25 червня, 2024

Верхній перехресний синдром: етіопатогенез, діагностика, менеджмент

За матеріалами Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Інноваційні технології діагностики, лікування та реабілітації неврологічних захворювань в умовах воєнного часу» (29‑30 березня 2024 р.)

Досить часто в практиці невролога трапляються пацієнти, які повторно звертаються по медичну допомогу з приводу больової симптоматики в різних відділах скелетно-м’язової системи (СМС) та скаржаться на недостатній ефект проведених лікувальних заходів. Насамперед, це пов’язано з браком системного підходу до ведення таких хворих, а також недооцінкою впливу коморбідної патології. Про важливість системного підходу та ведення пацієнтів із верхнім перехресним синдромом (ВПС) розповів Сергій Геннадійович Сова, невролог, д.мед.н., професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (Київ).

Біомеханічна система організму людини містить взаємопов’язані елементи, взаємодія та особливості будови яких підпорядковані їх функціонуванню як єдиного цілого. Патологічні зміни в одному з відділів СМС призводять до перерозподілу м’язового тонусу з асиметричним перенавантаженням суглобів, м’язово-зв’язкового апарату, залучених хребцево-рухових сегментів, а також змін міофасціальних лож внутрішніх органів та рефлекторним порушенням.

Перехресні синдроми (верхній і нижній) – це специфічні нейромускулярні моделі дисбалансу, що перетинаються між слабкими та напруженими м’язами дорсальної та вентральної сторін тіла (Yoo et al., 2007). Найчастіше такі порушення постави виникають у віковому проміжку 30‑40 років, коли молоді ще люди перестають приділяти достатньо уваги фізичній активності.

Жінки частіше страждають на перехресні синдроми, що певною мірою пов’язано з більшою частотою емоційних дисфункцій у цій популяції та пологовою діяльністю.

Патобіомеханічна модель ВПС формується за умови:

Напруження та вкорочення м’язів задньої верхньої шийної групи (верхня частина трапецієподібного м’яза, груднинно-ключично-соскоподібний, підлопатковий, підпотиличні м’язи та м’яз-підіймач лопатки) та передньої грудної групи (великий і малий грудні м’язи).
Слабкості м’язів задньої грудної групи (середня й нижня частина трапецієподібного м’яза, ромбоподібний, передній зубчастий м’яз) та глибоких згиначів шиї (довгі м’язи голови й шиї) (Muscolino, 2015) (рис. 1).

Рис. 1. Порушення реципрокної взаємодії м’язів за верхнього перехресного синдрому
Адаптовано за J. Lennon et al., 1994.

Порушення реципрокної взаємодії між м’язами цих груп призводить до фіксації патологічної біомеханіки з посиленням клінічних ознак та прогресуванням дегенеративно-запальних порушень у перенавантажених хребцево-рухових сегментах, подальших порушень постави на інших поверхах СМС, а також появою компресійно-ішемічних ускладнень.

Етіологія верхнього перехресного синдрому

Найчастіше ВПС виникає в осіб, які часто і тривало приймають неправильне положення тіла з протракцією голови та згинанням шиї, що зазвичай спостерігається під час читання, перегляду телевізійних програм, використання смартфона, роботи за комп’ютером або ноутбуком, їзди на велосипеді, керування автомобілем, а також за нераціональної ергономіки робочого місця (Kumar, 2016).

Інколи ВПС розвивається внаслідок порушення зору (міопатії), рідше – через вроджені чи набуті дефекти СМС або травми. До того ж не останню роль у розвитку ВПС відіграє хронічний стрес та емоційні розлади з відповідною міофасціальною реакцією шийно-комірцевої зони.

Симптоми та клінічні ознаки ВПС:

Ноцицептивний головний біль (ГБ), переважно потиличної локалізації, який може поширюватися на скронево-лобні регіони за типом ГБ напруги і часто поєднується з явищами венозної дисгемії.
Ноцицептивний біль у шиї та міжлопатковому просторі з наслідуючим блокуванням та розвитком нестабільності атланто-потиличного сполучення та хребцево-рухових сегментів С₄-С₅, С₇-Т₁, Т₄-Т₅.
Пекталгія та больові відчуття в надпліччі.

