19 квітня, 2024
Алгоритм терапії пацієнта з болем у спині
За матеріалами Медичного форуму «UkraineNeuroGlobal‑2024. Session 2» (27 лютого 2024 р.)
Як відомо, біль у спині ускладнює рух і чинить негативний вплив на якість життя та психічне благополуччя людини. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), від болю в нижній частині спини страждають близько 619 млн людей у всьому світі, і за прогнозом, до 2050 року переважно через збільшення чисельності населення та його старіння кількість таких випадків може зрости до 843 млн (WHO, 2020). Попри проведення численних досліджень причини дорсалгій досі лишаються суперечливими, а результат лікування – здебільшого незадовільним.
Біль у нижній частині спини (БНС) – одна з провідних причин інвалідизації в усьому світі, стан, за якого більшість людей завдяки ефективному лікуванню може значно покращити і відновити втрачені функціональні можливості (WHO, 2020). Виникати БНС може у будь-якому віці, багато людей відчувають його щонайменше раз у житті. Поширеність останнього зростає з віком, найбільша кількість випадків БНС припадає на вік 50‑55 років, частіше спостерігається у жінок (GBD2019: Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990‑2019).
Важливим аспектом у діагностуванні та лікуванні БНС є розуміння термінології, якою послуговуються лікарі. Упродовж 1970‑1990 рр. найчастішим діагнозом згідно з медичною документацією, який свідчив про біль у спині, був остеохондроз або радикуліт, із 2000 року почали застосовувати термін БНС.
Більшість із дослідників схиляються до того, що центральним механізмом виникнення болю є розлади «механіки» хребтового стовпа. Саме тому досконале знання анатомії хребта, його біомеханіки, співіснування різних анатомічних структур одна відносно одної, функцій, які порушуються (причина виникнення і перситенції больового синдрому) – ключовий момент у розумінні причини болю, а отже, і необхідних адекватних підходів до лікування.
Оцінювання і діагностування болю в нижній частині спини
Перший крок у діагностиці БНС – оцінювання ступеня виразності болю, яке виконують із використанням спеціальних шкал, як-от проста описова (аналогова) шкала, числова шкала інтенсивності болю, шкала оцінювання болю за виразом обличчя Вонга–Бекера). Зокрема, на момент звернення пацієнта до лікаря необхідно визначати інтенсивність болю і його ступінь (максимальний / мінімальний) за добу та в середньому за тиждень.
Наступний крок – встановити локалізацію болю, при цьому бажано це робити графічно, оскільки складання схем корисне для відображення чіткої локалізації хворобливих зон і сенсорних феноменів.
Схематичний рисунок допомагатиме визначити можливі механізми розвитку больового синдрому і слідкувати за станом пацієнта в динаміці. До ознак, що потребують негайного обстеження та/або скерування пацієнта до вузькопрофільного фахівця: літній вік у сукупності із симптоматикою, що вперше розвинулася, нічний біль, підвищення температури тіла, пітливість, неврологічні прояви, наявність в анамнезі злоякісних новоутворень.
Класифікація типів болю
У сучасному розумінні визначають декілька типів болю: ноцицептивний, нейропатичний і ноципластичний, що відображає механізми його виникнення та особливості клінічних симптомів.
Одним із найпоширеніших типів болю, із яким стикається лікар первинної ланки допомоги, це ноцицептивний (звичайний) біль, який виникає через активацію ноцицепторів у ненервовій тканині з фактичним фізичним ушкодженням або загрозою його виникнення (Treede et al., 2019).
Нейропатичний біль – це вид болю, який, на відміну від звичайного, розвивається не внаслідок реакції на фізичне ураження, а як результат ушкодження або захворювання соматосенсорної нервової системи.
За ініціативи Міжнародної організації з вивчення болю (IASP, 2017) було введено новий термін для визначення третього різновиду болю, а саме «ноципластичний біль», який фактично замінив попередній термін «дисфункціональний біль». Він виникає через зміну ноцицепції, без явних ушкоджень тканин або загрози його виникнення, зумовлюючи активацію периферичних ноцицепторів, або без доказів захворювання чи ураження соматосенсорної системи, що призводять до розвитку больового синдрому.
