14 червня, 2024

Фантомний біль після ампутацій: алгоритмічний підхід до лікування

Відчуття болю, що виникає у відсутній ділянці тіла після ампутації, називається фантомним болем (ФБ). Його слід відрізняти від болю в залишку кінцівки (біль у куксі). Крім того, виокремлюють такий термін, як фантомні відчуття – будь-які відчуття у відсутній кінцівці, крім болю. Ці три стани пацієнти не завжди можуть описати окремо, крім того, вони мають деякі спільні механізми [1, 2].

ФБ уперше описав хірург французької армії Амбруаз Паре в 1552 році [4], а в 1871 році Сайлас Вейр Мітчелл – лікар із Філадельфії – під час громадянської війни в США опублікував перший сучасний опис ФБ і дав йому назву. Поширеність ФБ після ампутацій може досягати 50-80%. ФБ у кінцівках класифікується як невропатичний біль, пов’язаний із механізмами ушкодження та регенерації периферичних нервів, а також з адаптивною реорганізацією в соматосенсорній системі, що включає зміни в периферичній та центральній нервовій системі [1-3].

Клінічна картина

ФБ зазвичай розпочинається невдовзі після хірургічної ампутації, іноді одразу після завершення дії анестезії (зазвичай протягом перших декількох днів після операції). Під час проведення нещодавнього дослідження Flahaut і співавт. виявлено, що ФБ розвинувся в 50% пацієнтів протягом перших 24 год після ампутації та у 85% хворих упродовж 1-го тижня [4]. Проте інші автори свідчать про те, що час початку є мінливим і може бути відтермінованим; наприклад, Schley та співавт. спостерігали другий пік появи симптомів через ≈12 міс після ампутації [5].

ФБ зазвичай зосереджений у дистальному відділі відсутньої кінцівки. Його описують як стріляючий, пульсуючий, стискаючий, колючий, свердлильний, спазмуючий або пекучий. Фантомні відчуття характеризуються схожими проявами, але здебільшого свідчать про дискомфорт, а не біль: поколювання, стиснення, відчуття дотику, температури, а також свербіж. Пацієнт може відчувати положення відсутньої кінцівки та стан її м’язів: розслаблення, згинання або, наприклад, стискання кисті в кулак. Одразу після ампутації відсутню кінцівку зазвичай описують як схожу на кінцівку до ампутації за об’ємом, формою, довжиною та рухами. Із часом може виникнути спотворення або «телескопування» анатомічних співвідношень. Наприклад, пацієнт описує відчуття, ніби його відсутня кисть прикріплена безпосередньо до плеча [1, 2].

Хоча було припущено, що біль, який хворий відчував перед ампутацією, збільшує ризик ФБ, зв’язок не зовсім зрозумілий. Травматичні ампутації спричиняють ФБ приблизно в такого самого відсотка пацієнтів (як і при хронічних станах, щодо яких була виконана хірургічна ампутація) [6]. Нещодавня робота Noguchi та співавт. свідчить про те, що неадекватний передопераційний контроль болю та наявність цукрового діабету є основними факторами ризику для розвитку ФБ у подальшому [7].

Біль у залишку кінцівки чи біль у куксі – це біль у місці ампутації (зазвичай біля місця розрізу). Цей тип болю є поширеним у найближчому післяопераційному періоді, але в деяких пацієнтів він може зберігатися протягом багатьох років після загоєння рани. Біль часто описують як колючий або пекучий; він може пов’язуватися з неправильним формуванням кукси. Огляд кукси може виявити інфекцію, невроми або кісткові шпори, які хоча б частково пояснюють біль. Деяким хворим може бути складно розрізнити ФБ і біль у куксі, крім того, біль у куксі може стати тригером ФБ, що ускладнює диференційний діагноз [1, 2].

Тривалість ФБ і прогностичні фактори мало описані в літературі. Дослідження деяких авторів [8] показали, що ФБ часто зменшується або минає через 2 роки. Kooijman, однак, не зміг підтвердити цю закономірність зменшення болю [9]. Nikolajsen і співавт. [10] проаналізували дані 56 пацієнтів через 1 тиж, 3 міс і 6 міс після ампутацій. Інцидентність та інтенсивність болю залишалися незмінними, але частота і тривалість нападів значно зменшилися.