Зазвичай формування больової симптоматики при ВПС відбувається асиметрично, оскільки зміни постави відбуваються не тільки в сагітальній, а й у фронтальній площині (скоси, скрути, сколіоз, зупинені падіння вбік тощо). Найчастішими ускладненнями ВПС є поширення міофасціальної больової дисфункції за активованими м’язовими ланцюгами та подальшим порушеннями постави з прогресуванням дегенеративно-запальних змін у перенавантажених суглобах і периартикулярних тканинах на інших поверхах СМС, поява стрес-синдромів і компресійно-ішемічних порушень, найпоширенішими серед яких є синдром малого грудного м’яза Райта–Менделовича, шийно-грудні радикуло- та невропатії, «фасетковий» синдром. Відновлення та поява нової больової симптоматики, а також ускладнень тригерять пацієнта, формуючи або посилюючи в нього емоційну дисфункцію тривожно-депресивного спектра, яка своєю чергою фіксує тонічну напругу м’язів шийно-комірцевої зони і замикає вадне коло з подальшою хронізацією болю та поглибленням непрацездатності.

Особливості діагностування

Діагностика ВПС та його патобіомеханічних особливостей передбачає:

Ретельний аналіз скарг та анамнезу.
Огляд з оцінюванням симетрії топографічних ліній у сагітальній та фронтальній площинах, біомеханіки м’язових ланцюгів у статиці й динаміці, наявності м’язового дефансу (напруження м’язів), деформацій та ходи.
Клінічний скринінг із пальпацією, м’язово-мануальним тестуванням, виконанням провокативних тестів, обов’язковим неврологічним та за потреби терапевтичним оглядом.
У разі підозри на вплив системних порушень – інструментальне та лабораторне обстеження, особливо за наявності симптомів тривожного розладу (неврологічної симптоматики, лихоманки, інтоксикації, значних деформацій, обтяженого анамнезу тощо).

Ведення пацієнтів із верхнім перехресним синдромом

Лікування симптомів ВПС ґрунтується на своєчасному встановленні етіотопічного діагнозу та обов’язковому роз’ясненні пацієнту механізмів розвитку його порушень, ідентифікації їх причин та можливостей корекції. Наголошується на тому, що максимального терапевтичного ефекту можна досягти лише за умови дотримання рекомендацій лікаря та виконання вправ лікувальної фізкультури, а також ментального контролю правильності постави та руху як у побуті, так і за професійної діяльності. Важливий супровід такого пацієнта лікарем та/або фізичним терапевтом, а також акцент на нормалізації способу життя (боротьба зі шкідливими звичками, раціональне харчування, зниження надлишкової ваги та достатня фізична активність тощо). Вагоме значення має корекція наявних емоційних розладів, без якої неможливо створити в пацієнта достатню мотивацію до фізичної активності та виконання призначених комплексів лікувальної фізкультури, подолання «застійного» м’язового напруження. За вторинного ВПС потрібно брати до уваги первинні порушення постави та рефлекторні впливи з відповідною їх корекцією за допомогою коригувальних фізичних вправ, рефлексотерапії та релізинг-технік (постізометричної релаксації, стретчингу, масажних технік), використання ортопедичних засобів (устілки, бандажі, ортези), лікування активних вісцеропатій і неврологічної патології.

У деяких випадках може виникнути потреба в оперативному лікуванні. Варто зазначити користь бальнеологічного лікування з ядром згаданих методів фізичної терапії. Проте слід зауважити, що в переважній більшості випадків у молодих пацієнтів саме на етапі нейромускулярної моделі ВПС достатньо саме лікувальної фізкультури та короткотривалого курсу аналгетичної та ад’ювантної фармакотерапії в гострий період.

Сьогодні препаратами вибору в лікуванні м’язово-скелетного болю є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), серед яких етодолак вирізняється потужним аналгетичним і протизапальним потенціалом, сприятливим профілем безпеки відносно гастроінтестинальних та шлунково-кишкових ризиків, а також немає токсичної дії на суглобовий хрящ. Вказаний препарат є похідним індолоцтової кислоти та належить до пероральних НПЗП, схвалених Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) ще 1991 року. Знеболювальний ефект препарату настає за 30 хв після застосування і триває від 12 до 24 год залежно від його фармацевтичної форми – із негайним (Етол форт) чи пролонгованим (Етол SR) вивільненням діючої речовини.

