9 лютого, 2023

Біль у спині – погляд ревматолога

Автори:

Є. Д. Єгудіна, д.мед.н., професорка, лікарка-ревматологиня, керівниця навчального центру ТОВ «Інститут ревматології», м. Київ

Стаття у форматі PDF

За даними епідеміологічних робіт, у розвинених країнах упродовж року у 50% дорослих мають епізод болю в спині, а протягом життя 60‑80% осіб відчувають його (Подчуфарова і співавт., 2010). Систематичний аналіз даних оцінювання глобального економічного тягаря хвороб 2016 р. засвідчив, що біль у спині стабільно посідала перше місце серед причин непрацездатності 1990, 2006, 2016 рр. (Порфенов та співавт., 2016).

Пацієнти зі скаргою на біль у спині звертаються не тільки до ревматологів, а й до фахівців інших спеціальностей – гінекологів, урологів, травматологів, неврологів, терапевтів і сімейних лікарів. У цій статті наведено декілька клінічних випадків пацієнтів, що звернулися до авторки зі скаргами на біль у спині, як до лікарки-ревматологині.

Левову частку (80‑85%) всіх випадків болю в нижній частині спини (БНС) становить неспецифічний біль. На радикулопатії страждають 10‑15% пацієнтів, а на специфічний біль у спині, зумовлений серйозною патологією, – від 1 до 5% осіб. Зокрема, наведені випадки належать саме до останньої категорії.

Про біль у спині, зумовлений серйозною патологією, свідчать певні ознаки – так звані «червоні прапорці»:

дебют болю у пацієнтів віком <20 або >50 років;
серйозна травма хребта в анамнезі;
онкологічний анамнез;
зниження маси тіла без видимих причин;
температура тіла >37,8 °C;
біль, який постійно посилюється, проте не пов’язаний із рухами;
незвичайна локалізація болю – промежина, пряма кишка, живіт, піхва;
посилення болю в горизонтальному положенні та ослаблення – у вертикальному;
зв’язок болю з прийманням їжі, дефекацією, сечовипусканням, статевим актом;
неспецифічний лабораторний показник крові – швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) >25 мм/год;
поширений неврологічний дефіцит;
підозра на анкілозуючий спондиліт;
зловживання медикаментами або алкоголем;
лікування глюкокортикоїдами або цитостатиками;
зниження висоти тіла хребця або кісткова деструкція за даними рентгенографії;
брак поліпшення >1 міс.

Обстеження пацієнтів із БНС має проводитися із застосуванням таких методів, як:

Клінічний аналіз крові – для виявлення підвищення ШОЕ, анемії (як наслідка запального процесу в хребті), онкопатології та/або інфекції.
Біохімічний аналіз крові – визначення вмісту кальцію, фосфору, С-реактивного білка (СРБ), фібриногену, білкових фракцій, активності лужної фосфатази.
Дослідження на ієрсиніоз, сальмонельоз, псевдотуберкульоз; застосування методу полімеразної ланцюгової реакції – для виявлення хламідій; аналіз на антиген HLA-B27, простата-сецифічний антиген; туберкулінові проби.
Рентгенографія попереково-крижового відділу хребта в прямій і бічній проєкціях, функціональні проби у стані максимального згинання та розгинання.
Комп’ютерна томографія – для виявлення грижі диска, стенозу хребтового каналу, патології кісткової тканини.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) – для отримання зображення в будь-якій проєкції, чутливість і специфічність методу становлять 93%.
Денситометрія – усім пацієнтам віком >50 років із хронічним БНС, жінкам у менопаузі, жінкам із видаленими яєчниками; хворим, які приймають глюкокортикостероїди, тиреоїдні препарати, антациди, протисудомні препарати; пацієнтам із переломами в анамнезі, при рентгенівському діагностуванні остеопорозу.

Клінічний випадок № 1

Пацієнт, 43 роки, звернувся зі скаргами на біль у попереку, який посилюється за зміни положення тіла, кашлю, фізичного навантаження; зменшується в спокої, за приймання препарату диклофенаку натрію (100 мг на добу). Індекс маси тіла 28 кг/м², не курить, не зловживає алкоголем.

Анамнез. Пацієнт мав перелом шийки правої стегнової кістки (2021 р.), протезування, тривалий період реабілітації. У віці 12 років був перелом правої плечової кістки, у 14 років – малоберцової кістки при падінні. Множинні переломи ребер. Результати клінічного та біохімічного аналізів крові без патології, рівень вітаміну D (25(ОН)D) 29 нг/мл, вміст іонізованого кальцію 2,1 ммоль/л; рівні паратгормону, тиреотропного гормону, вільного тироксину в межах фізіологічної норми.

