24 вересня, 2022
Вітаміни групи В у лікуванні хронічного болю: чи варто їх застосовувати?
Хронічні больові синдроми посідають провідне місце в практиці фахівців різних спеціальностей – лікарів сімейної медицини, терапевтів, неврологів. За останні 10 років частка хворих із цією патологією зросла майже в 1,5 раза. Зокрема, від болю в спині страждає 40-80% дорослої популяції. Переважна більшість (70% випадків) – це особи працездатного віку. У віковій категорії 20-64 роки больові синдроми мають 24% жінок і 32% чоловіків [1].
Серед хронічних больових синдромів чільне місце займають периферичні нейропатії, в основі яких лежить ушкодження мієлінової оболонки нервових волокон. До основних патогенетичних механізмів ураження нервових волокон і мієлінової оболонки належать:
- механічна компресія (грижа міжхребцевого диска, защемлення, травма);
- запалення (неспецифічне асептичне);
- метаболічні порушення (дисгормональні, гіперглікемія);
- порушення мікроциркуляції.
Stein і співавт., провівши нещодавно систематичний огляд і метааналіз клінічних досліджень застосування вітамінів групи В при периферичних нейропатіях, підтвердили, що ці больові синдроми супроводжуються дефіцитом вітамінів зазначеної групи, зокрема В12 [2].
Традиційно вітаміни групи В вважаються «неврологічними» (тут і далі в цьому огляді під ними розуміємо вітаміни В1, В6, В12). Їх нестача або дефіцит істотно віддзеркалюється у функціонуванні центральної та периферичної нервових систем. Симптоми дефіциту деяких із них наведено в таблиці 1 [3].
Біологічна роль вітамінів групи В полягає в регуляції біохімічних процесів в організмі людини, зокрема енергетичного/пластичного обміну. На клітинному рівні вітаміни впливають на протеом, тобто на сукупність білків-кофакторів важливих хімічних реакцій, які забезпечують фізіологічний перебіг процесів життєдіяльності в клітині. Протеомний аналіз, виконаний ученими, продемонстрував приголомшливі результати; він підтвердив, що існує 78 білків, залежних від вітаміну В6, 24 – від В12, 22 – від В1) [4]. Нормальне функціонування цих білків в умовах дефіциту зазначених вітамінів неможливе. Крім того, деякі вітаміни групи В характеризуються ще й антиноцицептивними ефектами, які доведені в експериментальних і клінічних умовах. Окремі вітаміни групи В впливають на синтез медіаторів антиноцицептивної системи, гормонів, біологічно активних речовин.
Вітамін В6 впливає на синтез медіаторів антиноцицептивної системи – норадреналіну, серотоніну й γ-аміномасляної кислоти, дофаміну. Також вітамін В1 (тіамін) забезпечує вуглеводний обмін у нейронах, шваннівських клітинах, олігодендроцитах; впливає на синтез мієлінової оболонки. У разі дефіциту вітаміну В1 спостерігається енергодефіцит у нервових клітинах. У величезній кількості наукових робіт доведено клінічну ефективність вітаміну В1 у лікуванні діабетичної нейропатії, алкогольної нейропатії.
Вітамін В6 (піридоксин) називають «королем біохімічних реакцій» через його незамінну роль як кофактора біохімічних реакцій у клітинному метаболізмі. Це кофактор реакцій синтезу сфінголіпідів мієліну, мієлінових білків; низки нейромедіаторів, як-от ГАМК і серотонін, які передають сигнали в нервовій системі. Вітамін В6 здатен контролювати вивільнення глутамату шляхом пригнічення пресинаптичного потенціал-залежного входження іонів Ca2+ й активності протеїнкінази С. Окрім того, вітамін В6 може, підвищуючи синтез ГАМК, збалансувати активність збудливих глутаматергічних нейронів [5]. У спостереженнях підтверджено, що в разі запальних процесів у нервовій тканині рівень вітаміну В6 достовірно знижується [8]. Також продемонстровано його ефективність у лікуванні діабетичної нейропатії, тунельної нейропатії. Варто зауважити, що в дослідженнях використовувалися й досить високі дози піридоксину (≥200 мг/добу) для монотерапії [9, 10].
Вітамін В12 (кобаламін) задіяний у синтезі ДНК і РНК у нервових клітинах, утворенні факторів росту нервових волокон, що стимулюють регенерацію аксонів і мієліну; впливає на продукцію лецитину – основного компонента ліпідних комплексів мієліну; запобігає накопиченню метилмалонової кислоти, яка зумовлює демієлінізацію нервових волокон; нейтралізує гомоцистеїн (разом із вітаміном В6). Вітамін В12 – потужний антиоксидант, що перешкоджає утворенню вільних радикалів і запобігає руйнуванню нервових клітин. Він запускає регенерацію нервового волокна на рівні ядра клітини та швидке відновлення нервово-м’язової передачі збудження [11]. Дослідження свідчать про клінічну ефективність вітаміну В12 при діабетичній нейропатії та вертеброгенній люмбалгії [12, 13]. У комбінації вітаміни групи В створюють сприятливі умови для нейрорегенерації: В1 відповідає за енергозабезпечення процесів, В6 – за утворення складових мієлінової оболонки, В12 – за регуляцію синтезу нуклеотидів [5].