Головна відмінність ноципластичного болю від ноцицептивного і нейропатичного полягає в тому, що за традиційного обстеження не вдається встановити причину болю або органічні захворювання, які могли б пояснити його походження (Жумалиєва, 2015).
Ноципластичний – це найбільш складний і найменш зрозумілий механізм болю. Для того, щоб визначити нейропатичний механізм болю можна скористатися коротким опитувальником болю DN‑4.
Лікування болю в нижній частині спини
У рекомендаціях Національного інституту здоров’я і досконалості допомоги (NICE, 2016) щодо оцінювання та управління неспецифічним болем у спині та ішіасом, що розроблені для дорослих пацієнтів віком 16 років і старше з уперше виниклим епізодом болю, передбачені такі кроки:
Крок 1. Альтернативні діагнози
- Під час обстеження осіб із БНС слід розглянути альтернативні причини цього стану, зокрема, якщо у них виникають нові або змінюються вже наявні симптоми. Виключіть специфічні причини БНС, як-от рак, інфекція, травма чи запальні захворювання, наприклад спондилоартрит.
Крок 2. Оцінювання та стратифікація ризиків
- За першої зустрічі з лікарем для кожного нового епізоду БНС із/без іррадіації в ногу необхідно розглянути можливість використання стратифікації ризиків, наприклад, за допомогою Кільського опитувальника для виявлення ризиків формування хронічного болю у спині (SBST), щоб прийняти рішення щодо подальшого вибору тактики лікування.
- Спираючись на результати стратифікації ризиків слід розглянути можливість застосування:
- простих чи менш інтенсивних підходів для пацієнтів, у яких імовірно БНС мине швидко та без ускладнень;
- складних чи більш інтенсивних підходів для пацієнтів із БНС із/без ішіасу, які мають ризик розвитку ускладнень.
Крок 3. Візуалізація
- Для осіб із БНС із/без ішіасу не слід використовувати рутинну візуалізацію (поза спеціалізованим центром).
- Необхідно пояснити пацієнту з БНС із/без ішіасу, якщо його скеровують на консультацію до вузькопрофільного фахівця, що це не потребуватиме візуалізації.
- Слід розглянути можливість візуалізації у спеціалізованій установі для осіб з БНС із/без ішіасу, тільки якщо результат матиме вплив на подальше лікування.
Крок 4. Неінвазивні підходи до лікування БНС
- Необхідно надати пацієнту інформацію та сформулювати рекомендації, адаптовані до його і можливостей, щоб допомогти самостійно керувати виразністю больового синдрому з/або без ішіасу впродовж усього лікування, зокрема щодо характеру БНС та ішіасу, акцентуючи увагу на продовженні дотримання звичайної фізичної активності.
Фізичні вправи:
- Необхідно розглянути можливість скерування пацієнта з БНС до участі в групових заняттях фізичними вправами (біомеханічні, аеробні, тіло-розум або комбінацію підходів) у межах державної системи охорони здоров’я (NHS, 2023) уразі першого епізоду або загострення БНС із/без ішіасу.
- Вибираючи тип фізичних вправ, слід брати до уваги специфічні потреби, вподобання та можливості пацієнта.
Ортопедичні вироби
Для лікування БНС не слід пропонувати рутинно ортопедичні вироби (зокрема, паски чи корсети, ортопедичні устілки, взуття на товстій підошві)
Мануальна терапія:
- Не варто пропонувати фракційну терапію для лікування пацієнтів із БНС із/без ішіасу.
- Слід розглянути мануальні підходи до терапії, мобілізації або м’якотканинні техніки (як-от масаж) для лікування БНС із/без ішіасу, але тільки як складову мультимодальної терапії, що охоплює фізичні вправи з/без психотерапії.
Акупунктура
Для лікування пацієнтів із БНС із/без ішіасу не варто пропонувати акупунктуру.
Електротерапія
Для лікування БНС із/без ішіасу не слід пропонувати:
- ультразвук;
- перкутанну електронейростимуляцію (PENS);
- надшкірну електронейростимуляцію (TENS);
- інтерференційну терапію.
