16 жовтня, 2023
Диференційна діагностика цервікогенних больових синдромів
12-15 вересня в м. Львів (з онлайн-трансляцією) відбулася міжнародна науково-практична конференція «XV Нейросимпозіум». У рамках цього наукового заходу з доповіддю, присвяченою проблематиці цервікогенних больових синдромів, виступив професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Геннадійович Сова.
На початку доповіді спікер звернув увагу на актуальність проблеми, яку, зокрема, підтвердило дослідження BURDEN, проведене в Німеччині в 2020 році. Це дослідження продемонструвало, що за частотою виникнення цервікалгія та цервікокраніалгія практично не відрізняються від болю в нижній ділянці спини, особливо в жінок. Майже в 40% випадків біль одночасно турбує у двох локалізаціях.
Така частота поширення болю в шиї насамперед зумовлена хронічним стресом, емоційною напругою, персистувальною депресією, виникненням міофасціального, м’язово-тонічного синдромів; у 80% випадків біль має неспецифічний характер. Якщо враховувати всі причини цервікалгії, 18% із них займають спондилоартропатії. До інших причин також належать:
- «текстова / комп’ютерна шия»;
- невропатії спинномозкових нервів і гілок шийного сплетення;
- компресійно-ішемічні радикулопатії, синдром верхньої апертури грудної клітки;
- фіброміалгія та ноципластична цервікалгія;
- спінальні стенози;
- оперізувальний герпес;
- вісцерогенні болі (кардіальна патологія, захворювання ЛОР‑органів, шлунково-кишкового тракту) тощо.
Візуалізація допомагає установити точний діагноз, але це не вирішує проблеми ранньої діагностики, оскільки, за даними J. G. Jarvik і співавт. (2002) та R. Chou і співавт. (2016), у 95% випадків на МРТ знаходять дегенеративні зміни різного ступеня в пацієнтів без скарг (30% – протрузії міжхребцевих дисків, 20% – стеноз спінального каналу, 7% – кили міжхребцевих дисків).
Саме тому лише клініко-рентгенологічне зіставлення надає змогу встановити правильний топічний діагноз.
Міофасціальний больовий синдром (МФБС) виникає унаслідок тривалого перебування в нефізіологічній позі, перевантаження нетренованих м’язів, переохолодження, емоційних розладів, захворювань внутрішніх органів і хребта.
Міжнародні діагностичні критерії МФБС (Тревелл Д. і Сімонс Д., 1989)
Великі (необхідна наявність усіх 5):
- скарги на локальний або регіональний біль;
- обмеження обсягу рухів;
- пальпаторно тугий тяж (ТТ) у м’язі;
- ділянка підвищеної чутливості в межах ТТ;
- наявність зони відображеного болю для ураженого м’яза.
Малі (необхідна наявність 1 із 3):
- відтворюваність болю при стимуляції ТТ (симптом стрибка);
- здригання під час пальпації ТТ;
- зменшення болю в разі розтягнення ураженого м’яза.
Доповідач наголосив, що варто пам’ятати про «німі» тригерні точки, які не спричиняють класичного регіонального болю і слабкості ураженого м’яза. Такі точки провокують відбитий біль; їхнє виявлення є важливим як для встановлення діагнозу, так і для призначення терапії. У багатьох випадках пацієнту достатньо продемонструвати декілька вправ, які він повинен регулярно робити, щоб мати відчутне полегшення або навіть усунення симптомів.
Поширеною проблемою є міофасціальний синдром трапецієподібного м’яза, за наявності якого під час м’язово-мануального тестування пацієнт визначає біль у шиї (верхня ділянка), коли:
- за фіксованого хребта та голови піднімає лопатку;
- при фіксованій лопатці розгинає голову і шию.
Основні скарги:
- ниючий біль у шиї, міжлопатковій зоні, надпліччі, лопатці та плечі;
- слабкість відповідних рухів.
На другому місці за частотою – синдром м’яза, що піднімає лопатку, для якого характерний ниючий біль у шиї, верхньомедіальному куті лопатки, руці та ділянці серця.
Під час тестування визначається посилення болю при:
- відтягуванні руки та лопатки вперед;
- напруженій прониції кисті, заведеної за поперек.
Також спостерігається зниження м’язової сили порівняно зі здоровим боком при високоспецифічних і чутливих резистивних тестах.