Алгоритм лікування

На сьогодні немає консенсусу щодо оптимального лікування ФБ в кінцівках. З огляду на нечисленні якісні клінічні дослідження, а також значну неоднорідність клінічної відповіді лікування ФБ залишається переважно емпіричним і базується на екстраполяції даних щодо ефективності доступних методів терапії невропатичного болю. Методи лікування можна розподілити на медикаментозні, інвазивні, фізичні та психологічні. Boomgaardt і співавт. [1] нещодавно запропонували алгоритм лікування ФБ за принципом послідовного застосування фармакологічних і нефармакологічних методів (від простих до складніших) (рис.).

Рис. Алгоритм лікування ФБ (адаптовано за Boomgaardt і співавт., 2022) [1]

Фармакотерапія

Неопіоїдні препарати, зокрема нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), антидепресанти та інші нейротропні засоби, загалом є безпечнішими та спричиняють менше довгострокових побічних ефектів, тому вони належать до першої лінії фармакотерапії ФБ. Завжди (коли це можливо) краще лікувати ФБ, зважаючи на супутні захворювання та стани і використовуючи якнайменше засобів. Наприклад, пацієнт, який має розлад настрою та ФБ, може отримати особливу користь від інгібітора зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН), наприклад, дулоксетину. Хворому із ФБ, котрий скаржиться на порушення сну, може бути корисним прийом на ніч трициклічного антидепресанту (амітриптиліну) [1, 2].

НПЗП можуть використовуватися як допоміжні засоби для лікування місцевого подразнення та запалення, які стають тригерами нападів ФБ. Крім того, НПЗП зменшують потребу в опіоїдних аналгетиках, хоча вважається, що вони не діють на механізми невропатичного болю.

Протисудомні засоби також часто використовуються для лікування невропатичного болю, включаючи ФБ. Габапентин пригнічує потенціалозалежні кальцієві канали, що зумовлює зниження надмірної нервової збудливості та зменшення больової аферентації. Так само діє прегабалін. Порівняно з габапентином прегабалін має удосконалений фармакокінетичний профіль і зручніше титрування дози. Доведено ефективність прегабаліну в лікуванні невропатичного болю різного походження з ураженням нервових структур на різних рівнях: при діабетичній невропатії, постгерпетичній невралгії, центральному невропатичному болю внаслідок ураження спинного мозку [1-3]. Під час проведення клінічних досліджень тривалістю <12 тиж зменшення болю периферичного та центрального походження спостерігалося після 1-го тижня та зберігалося протягом усього періоду лікування.

! НЕОГАБІН (ТОВ «АСІНО Україна») – приклад успішного впровадження доступного сучасного засобу терапії невропатичного болю в Україні. НЕОГАБІН випускається в капсулах, що містять 75 та 150 мг прегабаліну. Початкова доза становить 150 мг/добу, розподілена на 2 або 3 прийоми. Залежно від індивідуальної реакції пацієнта та переносимості препарату дозу можна підвищити через 3-7 днів (до 300 мг/добу), а за потреби – до максимальної (600 мг/добу) ще через 7 днів.

Останньою сходинкою фармакотерапії ФБ є опіоїдні аналгетики. Через побічні ефекти їхня роль у тривалому лікуванні досить обмежена [1-3]. Алгоритми терапії болю засновані на принципі максимального відтермінування опіоїдів, але вони незамінні в ранньому післяопераційному періоді для полегшення болю максимальної інтенсивності, а також на догоспітальному етапі при травматичних ампутаціях.

! Лікарський засіб ДОЛОНІКА в 1 таблетці пролонгованої дії містить 10, 20, 40 або 80 мг оксикодону гідрохлориду. Показаннями до застосування є виражений больовий синдром, що може адекватно контролюватися лише за допомогою опіоїдних аналгетиків, у дорослих і підлітків віком >12 років. Порівняно з лікарськими формами оксикодону з негайним вивільненням таблетки пролонгованої дії забезпечують полегшення болю протягом значно тривалішого періоду без зростання частоти небажаних ефектів. Звичайна початкова доза для пацієнтів, які не отримували опіоїдів, чи для хворих із сильним болем, який не контролюється слабшими опіоїдами, становить 10 мг оксикодону з інтервалом прийому 12 год. Пацієнти, які вже приймали опіоїди, можуть розпочинати лікування з вищих доз з урахуванням свого попереднього досвіду застосування опіоїдних препаратів.

