17 вересня, 2025
Застосування сукральфату в хірургічній проктології у світлі настанов PROSPECT
Гемороїдальна хвороба – одна з найпоширеніших проктологічних патологій, що може супроводжуватися дискомфортом, болем, свербежем і ректальною кровотечею. Хірургічні втручання в аноректальній зоні нерідко супроводжуються вираженим больовим синдромом, зумовленим травматизацією тканин і розвитком запальної реакції у ділянці операційного поля. Тому в післяопераційний період важливим чинником є прискорення епітелізації рани, отже, очевидною є потреба в застосуванні препаратів із репаративними властивостями, які сприяють швидшому відновленню слизової, знижують подразнення нервових закінчень і завдяки цьому опосредковано можуть мати непрямий аналгетичний вплив.
Геморой вважається найпоширенішим доброякісним анальним захворюванням, з яким найчастіше мають справу лікарі та хірурги (Nelson et al., 1995). За оцінками, ризик розвитку геморою протягом життя може сягати до 75% у загальній популяції (Lohsiriwat et al., 2015). Більшість випадків успішно лікуються медикаментозно чи за допомогою малоінвазивних амбулаторних процедур; хірургічне втручання показане при геморої високого ступеня або у випадках ускладненої форми захворювання (Godeberge et al., 2019; Lohsiriwat et al., 2013; Picciariello et al., 2021).
У сучасних підходах до прискореного післяопераційного відновлення (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) контроль болю після гемороїдектомії має базуватися на доказових втручаннях, що охоплюють усі етапи лікування – від передопераційної підготовки до післяопераційного догляду. Такий комплексний підхід не лише покращує комфорт пацієнта, а й сприяє зниженню системного навантаження, скороченню тривалості госпіталізації та мінімізує потребу в опіоїдній терапії. З метою підвищення ефективності післяопераційного знеболення було проаналізовано численні фармакологічні методи, стратегії анестезії та хірургічні техніки, що стало підґрунтям для оновлення рекомендацій PROSPECT у 2023 р. Робоча група PROSPECT (PROcedure-SPECific Pain Management) – це міждисциплінарне об’єднання анестезіологів і хірургів, яке займається розробкою процедурно-специфічних рекомендацій щодо менеджменту болю після типових хірургічних втручань. Оновлення мало на меті надати дієвий практичний інструмент для клініцистів, орієнтований на лікарів-хірургів, анестезіологів, проктологів і фахівців первинної ланки, які опікуються післяопераційним доглядом пацієнтів.
Настанови PROSPECT 2023 року ґрунтуються на аналізі літератури, що стосується конкретної процедури, зокрема рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) і систематичних оглядів. Особливістю методології PROSPECT є те, що вона враховує реальні умови клінічної практики, клінічну ефективність і потенційні побічні ефекти методів аналгезії, щоб сформувати збалансовані практичні рекомендації, адаптовані до конкретних типів хірургічних втручань.
Оновлені рекомендації охоплюють фармакологічні, анестезіологічні та хірургічні аспекти, а також включають додаткові немедикаментозні методи, спрямовані на покращення комфорту пацієнта (PROSPECT, 2023):
Фармакологічна терапія
- Поєднання парацетамолу з нестероїдними протизапальними препаратами або селективними інгібіторами ЦОГ‑2 до або під час операції з продовженням у післяопераційному періоді
- Однократна внутрішньовенна доза дексаметазону
- Проносні засоби
- Місцеве застосування: метронідазол, дилтіазем, сукральфат або гліцерилтринітрат (ГТН)
- Ботулотоксин
- Опіоїди – виключно як резервний варіант
Анестезіологічні методи
- Двобічна блокада статевого нерва
- Хірургічні втручання
- Вибір техніки хірургічного втручання має відповідати типу геморою, досвіду хірурга та клінічній ситуації. Гемороїдектомія за методикою Міллігана – Моргана є більш болісною порівняно з іншими техніками
Інші методи
- Акупунктура
Отже, в оновлених настановах PROSPECT (2023) засоби, які містять сукральфат, увійшли до переліку рекомендованих терапевтичних опцій при гемороїдектомії.