Сьогодні не викликає сумнівів ефективність комплексного використання вітамінів групи В для потенціювання аналгетичного ефекту при комбінації з нестероїдними протизапальними засобами, антиконвульсантами, гормональними препаратами. При поєднаному використанні габапентину з вітамінами групи В спостерігалися достовірне зниження больових відчуттів і покращення якості життя в пацієнтів із діабетичною нейропатією. Крім того, така комплексна терапія дає можливість зменшувати дози протисудомних засобів зі збереженням клінічної ефективності та низькою токсичністю. Прийом дексаметазону й вітамінів групи В продемонстрував суттєві переваги в зменшенні болю, усуненні м’язового спазму та покращенні функціональної активності за гострого неускладненого больового синдрому в нижній частині спини. На тлі застосування парацетамолу з вітамінами групи В значно швидше й вираженіше зменшувався біль після оперативних втручань у педіатричних пацієнтів порівняно з показниками на тлі монотерапії парацетамолом. Додавання вітамінів групи В до лікування диклофенаком супроводжувалося суттєвими перевагами в зниженні болю й відновленні рухів у разі больового синдрому в нижній частині спини, зменшенням дози диклофенаку та потреби в ньому.
Нині активно вивчається питання доцільності призначення вітамінів групи В із профілактичною метою, а саме для запобігання рецидивам загострень больових синдромів. У рандомізованому сліпому подвійному плацебо-контрольованому дослідженні G. Schwieger із вивчення ефективності комплексу вітамінів групи В із диклофенаком (Нейробіон) у профілактиці рецидивів гострих корінцевих синдромів узяли участь 59 пацієнтів. Хворі 1-ї групи застосовували диклофенак і Нейробіон до 3 тиж, після того – Нейробіон курсом 6 міс, 2-ї групи – диклофенак до 3 тиж із переходом на плацебо курсом 6 міс) [14].
У 1-й групі спостерігалося суттєве зменшення інтенсивності больового синдрому: кількість пацієнтів, які не висловлювали скарг на больові відчуття, становила 43%, тоді як у 2-й групі – лише 16%. Також тривале використання Нейробіону в монотерапії сприяло профілактиці рецидивів – 32% vs 60% у групі прийому плацебо. Серед осіб, котрі мали рецидиви, больові відчуття як сильні описували 29% учасників 1-ї групи та 56% – 2-ї.
Тривалий час поєднання трьох вітамінів (В1, В6, В12) в одній лікарській формі було складним фармацевтичним завданням для вчених через нестабільність вітамінів у розчині, їхню швидку деградацію. Крім того, вітамін В1 потребує іншого рН розчину й інактивує В12. Іони кобальту в складі вітаміну В12 нівелюють активність вітамінів В1 та В6. Усі три вітаміни високочутливі до дії кисню, сонячного світла та температури. Завдяки багаторічній праці науковців і потужній технологічній базі вдалося стабілізувати молекули вітамінів і поєднати їх в одному флаконі. Наразі на фармацевтичному ринку представлений широкий асортимент засобів, що містять комбінації вітамінів групи В. Деякі з них описані в таблиці 2 [16].
Хочу наголосити, що наявність консервантів/анестетиків підвищує ймовірність пов’язаних із ними алергічних реакцій, порушень ритму серця та токсичного впливу на печінку. Нейробіон (заявник в Україні – фармацевтична компанія Dr. Rеddy’s) не містить у складі бензилового спирту та лідокаїну, що покращує його профіль безпеки, характеризується високою біодоступністю в місці ін’єкції. Вміст вітамінів у засобі відповідає оптимальній кількості [15].
Часто в практичній діяльності лікарів постає питання, чи можуть препарати вітамінів групи В для перорального застосування використовуватись як альтернатива парентеральним засобам. На жаль, не завжди. Вони мають низьку біологічну доступність (≈10%), повільно транспортуються крізь мембрану ентероцитів, руйнуються ферментами шлунково-кишкового тракту – ШКТ (зокрема, вітамін В1 – тіаміназами). Отже, клінічна ефективність пероральних засобів значно нижча порівняно з такою ін’єкційних форм.
Існує спосіб підвищити ефективність амбулаторного лікування пероральними комбінаціями вітамінів групи В – обирати засоби, до складу яких входять жиророзчинні форми тіаміну: бенфотіамін, октотіамін, тіаміну дисульфід. Вони кращe за водорозчинний тіамін всмоктуються в ШКТ шляхом пасивної дифузії; не руйнуються тіаміназами кишечнику; легко перетворюються на тіамін у таргетних клітинах.