Деякі інші ненаркотичні лікарські засоби показали обмежений успіх у лікуванні ФБ. Дані про ефективність β-блокатора пропранололу обмежені та неоднозначні: серія випадків, описана Ahmad, продемонструвала ефективність [11], тоді як невелике дослідження, проведене Scadding і співавт., не виявило жодної значущої ефективності [12]. За результатами 1 випробування, опублікованого в 1996 році, виявлено, що клоназепам був корисним для двох пацієнтів [13]. Окрім того, невелике дослідження, проведене Su та співавт., продемонструвало, що мідазолам є потенційним засобом лікування тяжкого ФБ, пов’язаного зі спинномозковою анестезією [14].

Ботулінічний токсин А також оцінювався як можливий засіб для лікування ФБ. Kollewe та співавт. повідомили про успішне усунення ФБ у 3 пацієнтів після того, як їм ввели ботулінічний токсин типу А в ділянки сильних фасцикуляцій у залишках кінцівок [15]. Проте пізніше у висновках Кокранівського огляду було вказано, що наразі недостатньо доказів, щоб рекомендувати ботулінічний токсин А як терапію першої лінії при ФБ [16].

Крім того, в лікуванні ФБ вивчаються антагоністи N‑метил-D‑аспартатних (NMDA) рецепторів. Огляд 2018 року щодо фармакотерапії ФБ, проведений Hall & Eldabe, виявив стійкі позитивні результати від застосування кетаміну [17]. Внутрішньовенні інфузії кетаміну (болюс 0,1 мг/кг упродовж 5 хв із подальшою інфузією 7 мкг/кг/хв) діють, імовірно, шляхом обмеження центральної сенситизації. Недоліком методу є можливість застосування лише в умовах стаціонару з ретельним контролем стану пацієнта через ризик побічних явищ. За результатами систематичного огляду, в якому оцінювали інший антагоніст NMDA – мемантин, виявлено докази ефективності за гострого, але не хронічного (>1 рік після ампутації) ФБ [18].

Немедикаментозне лікування

Вважається, що один із механізмів ФБ пов’язаний зі змінами кортикальної представленості ділянок, прилеглих до ампутованого сегмента кінцівки (реорганізація кортикальної карти) [19]. На цьому припущенні заснована дзеркальна терапія. Дзеркало розміщується перед ампутованою кінцівкою так, щоб пацієнт бачив відображення своєї неушкодженої кінцівки. Це надає хворому візуальне відчуття неушкодженої кінцівки. Дзеркальна терапія не потребує зусиль і спеціальних умов, може застосовуватися пацієнтом самостійно як додатковий метод лікування [1, 2]. Дзеркальну терапію вперше запропонував Рамачандран у 1995 році; з того часу проведено численні невеликі дослідження, які підтвердили користь від цього методу лікування. В систематичному огляді Barbin і співавт. проаналізували 20 досліджень, включаючи 5 рандомізованих контрольованих випробувань, і дійшли висновку, що загальна якість доказів є низькою [20].

Нині імерсивна віртуальна реальність вивчається як новий потенційний метод лікування, який може подолати деякі обмеження традиційної дзеркальної терапії. Взаємодія пацієнта із середовищем є інтерактивнішою і може відбуватися в формі гри, що допомагає підтримувати його мотивацію, потенційно спричиняючи покращення комплаєнсу та терапевтичних результатів [21].

Фантомні вправи передбачають виконання хворим одного і того самого руху неушкодженою кінцівкою та уявно – ампутованою кінцівкою. Наприклад, у випадку пацієнта з ампутацією лівої руки та ФБ у лівій руці йому слід рухати правою рукою і уявляти, як він рухає лівою (ампутованою) рукою так само [1, 2]. Механізм, за допомогою якого фантомні вправи можуть полегшити біль, чітко не з’ясовані. Робота MacIver і співавт. [22] з використанням даних функціональної МРТ продемонструвала зменшення кортикальної реорганізації у тих, хто виконував фантомні вправи; ці зміни пов’язувалися зі зниженням інтенсивності ФБ. Дослідження, проведені Ulger і співавт., Anaforoglu та співавт., підтвердили, що вправи на фантомних кінцівках є потенційно корисним методом лікування [23, 24]. Крім того, нещодавня робота Munger і співавт. показала, що рухи фантомних кінцівок – захисний фактор проти розвитку як ФБ, так болю в куксі [25].

