7 травня, 2023
Больовий синдром у пацієнтів із розсіяним склерозом: особливості перебігу, діагностика та лікування
За матеріалами Науково-практичної конференції «Особливості діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів із неврологічною патологією в умовах воєнного часу» (17‑18 березня 2023 року)
Під час роботи Науково-практичної конференції «Особливості діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів із неврологічною патологією в умовах воєнного часу», яка відбулася 17‑18 березня 2023 року в онлайн-форматі, були представлені доповіді, присвячені широкому спектру проблем, зокрема наданню допомоги хворим із різними формами неврологічної патології на засадах доказової медицини. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді завідувача кафедри нервових хвороб Полтавського державного медичного університету, д мед.н., професора Михайла Юрійовича Дельви, у якій він ознайомив аудиторію з особливостями діагностики та лікування больового синдрому в пацієнтів із розсіяним склерозом (РС).
Останнім часом увага світових медичних спільнот прикута до так званих нефункціональних, або німих, симптомів за розладів нервової системи. Біль, втома, тривожно-депресивні розлади, когнітивні зміни, порушення сексуальної функції не є специфічними ознаками неврологічних патологій, але їх наявність значно порушує повсякденну життєдіяльність пацієнтів та обтяжує перебіг основного захворювання.
Больові відчуття виникають у 29‑86% пацієнтів із РС (Foley et al., 2013). На момент встановлення діагнозу на біль скаржаться до 20% пацієнтів. За даними дослідження O’Connor et al. (2008) за участю пацієнтів із РС, під час опитування в будь-який момент захворювання про біль повідомляли 57‑65% осіб, а впродовж останнього місяця хвороби – 53‑79%. Актуальність цієї теми зумовлена високою частотою поширеності болю серед пацієнтів із РС. Протягом останнього місяця хвороби пацієнти із РС фіксували больові відчуття в 4,3 раза частіше, ніж у здоровій популяції (Дельва та ін., 2022). Чинниками ризику виникнення болю при РС можуть бути жіноча стать, тютюнокуріння, ожиріння, депресивні й тривожні розлади, наявність хронічного болю до дебюту РС, прогресуючий тип РС, високі показники за розширеною шкалою оцінювання стану інвалідизації (EDSS), тривалість захворювання, низький освітній рівень та соціальний статус пацієнтів. Больовий синдром може супроводжуватися депресією, втомою, порушеннями сну, вегетативною дисфункцією, порушеннями уваги та концентрації, що викликає зниження працездатності та якості життя. За класичною класифікацією виокремлюють нейропатичний, ноцицептивний та змішаний тип болю. Біль при РС має патогенетичний гетерогенний характер, його поділяють на первинний (безпосередньо пов’язаний із нейрозапальним та/або нейродегенеративними процесами), вторинний (опосередковано пов’язаний із РС) і коморбідний (не пов’язаний із РС). Дотепер не проведено рандомізованих клінічних досліджень, присвячених лікуванню больових синдромів у пацієнтів із РС. Цим пояснюється брак оптимальної тактики лікування. Тому понад половина пацієнтів із РС незадоволені аналгетичною терапією.
Первинний біль за розсіяного склерозу
Первинний біль при РС має здебільшого нейропатичний характер. Він може бути постійним (як дизестезичний) або пароксизмальним (наприклад, тригемінальна невралгія, феномен Лермітта). До того ж первинний біль може бути ноцицептивним – у вигляді пароксизмальних тонічних спазмів.
Дизестезії
Одним із найпоширеніших больових синдромів є дизестезії. Це неприємні відчуття (періодичні або постійні), що посилюються вночі, під час хвилювання, фізичної активності або втомі. В українській популяції поширеність дизестезій сягає 11,8% (Дельва та ін, 2022). Іноді пацієнтам важко описати цей стан, це призводить до того, що дизестезії не діагностують. Пацієнти можуть характеризувати неприємні відчуття як пекучі, стріляючі, ріжучі, колючі, стискальні, стягувальні, пульсуючі, ниючі, «морозіння», болісне затерпнення, свербіння, лоскотання. У середньому може відзначатися три відчуття одночасно. Так, у 76,3% випадках дизестезії поширюються на дві та більше ділянки тіла; найчастіше залучаються нижні кінцівки, спина, верхні кінцівки, живіт та груди (Дельва та ін., 2022).
Патогенез виникнення цих відчуттів не з’ясовано, але вважається, що в його основі лежить демієлінізація аксонів чутливого спинно-таламо-кортикального шляху. З іншого боку, причиною дизестезій може бути недостатність антиноцицептивних систем, зокрема серотонінергічної та адренергічної систем. Пацієнт може сприймати підпорогові подразники як біль. За даними структурної магнітно-резонансної томографії, не знайдено асоціацій з ураженням чутливих шляхів (Svendsen et al., 2011). Найчастішими є ураження стовбура мозку та білої речовини перивентрикулярних відділів (Foley et al., 2016; Plantone et al., 2021).