За даними МРТ виявлено компресійний перелом у поперековому відділі хребта. Денситометричне рентген-дослідження продемонструвало, що Z-критерій (відношення щільності кістки до вікової норми) становив -4,5 у хребті та -2 в шийці стегнової кістки, а рівень маркера кісткової резорбції (β-cros Laps) був підвищений.

Двохенергетична рентгенівська абсорбціометрія

Найчастіше за постменопаузального остеопорозу спостерігаються переломи хребців і променевої кістки, за гіперпаратиреозу – кісток кінцівок, за сенільного остеопорозу – шийки стегна.

Власне, найбільшу діагностичну значущість мають дослідження:

поперекового відділу хребта в сагітальній проекції;
проксимального відділу стегнової кістки;
дистального відділу кісток передпліччя.

Показаннями до тестування мінеральної щільності кісткової тканини методом двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (DEXA) є:

Вік ≥65 років для жінок і ≥70 років для чоловіків.
Період постменопаузи в жінок.
Анамнез перелому без серйозної травми.
Остеопенія, виявлена рентгенологічно.
Початок приймання або довгострокова системна терапія глюкокортикоїдами (≥3 міс.).
Пери- або постменопауза в жінок із чинниками ризику остеопорозу за бажання розглянути фармакологічні втручання.

До чинників ризику остеопорозу належать сімейний анамнез переломів, куріння, низька маса тіла, приймання глюкокортикоїдів ≥3 місяці, серйозні хронічні захворювання, що збільшують ризик переломів.

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує використовувати для діагностики остеопорозу Т-критерій – кількість стандартних відхилень (SD) від середнього значення щільності стегнової кістки (мг/см²) у жінок європеоїдної раси молодого віку. Нормою можна вважати Т-критерій >-1; якщо цей показник від -1 до -2,5 – доречно говорити про остеопенію, а результат ≤-2,5 свідчить про остеопороз (Ensrud et al., 2019).

Z-критерій використовують у таких категорій пацієнтів:

у жінок до настання менопаузи;
у чоловіків віком до 50 років;
у дітей і підлітків для оцінювання мінеральної щільності кісткової тканини необхідно послуговуватися Z-, а не Т-критерієм (значення Z-критерію менше -2,0 SD оцінюється як «нижче очікуваних показників для віку», а більше -2,0 SD – як «у межах очікуваних показників для вікової групи»).

Причини вторинного остеопорозу в дорослих можна розділити на п’ять великих груп: 1) ендокринні або метаболічні причини; 2) дієтичні або пов’язані зі шлунково-кишковим трактом (ШКТ); 3) зумовлені лікарськими препаратами; 4) спричинені порушеннями метаболізму колагену; 5) викликані іншими причинами.

До ендокринних або метаболічних причин належать: акромегалія; цукровий діабет 1-го або 2-го типу; дефіцит гормону росту; гіперкортицизм; гіперпаратиреоїдизм; гіпертиреоз; гіпогонадизм; гіпофосфатазія; порфирія; вагітність.

До дієтичних або пов’язаних із ШКТ належать: алкоголізм; нервова анорексія; дефіцит кальцію; хронічна хвороба печінки; мальабсорбція / недоїдання (зокрема, целіакія, муковісцидоз, хвороба Крона, резекція шлунка); парентеральне харчування; дефіцит вітаміну D.

Власне, деякі лікарські препарати теж можуть виступити як тригер вторинного остеопорозу:

протиепілептичні препарати;
інгібітори ароматази;
хіміотерапія / імунодепресанти;
глюкокортикоїди;
гонадотропін-рилізинг-гормональні агенти;
гепарин;
літій;
інгібітори протонної помпи;
селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну;
тіазолідиндіони;
інгібітори натрій-глюкозного котранспортера‑2 (SGLT2-інгібітори);
гормони щитоподібної залози (у супрафізіологічних дозах).

Як відомо, до порушень метаболізму колагену належать: синдром Елерса–Данлоса; гомоцистинурія; синдром Марфана; недосконалий остеогенез.