Десенсибілізація та повторна обробка через рухи очима (EMDR) – перспективна методика психотерапії. Вважається, що тривалий біль перед ампутацією або спогади про біль після травми частково відповідальні за розвиток ФБ. De Roos і співавт. досліджували, чи може полегшувати ФБ психологічне лікування, спрямоване на обробку емоційних і соматосенсорних спогадів, пов’язаних з ампутацією [26]. 10 суб’єктів із ФБ отримували лікування методом EMDR. Цей метод передбачає певні рухи очима під час ментальної обробки травматичних спогадів. У 8 із 10 пацієнтів після 3-місячного спостереження стан покращився, а 4 хворих повідомили про відсутність болю. 6 учасникам проводили триваліше спостереження; 3 з них більше не відчували болю, а 2 осіб спостерігали зменшення її інтенсивності. В серії випадків Schneider і співавт. оцінювали EMDR при лікуванні 5 пацієнтів із ФБ, а також продемонстрували не лише полегшення болю, а й зменшення тяжкості депресії та посттравматичного стресового розладу [27].

Черезшкірна електрична стимуляція нервів (TENS) – додатковий метод лікування ФБ; проте більшість доказів, що підтверджують його використання, обмежуються тематичними дослідженнями. В ранній роботі Katz і співавт. використовували аурикулярну TENS; у пілотному дослідженні за участю 10 пацієнтів Mulvey та співавт. застосували TENS до ураженої кінцівки. Обидва ці випробування продемонстрували покращення показників болю [28, 29]. Але в Кокранівському огляді (2015) зазначено, що бракує доказів, аби судити про ефективність TENS у лікуванні ФБ [30].

Інвазивні методи нейростимуляції – складніші та дороговартісніші втручання, що передбачають стимуляцію периферичних нервів, спинного мозку, глибоку стимуляцію головного мозку чи моторної кори, а також пряме розміщення імплантованих електродів. Cohen і співавт. використовували черезшкірно імплантовану систему електродів для стимуляції стегнового чи сідничного нерва; 75% пацієнтів повідомили про на ≥50% полегшення хронічного болю після ампутації, що також пов’язувалося зі зменшенням інвалідності [31]. Corbett і співавт. опублікували систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень, непорівняльних групових досліджень, звітів про випадки й епідеміологічних випробувань різних методів нейростимуляції за хронічного ФБ [32]. Тоді як повторювана транскраніальна магнітна стимуляція (rTMS) і транскраніальна стимуляція постійним струмом (tDCS) виявили помірний нетривалий ефект, користь від них була нетривалою. Стимуляція спинного мозку (SCS) – найпоширеніша терапія, на наступному щаблі – стимуляція дорсального корінцевого ганглія (DRG). Глибока стимуляція мозку (DBS) вважається ефективнішою за моторну стимуляцію кори головного мозку (MCS) у лікуванні хронічного ФБ.

Регіонарні та периферичні блокади продемонстрували ефективність у декількох дослідженнях. Клінічний випадок, описаний Granville-Chapman і співавт., засвідчив ефективність регіонарної анестезії (катетеризація периневрального простору плечового сплетення для введення 20 мл болюсу 0,25% бупівакаїну з подальшою безперервною інфузією 10 мл/год) в профілактиці ФБ після травматичної ампутації верхньої кінцівки [33]. В ретроспективному дослідженні Grant і співавт. [34] обстежено 64 пацієнтів, які перенесли високі ампутації нижніх кінцівок. 31 хворий отримав звичайне стандартне лікування, тоді як 33 пацієнтам було встановлено інтраневральний анестетичний катетер. У групі внутрішньоневрального катетера спостерігалося значне зниження потреби в післяопераційних аналгетиках (середня післяопераційна опіоїдна аналгезія 10 мг у групі лікування проти 74 мг у контрольній групі), а також значне зменшення післяопераційних призначень амітриптиліну.

Отже, постопераційне ведення пацієнтів із ФБ має бути комплексним і поєднувати раціональне фармакологічне лікування, включно з протисудомними засобами, як-от прегабалін (Неогабін) і, за потреби, опіоїдними аналгетиками (Долоніка), та методи немедикаментозної терапії.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Ігор Петренко

UA-NEOG-PUB‑062024-083