Міофасціальний синдром ремінних м’язів голови характеризується такими симптомами:
- біль у шиї з іррадіацією в тім’я;
- біль у шиї та міжлопатковій зоні з іррадіацією в зовнішній кут ока та скроню;
- слабкість відповідних рухів.
Для діагностики додатково використовуються резистивні тести.
Диско-радикулярний конфлікт (або компресійно-ішемічна радикулопатія) належить до сегментарних порушень і має таку симптоматику:
- біль у руці, надпліччі, потиличній ділянці є сильнішим, ніж у шиї;
- біль посилюється під час рухів, кашлю, чхання (вертеброгенний характер);
- сегментарно-корінцеві сенсорно-моторні та вегетативні порушення;
- позитивний симптом натягу Нері;
- анталгічна поза, рефлекторний сколіоз, м’язовий дефанс.
Для кожного корінця і сегмента існують індикаторні ділянки, за якими проводиться топічна діагностика неврологічних розладів у ділянці шиї (табл. 1, 2).
Професор С. Г. Сова зазначив, що для топічної діагностики неврологічних розладів у ділянці шиї також важливим є визначення індикаторного м’яза (табл. 3).
Пальпація точок виходу нервів – проєкційних точок – у ділянці потилиці та шиї дозволяє доповнити діагностичну картину (табл. 4).
Для диференційної діагностики сегментарних порушень зручною у використанні є таблиця 5.
|
Таблиця 1. Індикаторні ділянки, за якими проводиться топічна діагностика неврологічних розладів |
|
|
Корінець / |
Індикаторна ділянка |
|
С2 |
Потилиця |
|
С3 |
Шия |
|
С4 |
Надключична зона |
|
С5 |
Дельтоподібна зона |
|
С6 |
Великий палець |
|
С7 |
Середній палець |
|
С8 |
Мізинець |
|
D1 |
Внутрішня поверхня передпліччя |
|
Таблиця 2. Сенсорні індикаторні ділянки, за якими проводиться топічна діагностика неврологічних розладів |
|
|
Плечове сплетення (ПС) |
Сенсорна індикаторна ділянка |
|
Первинний верхній |
Плече |
|
Первинний середній |
Зовнішня поверхня передпліччя, тил кісті |
|
Первинний нижній |
Долоня, мізинець, ліктьова поверхня кисті |
|
Нерв |
Індикаторна ділянка |
|
Великий потиличний |
Медіальні відділи потиличної зони |
|
Малий потиличний |
Латеральні відділи потиличної зони |
|
Великий вушний |
Шкіра за вушною мушлею, мочка вуха |
|
Поперечний нерв шиї |
Передньобокова поверхня шиї |
|
Надключичні нерви |
Надключична ділянка |
|
Таблиця 3. Визначення індикаторного м’яза |
|
|
Корінець / |
Індикаторний м’яз |
|
С1-С3 |
Не мають |
|
С4 |
Діафрагма |
|
С5 |
Дельтоподібний |
|
С6 |
Біцепс |
|
С7 |
Трицепс |
|
С8 |
Короткі згиначі мізинця |
|
D1 |
Міжкісткові |
|
Плечове |
Індикаторний м’яз |
|
Первинний верхній |
Дельтоподібний, біцепс, |
|
Первинний |
Розгиначі пальців |
|
Первинний нижній |
Згиначі пальців, міжкісткові |
|
Таблиця 4. Проєкційні точки для доповнення діагностичної картини |
|
|
Структура |
Проєкційна точка |
|
Шийні корінці |
Проєкція відповідного міжхребцевого суглоба |
|
Великий |
Межа зовнішньої та середньої ⅓ лінії між остистим |
|
Малий |
Позаду кріплення m. sternocleidomastoideus (9) |
|
Великий вушний нерв |
Задній край m. sternocleidomastoideus на межі верхньої |
|
Поперечні нерви шиї |
|
|
Діафрагмальний нерв |
Латеральніше кріплення m. sternocleidomastoideus |
|
Надключичні нерви |
Середина заднього краю m. sternocleidomastoideus |
|
Первинний |
Латеральніше m. sternocleidomastoideus |
|
Таблиця 5. Диференційна діагностика сегментарних порушень |
||
|
Ознака |
Корінець |
Сегмент |
|
Болі |
+ |
- |
|
Симптоми натягу |
+ |
- |
|
Симптом Спурлінга |
+ |
- |
|
Симптом Берчі |
+ |
- |
|
Обмеження рухів |
+ |
- |
|
Компенсаторний анталгічний сколіоз |
+ |
- |
|
Провідникові чутливі та рухові розлади |