Психотерапія
Для лікування пацієнтів із БНС необхідно розглянути психологічні методи лікування НС-БНС із/без ішіасу, але лише як складову мультимодальної терапії.
Фізичні навантаження стимулюють ендоканабіоїдну систему людини (Vijay, 2021). Ендогенні канабіоїди відіграють важливу роль у модулюванні метаболізму та запалення. Кишкова мікробіота виробляє коротколанцюгові жирні кислоти після розщеплення харчових волокон. Ендогенні канабіоїди мають протизапальну дію, як і коротколанцюгові жирні кислоти, які виробляє кишкова мікробіота. Власне, 6-тижневий курс фізичних вправ зменшив рівень маркерів запалення, що супроводжувалось підвищенням рівнів ендоканабіоїдів і коротколанцюгових жирних кислот. Останні виробляють кишкові мікроорганізми, можуть взаємодіяти з ендоканабіоїдами, зумовлюючи протизапальну дію.
До того ж є дані, що грижа диска хребта за адекватного консервативного лікування регресує або зникає у 30% осіб через 6 тиж., у 60% – через 6 міс., якщо немає тазових розладів і парезу – у 80% пацієнтів, що свідчить про необхідність вчасної та адекватної фармакологічної корекції БНС (Modick 1995, 2005).
Патогенез больового синдрому при БНС
У патогенезі БНС часто спостерігається механізм патологічного замкненого кола «біль-спазм-біль». Напруженість, що виникає у м’язах, призводить до перезбудження спинальних нейронів, позиційних порушень і до подальшого зростання інтенсивності та поширення больового синдрому. Вперше цю концепцію запропонувала J. Travel (1942), згідно з якою біль призводив до підвищення активації тонусу і потім спазму м’язів, що, своєю чергою, ставало ще одним безпосереднім генератором больових відчуттів (Travel et al., 1942).
Було описано два нейрональні шляхи, що є основою цього патологічного ланцюга «біль-спазм-біль». Перший – короткий, імпульсація від ноцицепторів активує мотонейрони передніх рогів спинного мозку через інтернейрони, що призводить до м’язового спазму. Другий – довший, із залученням γ-мотонейронів і м’язових веретен, що зумовлює інтенсивне та тривале спазмування м’язів (Johansson and Sojka, 1991).
Інтенсивне напруження м’язів упродовж довгого часу призводить до накопичення активних продуктів метаболізму, як-от арахідонова та молочна кислоти, брадикініну тощо. Ці речовини, своєю чергою, подразнюють ноцицептори, провокують подальшу больову імпульсацію та замикають коло «біль-спазм-біль».
Медикаментозне лікування болю в нижній частині спини
За потреби застосування фармакологічного лікування БНС, згідно з оновленими рекомендаціями з лікування болю Американської колегії терапевтів (ACP, 2023), Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги (NICE, 2023) та Американського товариства з вивчення болю (APS, 2023), слід призначати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та/або міорелаксанти.
У дослідженні C. Aksoyet et al. (2002), у якому вивчали ефективність додавання тіоколхікозиду до стандартного лікування у пацієнтів із гострим та підгострим болем у попереку, встановлено, що додавання тіоколхікозиду для лікування БНС було ефективнішим за монотерапію НПЗП. Комбінування міорелаксантів із НПЗП та аналгетиками значно підвищує ефективність лікування і допомагає знизити дозу останніх (Zygmunt et al., 2015). За даними сліпого рандомізованого дослідження К. Iliopoulos (2023), порівняно із застосуванням комбінації тіоколхікозиду з НПЗП із монотерапією НПЗП для симптоматичного полегшення гострого БНС, такий підхід виявився дієвішим для зменшення інтенсивності болю порівняно з групою монотерапії. Більшість осіб у групі застосування тіоколхікозиду з НПЗП досягла зниження показника болю за візуальною аналоговою шкалою на >30% через 1 і 3 год після ін’єкції.