До інших порушень, що можуть спровокувати остеопороз належать: СНІД / ВІЛ; анкілозивний спондиліт; хронічне обструктивне захворювання легень; хвороба Гоше; гемофілія; гіперкальціурія; іммобілізація; велика депресія; мієлома та деякі злоякісні пухлини; трансплантація органів; ниркова недостатність; нирковий канальцевий ацидоз; ревматоїдний артрит; таласемія.

Початкове лікування остеопоротичних переломів

Терапія остеопоротичних переломів передбачає контроль болю та модифікацію активності. Перерольні аналгетики є засобами першої лінії для полегшення гострого болю. Варіанти включають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), аналгетики центральної дії, ІЗССР. Зокрема, вибір початкового засобу залежить від тяжкості болю.

Пацієнтам, які втратили працездатність через біль внаслідок компресійних переломів хребців або перелому шийки стегна, може знадобитися госпіталізація та парентеральне знеболювання.

Переваги препарату Німесил^®

Німесулід, що випускається у формі гранул для оральної суспензії (препарат Німесил^® виробництва «Laboratorios Menarini S. A.» для «Laboratori Guidotti S.p.A.» (MENARINI GROUP), Іспанія/Італія), має на 75% більшу швидкість всмоктування в першу годину, ніж препарат у формі таблеток, і на 50% швидше знижує біль після артроскопії та меніскектомії, ніж напроксен і мелоксикам. Він швидко всмоктується в плазмі та розподіляється в синовіальній рідині, чинить протизапальну дію.

Як відомо, німесулід має лужні властивості, що ускладнює його проникнення до слизової верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і зменшує ризик прямого впливу на неї (Матчанов, 2016).

Німесил^® дуже швидко всмоктується в ШКТ. Фармакологічний профіль препарату не залежить від віку пацієнта – він добре переноситься літніми пацієнтами. Має короткий період напіввиведення (Т1/2 = 1,8‑4,73 год), практично не блокує фермент циклооксигеназу (ЦОГ-)1. Метаболізується з утворенням сполук, що виводяться через нирки і кишківник. Наявність їжі в шлунку не зменшує абсорбцію (Kress et al., 2016).

Європейське епідеміологічне дослідження за участю 400 тис. осіб, які приймали НПЗП, не описано істотних відмінностей в гепатотоксичності німесуліду й низки інших препаратів цієї групи, як-от диклофенак та ібупрофен (Traversa et al., 2003; Donati et al., 2016).

Препаратам класу НПЗП притаманний ефект ризику печінкової недостатності, проте цей ризик за приймання парацетамолу в чотири рази вищий, ніж за вживання німесуліду (Gulmez et al., 2013).

Медикаментозна терапія необхідна пацієнтам з анамнезом остеопоротичного перелому, пацієнтам із Т-критерієм -2,5 або нижчим для хребта, шийки стегнової кістки, усього стегна або 1/3 променевої кістки; пацієнтам із Т-критерієм від 1,0 до -2,5, якщо показник за шкалою оцінювання ймовірності виникнення переломів (FRAX) вищий за порогове значення для країни.

Клінічний випадок № 2

Чоловік, 25 років, зі скаргами на біль у сідницях, частіше зранку, який зменшується після фізичних навантажень. Показник інтенсивності болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) 7‑9 балів. Хворіє 6 міс., лікувався у реабілітолога з позитивним ефектом. Упродовж 3 міс. застосовував щодня препарат Диклоберл^® 100 мг (диклофенак натрію, виробник БЕРЛІН-ХЕМІ АГ, Німеччина), після якого відзначав значне полегшення. Результат аналізу на HLA-B27 негативний. ШОЕ – 35 мм/год, вміст СРБ 50 мг/л. МРТ крижово-клубового сполучення (ККС) підтвердила набряк кісткового мозку в субхондральних зонах правого ККС, що свідчить про сакроілеїт.

Запальний біль у спині

Чутливість до діагнозу «аксіальний спондилоартрит» (аксСпА) становить 70‑80% (Sieper et al., 2009). Критерієм цієї патології є запальний біль, якому притаманні такі характеристики:

вік пацієнтів 45 років;
повільний початок, що триває ≥3 міс.;
ранкова скутість протягом 30 хв;
поліпшення стану після фізичних навантажень, проте відсутність позитивної динаміки після відпочинку;
інтенсивний біль у другій половині ночі, із поліпшенням після фізичного навантаження;
біль у сідницях із позитивною відповіддю на терапію НПЗП.