- |
+ |
|
Двобічна симптоматика |
- |
+ |
|
Залучення ≥2 сегментів (корінців) |
- |
+ |
|
Фасцикуляції (особливо дрібнопучкові) |
- |
+ |
|
Порушення глибокої чутливості |
+ |
- |
Доповідач зауважив, що абортивні форми деяких захворювань можуть супроводжуватися тривалою цервікалгією, як-от herpes zoster. За підозри на таке захворювання (особливо в пацієнтів літнього віку з обтяженим онкологічним анамнезом) варто враховувати такі нюанси, характерні для оперізувального лишаю:
- однобічний біль, свербіж, парестезія, дизестезія (нейропатичний характер) у межах дерматому;
- одночасна поява еритематозних макул, папул, везикул, пустул, кірочок через 5-7 днів;
- зазвичай увесь дерматом, рідко – декілька, ще рідше – білатерально;
- рідко – локальна лімфаденопатія, продром;
- торакальні дерматоми (55%), зони трійчастого нерва (20%), шийні (13%), поперекові (13%), крижові (2%) дерматоми;
- лабораторне дослідження – в разі невпевненості (атипові форми: безвисипкова форма, синдром Рамсея – Ханта, ураження очей чи геніталій);
- постгерпетична невралгія (хронізація);
Розповсюдженою причиною хронічного болю також є фіброміалгія, з якою зазвичай пацієнти приходять від ревматологів. Типовими локалізаціями болю в такому випадку є:
- місця кріплення підпотиличних м’язів;
- простір між поперечними паростками С5-С7;
- середина верхнього краю трапецієподібного м’яза;
- кріплення надостьового м’яза до медіального краю лопатки;
- кістково-хрящове з’єднання ІІ ребра;
- 2 см дистальніше зовнішнього надвиростка плеча;
- верхній зовнішній квадрант сідниці;
- задня поверхня великого вертлюга;
- медіальний надвиросток стегнової кістки.
Для встановлення діагнозу фіброміалгії такі симптоми в пацієнта мають тривати >3 міс (критерій хронічного болю за IASP):
- хронічний м’язово-скелетний біль із болючістю в типових точках (6 з 9);
- втомлюваність, скутість (особливо вранішня);
- порушення сну та когніції (мислення, пам’яті, концентрації уваги);
- відсутність мімікричних хвороб і станів.
Важлива особливість фіброміалгії – дифузний біль у м’язах і неможливість визначити тригерну точку, пропальпувати міогелоз, що характерно для МФБС. Найчастіше вона є наслідком емоційного розладу, поширенішого в активних жінок, котрі завжди знаходяться «на низькому старті», тобто це психосоматика, що складно корегується без участі психотерапевта.
Діагностика цервікогенних больових синдромів передбачає такі кроки:
- скарги, анамнез;
- огляд: оцінка симетрії вертикальних і горизонтальних топографічних ліній, біомеханіки м’язових ланцюгів у статиці та динаміці, деформації;
- пальпація;
- клінічний скринінг: неврологічний огляд, провокативні тести (м’язово-мануальне тестування), терапевтичний огляд;
- інструментальні методи;
- лабораторне обстеження.
На первинному огляді дуже важливим є експрес-скринінг цервікогенних больових синдромів:
- оцінка постави та положення шиї / голови;
- за іррадіації у руку – оцінка кольору, трофіки, пульсу;
- сегментарна / корінцева симптоматика, раптовість, червоні прапорці;
- скринінгові тести Спурлінга, Берчі;
- біль при гіперрозгинанні та нахилі голови в хворий бік – корінцевий;
- біль за повороту голови в хворий бік і гіперрозгинання – фасетковий;
- біль у разі нахилу голови в протилежний бік – міофасціальний.
Тест Адсона, який дозволяє виявити скаленус-синдром: позитивний компресійний синдром (особливі характеристики пульсу на a. radialis) за нахилу голови назад і повороту в хворий бік, а також із затримкою дихання під час глибокого вдиху на 30 с.