Cукральфат – цитопротекторний агент, відомий переважно завдяки своїй гастроентерологічній репутації, який нині активно вивчається та застосовується в проктології як перспективна локальна терапія після хірургічного лікування гемороїдальної хвороби. Сукральфат – це комплекс гідроксиду алюмінію й октасульфату сахарози, який утворює захисну плівку на пошкодженій поверхні слизової оболонки, перешкоджаючи дії кислот, ферментів і прозапальних цитокінів і в такий спосіб сприяючи її загоєнню (Nagashima, 1981). Механізми дії сукральфату різноманітні. Він прикріплюється до білків (альбуміну та фібриногену) на поверхні уражень, утворюючи стійкі нерозчинні комплекси, які слугують захисними бар’єрами, запобігаючи подальшому ушкодженню й протидіючи вивільненню цитокінів з ушкоджених клітин. Встановлено, що сукральфат стимулює збільшення вироблення простагландину E2 і зростання чинника β-фібробластів, до функцій якого входить стимуляція продукування грануляційної тканини, ангіогенезу та реепітелізації, а це сприяє значному поліпшенню загоєння виразок. На сьогодні доведена антибактеріальна активність сукральфату в загоєнні виразок прямої кишки, опіків, променевих виразок та інших ушкоджень. Сукральфат для місцевого застосування зменшує біль після гемороїдектомії (а це дає змогу зменшити обсяг аналгезії) та поліпшує швидкість загоєння ран (Lohsiriwat V., 2015). Спектр активності сукральфату включає стимуляцію проліферації фібробластів, посилення ангіогенезу та прискорення епітелізації ран (рис.).
Рис. Схематичне зображення механізму дії сукральфату (Accorroni L. et al., 2025)
Примітки: IL-6 – інтерлейкін 6; PGE2 – простагландин Е2.
Переваги застосування сукральфату в післяопераційному періоді
Після видалення гемороїдальних вузлів за методом Міллігана – Моргана рана залишається відкритою, загоюється вторинним натягом; цей процес супроводжується значним дискомфортом – болем і свербежем (Farma et al., 2010). Застосування сукральфату в схемі відновлювальної терапії після гемороїдектомії сфокусоване насамперед на репараційних процесах, а не на знеболенні. Утім, хоча сукральфат не чинить прямої аналгетичної дії, його здатність до утворення захисної плівки на поверхні ран і рубців забезпечує обволікаючий ефект, що опосередковано сприяє зменшенню больових відчуттів. Цей механізм дії відрізняє сукральфат від класичних місцевих аналгетиків, чий ефект інколи є короткочасним і супроводжується ризиком сенсибілізації або побічних явищ.
Сукральфат формує захисну плівку на поверхні ушкодженої слизової оболонки, знижує подразнення нервових закінчень і, відповідно, сприяє зменшенню вираженості болю.
При застосуванні в післяопераційному періоді сукральфат демонструє стабільні результати без системного навантаження. В дослідженні A.K. Vejdan і співавт. (2020) показано, що застосування топічного сукральфату після гемороїдектомії завдяки його властивостям супроводжується достовірним зниженням інтенсивності болю навіть без призначення базових аналгетиків. Його ефективність підтверджена також у мережевому метааналізі 13 РКД (n=731), у яких сукральфат сприяв зменшенню показників болю на 1,01 од. через 24 год (95% довірчий інтервал (ДІ) від -1,53 до -0,49), на 1,41 од. через 48 год (95% ДІ від -1,85 до -0,97) та на 1,42 од. на 7-й день (95% ДІ від -2,00 до -0,85) (Yang et al., 2023).
В огляді, який включав 103 клінічні дослідження щодо різних втручань, було показано, що топічне застосування сукральфату супроводжувалося зменшенням показників болю більш ніж на 1,5 од., що є клінічно значущим ефектом (Bikfalvi et al., 2023).
Сприятливий профіль безпеки, зручність застосування та доступність
Порівняно з іншими місцевими засобами, як-от дилтіазем і ГТН, сукральфат характеризувався сприятливим профілем безпеки та відсутністю системної абсорбції. Наприклад, ГТН демонструє виражене знеболення на 24 год (середнє відхилення становить -4,20), але часто спричиняє головний біль, що обмежує його застосування (Harby et al., 2021). Дилтіазем є ефективним у зниженні анального тиску, але потребує тривалого застосування та може зумовлювати місцеве подразнення (Rahimi, 2012). Натомість сукральфат не асоціюється із системними побічними ефектами, не чинить вазодилатуючої дії, також його застосування не супроводжується головним болем або гіпотензією.
Поряд із цим сукральфат має зручний режим застосування – зазвичай 2 р/день протягом 1-2 тиж без необхідності повторного втручання чи медичного спостереження. Його можна легко інтегрувати в післяопераційні протоколи з можливістю поєднання з базовими аналгетиками чи іншими топічними засобами.
Варто звернути увагу на кілька ключових переваг сукральфату, які роблять його практичнішим для широкого використання в амбулаторній та стаціонарній проктологічній практиці.
Сукральфат проявляє багатокомпонентний терапевтичний ефект при геморої:
- формує захисний бар’єр на слизовій;
- чинить протизапальну та антимікробну дію;
- стимулює регенерацію завдяки активації ростових факторів;
- зменшує больовий синдром після операцій;
- полегшує перебіг захворювання та підвищує якість життя.
Основні форми застосування – місцево у вигляді мазі, супозиторіїв. Це неінвазивний метод, який не потребує спеціального обладнання чи додаткових процедур. Важливою перевагою є високий профіль безпеки: препарат майже не абсорбується системно, не впливає на нейром’язову передачу та не порушує функцію сфінктера.