Для осіб віком >45 років також характерні такі критерії: візуалізаційно – сакроілеїт (рентгенографія, МРТ) + ≥1 ознака спондилоартриту (СпА); клінічна група HLA-B27 + ≥2 ознаки СпА.

До характеристичних ознак СпА належать: сімейний анамнез, підвищений вміст СРБ, наявність увеїту, позитивна відповідь на терапію НПЗП, псоріаз, позитивний результат на HLA-B27, запальний біль у спині, запальні захворювання кишківника, артрит, ентезит, дактиліт.

За рекомендаціями Американського товариства анестезіологів / Міжнародної мережі з оцінювання результатів лікування ревматоїдного артриту в клінічних дослідженнях (ASAS/OMERACT, 2009), клінічним підтвердженням сакроілеїту є наявність запальних змін ККС на МРТ у типових анатомічних ділянках (субхондрально або періартикулярно). Слід пам’ятати, що сакроілеїт може бути діагностований під час надмірного фізичного навантаження або у жінок після пологів і проявлятися у вигляді невеликого набряку навколосуглобової ділянки або вогнища кісткового набряку, проте це не свідчить про наявність аксСпА (Front Med, 2021). До структурних змін, які відображають попереднє запалення належать: склероз, ерозії, жирова інфільтрація та кісткові перетинки / анкілози. Відповідно до рекомендацій Американської колегії ревматології (ACR, 2019), лікування пацієнтів з аксСпА має залучати фармакологічні (тривале використання НПЗП) та нефармакологічні компоненти (лікувальну фізкультуру, масаж, застосування ультразвуку). Препаратами другої лінії терапії є інгібітори фактора некрозу пухлин (іФНП). У разі негативної динаміки слід перейти до засобів третьої лінії, до яких належать інгібітори інтерлейкіну 17 та інгібітори янускіназ (JAK).

Застосування НПЗП у ревматології

Призначення НПЗП хворим ревматологічного профілю є доцільним:

за діагностичного пошуку, остеоартриту, подагри та ревматоїдного артриту в анамнезі (симптом-модифікувальна функція);
у разі СпА в анамнезі (структурно-модифікувальна функція);
для профілактики нападів подагричного артриту під час початку ультразвукової терапії (3‑6 місяців).

Переваги препарату Диклоберл^®

У своїй практиці ревматологи часто застосовують диклофенак (Диклоберл^®), який має низку переваг порівняно з іншими НПЗП:

є збалансованим інгібітором ЦОГ;
має достовірно вищу ефективність, ніж селективні інгібітори ЦОГ‑2;
не поступається щодо переносимості сучасним селективним інгібіторам ЦОГ‑2;
не чинить вплив на метаболізм хрящової тканини;
наявні різні лікарські форми;
є єдиним НПЗП, для якого доведено високу гастроінтестинальну безпеку в комбінації з аспірином.

2015 року здійснено метааналіз із застосуванням баєсівської моделі, який налічував дані 146 524 пацієнтів у 176 дослідженнях. Учені порівнювали користь і ризики застосування диклофенаку та інших традиційних НПЗП й інгібіторів ЦОГ‑2, як-от целекоксиб, ібупрофен, напроксен та еторикоксиб, для пацієнтів з остеоартритом або ревматоїдним аритритом (РА). Оцінювання за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) підтвердило, що диклофенак краще зменшував біль завдяки максимально ефективному пригніченню синтезу простагландину 2, який має прозапальну дію, та зниження його рівня на 93%, що значно ефективніше, ніж аналогічні показники як для ЦОГ‑2-селективних рефекоксибу, мелоксикаму, так і для неселективних ібупрофену й напроксену (Van Walsen et al., 2015).

Крім того, диклофенак ефективніший за мелоксикам за клінічними показниками, про що свідчать результати дослідження MELISSA. В експерименті брали участь понад 9 тис. осіб з остеоартритом. Пацієнти, які застосовували мелоксикам, на 38% частіше відмовлялися від лікування через його неефективність (80 із 4635 осіб; p<0,01) порівняно з когортою, яка приймала диклофенак (48 із 4688 пацієнтів) (Van Hecken et al., 2000).

Одна капсула препарату Диклоберл^® 100 мг діє протягом 24 год, що зумовлює значну прихильність до терапії у пацієнтів ревматологічного профілю. Протизапальна та аналгетична дія цього засобу призводить до значного зменшення виразності болю (як у спокої, так і під час руху), вранішньої скутості, припухлості суглобів і тим самим – до поліпшення функціонального стану пацієнта.