European Society of Endocrinology Joint Clinical Practice Guideline.
Eur J Endocrinol. 2025 Jun 30;193(1): G1-G48. doi: 10.1093/ejendo/lvaf116.

Підготувала к. мед. н. Світлана Опімах

Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 4 (72) 2025 р.