Роль сукральфату в лікуванні геморою: погляд експерта
В.Ю. Пироговський, PhD, завідувач проктологічного відділення КНП КОР «Київська обласна клінічна лікарня»
– Геморой – одна з найпоширеніших патологій у проктології індустріальних країн, крім того, це одна з головних причин звернень до лікаря-колопроктолога. За даними Stewart і співавт. (2017), його поширеність сягає 128-143 випадки на 1000 осіб із дорослого населення. У структурі хірургічної патології гемороїдальна хвороба становить ≈4%, тоді як серед колопроктологічних захворювань – 34-41%. Потреба в оперативному лікуванні стабільно зберігається на рівні ≈38 пацієнтів на 1000 осіб, причому більшість – це люди працездатного віку, що обумовлює втрату якості життя та тимчасову непрацездатність.
Згідно з визначенням Асоціації колопроктологів України (2020), геморой – захворювання дистального відділу прямої кишки, що виникає унаслідок гіперпластичних змін кавернозної тканини анального каналу. Патогенетично це пов’язано з порушенням кровотоку – надмірним припливом артеріальної крові до гемороїдальних сплетінь й утрудненим венозним відтоком, що спричиняє їх патологічне збільшення та зміщення (Захараш та ін., 2020). У міру прогресування процесу спостерігаються дистрофічні зміни в поздовжньому м’язі підслизового шару прямої кишки – т. зв. зв’язці Паркса, що додатково погіршує фіксацію вузлів і спричиняє їх випадіння.
Назва «геморой» має грецьке походження (haimorrhoides) і в перекладі буквально означає «кровотеча» – це пояснює той факт, що >50% пацієнтів уперше звертаються до лікаря саме через анальну кровотечу. Важливо наголосити, що гемороїдальні вузли є нормальними анатомічними структурами та наявні в здорових людей. Їхні фізіологічні функції – амортизація під час проходження калових мас, захист слизової оболонки анального каналу від травмування, а також герметизація просвіту прямої кишки завдяки гідравлічному наповненню венозною кров’ю, що сприяє утриманню її вмісту.
Крім того, під час лікування важливо пам’ятати про необхідність диференційованого підходу: не вся анальна кровотеча – це геморой. Часто під його маскою можуть ховатися анальні тріщини, випадіння прямої кишки, онкологічні процеси або запальні захворювання кишечнику. Саме тому якісна діагностика має передувати будь-якій терапії – консервативній чи хірургічній.
На сьогодні доказова медицина та сучасні протоколи лікування, зокрема рекомендації PROSPECT (2023), зосереджують особливу увагу на ролі локальних засобів у контролі післяопераційного болю після гемороїдектомії. Одним із таких препаратів є сукральфат – комплекс гідроксиду алюмінію та октасульфату сахарози, відомий своїми мукопротекторними властивостями. Хоча традиційно сукральфат використовувався для лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, останні дослідження демонструють його високу ефективність у проктологічній практиці. Зокрема, топічна форма сукральфату у формі мазі значно прискорює епітелізацію ран після відкритої гемороїдектомії і за рахунок цього знижує інтенсивність болю (Harby et al., 2021; PROSPECT, 2023).
У нашому відділенні ми маємо хороший досвід застосування комбінованого засобу Репарон Гербал, до складу якого входить сукральфат у поєднанні з екстрактами лікарських рослин. Завдяки відсутності системної абсорбції препарат має сприятливий профіль безпеки та може призначатися навіть при тривалому лікуванні, що є перевагою над ректальними мазями з гормональними чи анестезувальними компонентами. Найбільшу ефективність він демонструє на другому етапі лікування – після стабілізації гострого періоду, коли потрібна підтримка репаративних процесів без надмірного фармакологічного навантаження. У власній клінічній практиці застосування Репарону Гербал після трансанальної гемороїдальної деартеріалізації сприяло зменшенню частоти рецидивів захворювання, покращуючи процес репарації тканин, зменшуючи місцеве запалення та стабілізуючи судинну реакцію в зоні втручання.
Досвід клінічного застосування також свідчить про те, що сукральфат добре поєднується із системною терапією, спрямованою на корекцію венозного тонусу, нормалізацію транзиту калових мас і профілактику тромбозів. Окрім того, завдяки м’якій дії та зручним лікарським формам (супозиторії, мазь) препарат зручний у використанні як у стаціонарному, так і в амбулаторному режимі.
Отже, варто зазначити, що сукральфат (Репарон Гербал) – це не просто додатковий засіб, а важливий компонент сучасної стратегії післяопераційного догляду пацієнтів відділення проктології. Його застосування дозволяє поєднати безпеку, клінічну ефективність і зручність у використанні, що відповідає принципам (Enhanced Recovery After Surgery – прискорене відновлення після операції), дотримання котрих дає змогу здійснювати ведення пацієнтів на всіх етапах хірургічного лікування максимально результативно.
Підготувала Людмила Суржко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (601), 2025 р