Побічних ефектів за комбінованої терапії не виявлено, тоді як швидкість і стійкість поліпшення рухливості та зменшення інтенсивності болю були терапевтично значущими. Зважаючи на особливості патогенезу больового синдрому при БНС, той факт, що тривале напруження м’язів сприяє накопиченню кислот поряд з іншими продуктами метаболізму, що додатково подразнюють ноцицептори, провокуючи подальший больовий імпульс, закономірно постає питання, якому міорелаксанту віддавати перевагу. Це важливо, оскільки додаткове введення кислоти в складі ліків може посилити м’язовий спазм. Більшість ін’єкційних міорелаксантів, представлених сьогодні на фармацевтичному ринку України містять у своєму складі кислоту (мускомед – хлористо-водневу кислоту; контролфлекс – хлористоводневу розведену або концентровану), тому варто віддавати перевагу препаратам без її вмісту (Державний реєстр лікарських засобів України, 2023).
Тіоколхікозид є напівсинтетичним похідним напівсинтетичного сульфідного аналогу натурального глікозиду колхіцину – природного глікозиду, який міститься в рослині Gloriosa superba. Його застосовують у клінічній практиці як міорелаксант, який має протизапальний і знеболювальний ефекти та чинить патогенетичний вплив на розвиток спастичності. Взаємодіє з рецепторами γ-аміномасляної кислоти типу А (ГАМК-АР) і стрихнін-чутливими гліциновими рецепторами в ЦНС. Діє тіоколхікозид як антагоніст ГАМК-АР, сприяючи міорелаксації на супраспінальному рівні, через систему низхідних інгібіторних шляхів.
Препарат Тіонекс (виробництва Фармліга, Італія) – це єдиний європейський ін’єкційний тіоколхікозид в Україні, що не містить кислоти у своєму складі, а отже, швидше і ефективніше сприятиме позбавленню спазму та болю в спині. На відміну від деяких інших міорелаксантів, вказаний препарат має також таблетовану форму, що дає змогу здійснювати ступінчасту терапію, вибираючи зручний для пацієнта спосіб застосування, або використовувати оральну та ін’єкційну форми у комбінації. Тіоколхікозид чинить вплив на м’язові спазми центрального і периферичного походження, що дає підстави вважати його засобом вибору для пацієнтів не лише з болем у спині, причиною, якого є м’язовий спазм, та й зі спастичністю після травм спинного мозку та мозкових інсультів.
Серед таблетованих форм міорелаксантів, зареєстрованих в Україні, у багатьох можуть виникати різні побічні явища. Зокрема, для толперизону характерними є: анорексія, порушення сну, безсоння, головний біль, запаморочення, сонливість, діарея, диспепсія, нудота, сухість слизової оболонки порожнини рота, м’язова слабкість, міалгія, біль у кінцівках, астенія, дискомфорт, підвищена стомлюваність; для тізанідину – ортостатична гіпотензія, порушення сну, галюцинації, сплутаність свідомості, артеріальна гіпотензія, сухість у роті; для баклофену – загострення психічних розладів, суїцидальна поведінка, галюцинації, сонливість, седація, гіпотензія, пригнічення серцево-судинної системи; для придинолу – підвищена тривожність, галюцинації, запаморочення, головний біль, тахікардія; для циклобензаприну – порушення роботи серцево-судинної системи (порушення ритму, підвищення артеріального тиску), проблеми із шлунково-кишковим трактом (блювота, діарея, біль у животі), судоми, анафілактичний шок.
Тобто більшість міорелаксантів із центральним механізмом дії чинять седативний ефект і негативний вплив на серцево-судинну та дихальну систему, потребуючи відповідного титрування.
Зокрема, є застереження щодо застосування згаданих препаратів в осіб похилого віку, що може провокувати загострення психічних розладів. Ці побічні реакції не притаманні тіоколхікозиду (Тіонекс).
До переваг Тіонексу належать: відсутність кислоти у складі ін’єкційної форми препарату, швидкість настання ефекту (на 15 хв швидше порівняно з деякими іншими ін’єкційними тіоколхікозидами, що містять кислоту), без седації та впливу на серцево-судинну та дихальну систему, що дає можливість активніше застосовувати його у пацієнтів похилого віку. Серед міорелаксантів, доступних сьогодні на фармринку України, Тіонекс може бути препаратом вибору для безпечного та ефективного лікування як периферичного м’язового спазму, так і центрального.
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (68) 2024 р.