Середня терапевтична доза Етол форту становить 400 мг двічі на добу, а в разі застосування форми з пролонгованим вивільненням (Етол SR) – 600 мг на добу, що особливо важливо для пацієнтів із хронічним запальним болем, які вимушені приймати НПЗП тривалий час. Максимальна добова доза етодолаку становить 1000 мг.

У порівняльному дослідженні Р. W. Baumert et al. (1995) пацієнти з гострим запаленням і травматичним ушкодженням СМС досягали знеболювального ефекту при застосуванні етодолаку 300 мг на добу в чотири рази швидше за використання 50 мг диклофенаку (рис. 2). В іншому багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому дослідженні порівнювали ефективність і безпеку застосування етодолаку (400 мг на добу) з добовою дозою диклофенаку (100 мг) у пацієнтів з остеоартритом колінного суглоба (Liang and Hsu, 2003).

Рис. 2. Досягнення ефекту знеболення при застосуванні етодолаку порівняно з іншими НПЗП
Адаптовано за W. P. Baumert, 2017.

Встановлено зіставне полегшення болю в обох групах порівняння за достовірно меншої частоти небажаних реакцій у групі застосування етодолаку – частота виникнення диспепсії та абдомінального болю була відповідно в дев’ять і сім разів меншою у тих, хто приймав етодолак (рис. 3). У більшості сучасних настанов із лікування м’язово-скелетного болю за супутнього м’язового спазму рекомендовано комбінувати НПЗП із міорелаксантами (Casazza, 2012).

Примітка. ШКТ – шлунково-кишковий тракт.
Рис. 3. Профіль безпеки на тлі приймання етодолаку порівняно з диклофенаком
Адаптовано за T. H. Liang and P. N. Hsu, 2003.

Тіоколхікозид (Тійозид) – міорелаксант зі знеболювальною та протизапальною діями, оскільки є напівсинтетичним сульфідним аналогом колхіцину, природного протизапального глікозиду. Йому притаманна селективна афінність до рецепторів γ-аміномасляної кислоти та гліцину. Міорелаксуючий ефект тіоколхікозиду (Тійозиду) реалізується переважно на супраспінальному рівні.

Доповідач навів дані дослідження, у межах якого порівнювали ефективність терапії комбінаціями тіоколхікозиду 8 мг двічі на добу й етодолаку 800 мг на добу та толперизону 300 мг на добу й етодолаку 800 мг на добу в пацієнтів із гострим болем у попереку та супутнім м’язовим спазмом. За результатами дослідження, ефективність обох схем терапії була зіставною, проте профіль безпеки кращий за використання першої комбінації (із тіоколхікозидом). Частота випадків сонливості в групах порівняння становила 3,9 і 11,5% відповідно (Garg and Yadav, 2003).

У дослідженні A. Ketenci et al. (2005) також оцінювали ефективність терапії тіоколхікозидом і тизанідином у пацієнтів із гострим болем у нижній частині спини. Лікування тіоколхікозидом виявилося ефективнішим за тизанідин за всіма клінічними критеріями порівняння і достовірно меншою частотою седації. Спираючись на результати досліджень, а також власний досвід професор С. Г. Сова, зазначив користь і безпеку використання Етол форту та Тійозиду в лікуванні пацієнтів із гострим болем у попереку, який супроводжується м’язовим спазмом.

Підсумовуючи, Сергій Геннадійович наголосив, що ведення пацієнтів зі скелетно-м’язовим болем і, зокрема, ВПС потребує системного підходу для оцінювання етіопатогенетичних механізмів його формування, а їх лікування – обов’язкового проведення психотерапії, корекції способу життя, лікувальної фізкультури та використання ефективних і безпечних фармакологічних засобів боротьби з болем.

Підготувала Олена Коробка

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (69) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (69) 2024 р.