Також важливо враховувати наявність венозних дисгемій, які мають свої особливості в шийному відділі:
- венозний головний біль:
- набряклість обличчя;
- гірше зранку чи при певних положеннях шиї, голови;
- симптоматика підвищення внутрішньочерепного тиску: нудота, фоно- і фотофобія, біль під час натискання на очні яблука;
- полегшення за прийому венотоніків та охолодження;
- значна метеозалежність;
- вибухання вен шиї та голови;
- погіршення при нахилі вперед;
- венозні зміни на очному дні, погіршення зору;
- неврологічна симптоматика пов’язана з набряком і збільшенням внутрішньочерепного тиску (судоми, запаморочення);
- суб’єктивні (легкі) нейрокогнітивні розлади та емоційна дисфункція;
- ціаноз і теплий набряк в/к, парестезії, посилення в певних положеннях.
Лікування цервікогенних больових синдромів полягає у такому:
- індивідуалізований етіотопічний підхід;
- навчання, ортопедія, психотерапія, спосіб життя;
- охоронний режим, функціональний спокій, масаж, кінезіотерапія, рефлексотерапія;
- патогенетична та симптоматична терапія (нестероїдні протизапальні препарати, глюкокортикоїди, анестетики, антиконвульсанти, антидепресанти, опіоїди) + ад’юванти (міорелаксанти, венотоніки – Веносміл®, нуклеотиди – Нуклео Ц. М.Ф. форте);
- фізіотерапія, хірургічне лікування.
Спікер звернув увагу на засіб при венозних головних болях Веносміл® – гідросмін, який завдяки водорозчинності має кращу біодоступність.
Веносміл®:
- покращує гемореологічні властивості, зменшує в’язкість крові за рахунок зменшення колаген-індукованої агрегації тромбоцитів, поліпшення реологічних властивостей еритроцитів і оксигенації;
- знижує капілярну проникність і ламкість капілярів, що сприяє зменшенню набряку та поліпшенню циркуляції лімфи;
- нормалізує функцію венозної стінки внаслідок впливу на веномоторний тонус і венозний відтік, усуває наслідки венозного стазу, спричиненого варикозною дилатацією.
Веносміл® чинить системний вплив на цереброваскулярне русло:
- покращує лімфовенозне повернення;
- поліпшує гемореологію та гемодинаміку: знижує в’язкість крові й нормалізує розподіл кровотоку;
- сприяє покращенню оксигенації мозку;
- покращує гемолікворну циркуляцію.
Рекомендований курс прийому: 200 мг 3 р/день протягом 2 міс, за потреби може бути довше.
У клінічній практиці при різноманітних нейропатичних болях широко використовуються нуклеотиди, одним із прикладів яких є Нуклео Ц. М.Ф. форте, що містить достатню дозу ЦМФ, УМФ, УДФ й УТФ. Саме такий склад нуклеотидів впливає на Р2Х‑рецептори, за рахунок яких відбуваються стимуляція шванівських клітин і вплив на нейропатичний біль.
Дослідження продемонстрували, що уридиндифосфат та уридинтрифосфат пригнічують спінальну трансмісію болю, при цьому спікер зауважив, що УДФ й УТФ присутні лише в ін’єкціях Нуклео Ц.М.Ф. форте в найвищих концентраціях (з наявних в Україні нуклеотидів).
Кокранівська база даних наводить системний огляд із Нуклео Ц.М.Ф. форте, який у пацієнтів із компресійною нейропатією має перевагу перед вітаміном В12 у монотерапії болю та поліпшенні функціонального стану пацієнтів.
Нуклео Ц. М.Ф. форте містить комбінацію нуклеотидів з доведеною ефективністю при невропатіях. Унікальний склад сприяє регенерації мієлінової оболонки, відновленню функціональності аксона та зменшенню нейропатичного болю.
Нуклео Ц. М.Ф. форте у капсулах рекомендований по 1 капсулі 3 р/день протягом 1-6 міс. Ін’єкційно використовується впродовж 9-12 днів по 1 ампулі/день.
Першочергово Нуклео Ц. М.Ф. форте рекомендований при хронічних демієлінізувальних процесах, тривалих дискорадикулярних конфліктах та поліневротичних ураженнях.
Підготувала Олена Костюк