Інструменти діагностики
Одним із найпоширеніших та доступних інструментів діагностики нейропатичного болю і, зокрема, дизестезій є індивідуальні опитувальники. До практичного застосування Михайло Юрійович порекомендував опитувальник DN4, шкалу оцінювання болю LANSS та опитувальник PainDetect. Опитувальник DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions) містить два блок: перший (сім запитань) заповнює лікар на підставі опитування пацієнта, другий (три запитання) – після клінічного огляду. Перша частина дає змогу оцінити позитивні сенсорні симптоми, як-от спонтанний біль (відчуття печії, хворобливе відчуття холоду, відчуття «як від ударів струмом»), парестезії та дизестезії (відчуття «повзання мурашок», поколювання, оніміння, свербіж). Другий блок допомагає лікарю виявити алодинію та негативні сенсорні симптоми. Кількість балів >4 свідчить про наявність у пацієнта нейропатичного болю. Лідську шкалу оцінювання нейропатичного болю (The Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs – LANSS) застосовують для диференціації нейропатичного та ноцицептивного болю. Сума балів >12 підтверджує нейропатичний патогенез больового синдрому. Опитувальник PainDetect поєднує в собі схему розподілу больових розладів у вигляді зображень візуально-аналогової шкали болю (ВАШ) та переліку питань, спрямованих на виявлення ознак нейропатичного болю. За допомогою малюнків можна визначити характер перебігу болю (постійний, нападоподібний, постійний із нападами тощо), що дає змогу найбільш повно зафіксувати всі можливі його параметри і відстежувати картину больового синдрому в динаміці. Згідно з PainDetect оцінювання болю пацієнти можуть проводити самостійно, застосовуючи онлайн-ресурс за посиланням https://www.paindetect.com.ua.
Серед предикторів дизестезій можна виокремити тривожні розлади, прогресуючий тип РС та депресивні розлади. Натепер не проведено рандомізованого клінічного дослідження, яке визначало б ефективність фармакологічних засобів для лікування больових синдромів у пацієнтів із РС. Призначаючи медикаментозне лікування, лікар має брати до уваги недостатність антиноцицептивних систем (як імовірний патогенетичний механізм розвитку дизестезій) та наявність депресії (як чинника хронізації больового синдрому). За даними Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA), для лікування нейропатичного болю рекомендовано дулоксетин.
На фармринку України дулоксетин представлений під торговельною назвою Дюксет (виробник виробник Nobel, Туреччина). Дюксет – це антидепресант подвійної дії. Механізм дії дулоксетину зумовлений інгібуванням зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну і посиленням серотонінергічної та норадренергічної нейротрансмісії у центральній нервовій системі. Крім цього, уже з першого тижня приймання Дюксет чинить болезаспокійливий вплив, що, імовірно, є результатом уповільнення передачі больових імпульсів. Отже, призначення препарату Дюксет пацієнтам із больовим синдромом при РС дає змогу комплексно діяти на перебіг захворювання. Серед нефармакологічних втручань у терапії слід зазначити нормалізацію маси тіла, дозовані фізичні навантаження, гігієну сну, усунення тютюнопаління.
Тригемінальна невралгія
Серед больових синдромів, що можуть супроводжувати перебіг РС, є тригемінальна невралгія. Її поширеність в осіб із РС – 1,9‑6,3%, що в 20 разів більше, ніж у загальній популяції. Особливості тригемінальної невралгії: уражаються пацієнти віком 40‑50 років; частково (18%) білатеральна локалізація; частіше ураження першої гілки трійчастого нерва; у 37% є сенсорний дефіцит. Патогенез цього стану має вторинне походження: внаслідок демієлінізації корінця трійчастого нерва в мосту головного мозку виникає спонтанна деполяризація та напади невралгії.
Синдром Лермітта
Ще однією ознакою нейропатичного болю при РС є феномен Лермітта. Це короткочасні, тривалістю 1‑2 сек, відчуття «удару електричного струму», вібрації, поколювання або парестезії, викликані згинанням шиї,що поширюються вздовж хребта. Такий біль переважно має помірний характер, тому не завжди сприймається пацієнтами як больові відчуття (до 25% осіб не звертаються по медичну допомогу), зумовлюючи низьку частоту діагностування цього стану. Перебіг феномену Лермітта здебільшого є доброякісним, самостійно зникає і не потребує медикаментозного втручання.
Вторинний біль
Вторинний біль при РС найчастіше проявляється як механічні больові відчуття у нижній частині спини та міофасціальні синдроми. Причиною можуть бути парези, спастичність, порушення балансу та ходи, постуральні порушення, посилення дегенеративних процесів у хребті та суглобах, остеопороз, зменшення еластичності зв’язок і сухожилків. Поширеність больового синдрому в пацієнтів із РС навіть без функціонального дефекту втричі вища, ніж у загальній популяції. Біль у нижній частині спини за своїм походженням є змішаним. Напади гострого болю за механізмом є ноцицептивними, за їх наявності патогенетично обґрунтовано призначати нестероїдні протизапальні препарати.
Препаратом вибору для лікування больового синдрому є етодолак, що представлений на фармринку України лікарськими засобами Етол Форт і Етол SR (виробник Nobel, Туреччина). Дві форми етодолаку мають різну тривалість дії. Аналгетична дія після приймання таблетки Етол Форт, що містить 400 мг діючої речовини, настає вже через 30 хв після вживання і рекомендована для лікування епізодів гострого болю. Етол SR має пролонговану дію, для підтримання знеболювального ефекту достатньо приймання 1 таблетки (600 мг діючої речовини) раз на добу. Серед переваг етодолаку – співвідношення ефективності та безпеки, що визначає його як лікарський засіб оптимального вибору серед нестероїдних протизапальних препаратів (Benhamou, 1990).
Підготувала Ольга Загора