Також слід ураховувати, якою є концентрація вітамінів у препараті (нагадаю, що вираженіший антиноцицептивний ефект мають високі дози вітамінів групи В, зокрема В6 – не менш як 200 мг), чи може засіб використовуватися в ступеневій терапії.
Зазначимо, що антиноцицептивні властивості В-вітамінів були доведені в доклінічних дослідженнях із використанням препарату Нейробіон. G. D. Bartoszyk й A. Wild продемонстрували у тваринних моделях, що суміш вітамінів B1, B6 і B12, відповідна складу препарату Neurobion, мала власну антиноцицептивну дію або потенціювала ефект нестероїдного протизапального препарату (диклофенаку) на гіпералгезію, спричинену карагеніном. Лише найвищі концентрації вітамінів (667 мг/кг B1 і B6, 6,7 мг/кг B12 перорально) проявляли антиноцицептивну дію. Нижчі дози, які не проявляли власної антиноцицептивної активності (100-250 мг/кг B1 і B6, 1-2,5 мг/кг B12 перорально), втім, дозозалежно посилювали антиноцицептивний ефект диклофенаку. Цей результат підтвердив клінічні дані зменшення потреби в диклофенаку при одночасному застосуванні вітамінів групи В [17].
В іншому дослідженні (I. Jurna та співавт.) фіксована комбінація вітамінів B1, B6 і B12 (у складі препарату Neurobion) дозозалежно знижувала викликану в щурів ноцицептивну активність. Ефективна доза (ED50) для Нейробіону становила 4,6 мл/кг (через 100 хв після ін’єкції). Мінімальна ефективна доза препарату Нейробіон становила 0,5 мл/кг. Автори дійшли висновку, що антиноцицептивний ефект, спричинений одноразовою ін’єкцією Нейробіону, значною мірою зумовлений вітаміном В6. Вітамін B12 може сприяти цьому ефекту, тоді як сам вітамін B1 лише незначно впливає на ноцицепцію. Крім того, виявилося, що антиноцицептивний ефект Нейробіону проявляється після одноразової ін’єкції та після повторного введення протягом кількох днів за допомогою різних механізмів, тому дія аналгетиків не посилюється після одноразової ін’єкції Нейробіону, але може посилюватися після повторного введення цього комбінованого препарату [18].
Деякі з пероральних форм вітамінів групи В, що представлені в Україні, наведені в таблиці 3 [16].
Практичним лікарям варто пам’ятати про необхідність ступеневої терапії вітамінами групи В при гострих больових синдромах і загостренні хронічних. Суть ступеневої терапії полягає в такому: як стартовий призначають парентеральний препарат із подальшим переходом на підтримувальну терапію (таблетований прийом курсом 1-3 міс для профілактики рецидивів загострень болю).
У дослідженні I. Tong (1980) Нейробіон продемонстрував здатність позитивно впливати на швидкість нервової провідності при діабетичній полінейропатії, що може свідчити про нейрорепарацію. Режим А (1-й тиждень: Нейробіон внутрішньом’язово щодня; 2-4-й тиждень: Нейробіон внутрішньом’язово 1-2 р/тиж + таблетована форма в інші дні; 5-8-й тиждень: Нейробіон у таблетках) виявився результативнішим, аніж режим В (1-4-й тиждень: Нейробіон внутрішньом’язово 1 р/тиж + таблетована форма в інші дні; 5-8-й тиждень: Нейробіон у таблетках).
На основі отриманих даних визначили найдієвішу стратегію ступеневої терапії Нейробіоном: у гострому періоді – внутрішньом’язове введення щодня протягом 7 діб, із 2-го по 4-й тиждень – внутрішньом’язове введення 2 р/тиж і пероральний прийом в інші дні, а з 5-го тижня – пероральна підтримувальна терапія [19].
Отже, вітаміни групи В посідають важливе місце в комплексному лікуванні больових синдромів – і гострих, і хронічних. Ефективною й безпечною стратегією коад’ювантної терапії болю є застосування препарату Нейробіон, що раціонально з погляду корекції супутнього цим станам дефіциту В-вітамінів. Він містить комбінацію вітамінів В1, В6 та В12 в оптимальних формах і дозах, характеризується високою ефективністю та прийнятним профілем безпеки при тривалому застосуванні.
Список літератури знаходиться в редакції.
Огляд підготовлено за підтримки компанії «Др. Редді’с Лабораторіз» для надання професійної інформації спеціалістам у галузі охорони здоров’я про лікарський засіб, інформація про який також наведена в супутньому інфоблоці, див. NBN-12-09-2022-Rx1-9.1.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (526), 2022 р.
