25 червня, 2024

Причини кістково-м’язового болю за грудиною у дорослих

За матеріалами курсу «Академія сімейного лікаря. Біль у грудній клітці. Алгоритм дій сімейного лікаря та скерування до профільного фахівця» (19‑20 березня 2024 р.)

За початкового діагностичного оцінювання болю в грудній клітці зазвичай на особливу увагу заслуговує потенційно небезпечна для життя серцева та легенева патологія. Втім, найпоширенішою причиною виникнення болю в грудній клітці, зокрема дискомфорту, який часто пацієнти описують як нетиповий або некардіальний біль у грудях, є безпосереднє ураження кістково-м’язових структур грудної клітки, тобто захворювання опорно-рухового апарату, частота якого становить 36% (Kinleman et al., 1994). Адекватне та ефективне лікування болю в пацієнтів із цим захворюванням потребує своєчасного та якісного встановлення діагнозу (Habib et al., 2004; Freeston et al., 2004; Eslick, 2008; Stochkendahl and Christensen, 2010). Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді д.мед.н., професорки, керівниці навчального центру Інституту ревматології (м. Київ), лікарки-ревматологині Єгудіної Єлизавети Давидівни «Причини кістково-м’язового болю за грудиною у дорослих», присвяченої етіології болю в ділянці грудної клітки та окремим аспектам щодо його лікування.

Біль у грудній клітці – досить типове явище в клінічній практиці, проте він не завжди є відображенням справжньої локалізації захворювання, адже може спостерігатися навіть у пацієнтів із серцевою патологією. Частота випадків встановлення точної причини болю у грудній клітці нерідко залежить від закладу, до якого звертається пацієнт по допомогу. Близько чверті осіб із болем за грудиною потрапляють до закладів невідкладної допомоги та понад третини – до амбулаторних клінік.

У ретроспективному дослідженні понад 1300 випадків госпіталізації до відділення невідкладної допомоги з приводу некардіального болю в грудній клітці 45% пацієнтів мали патологію опорно-рухового апарату (Wertli et al., 2019).

В іншому дослідженні серед 122 пацієнтів відділення невідкладної допомоги з болем у грудях, у 30% випадків було діагностовано костохондрит (синдром Тітце)(Disla et al., 1994). Двоє із цих пацієнтів мали гострий інфаркт міокарда (ІМ), що вказує на те, що біль у грудній клітці не виключає наявності гострого коронарного синдрому (ГКС).

Поширеність скелетно-м’язового болю в грудній клітці в пацієнтів закладів первинної медичної допомоги зазвичай вища і становить 33‑47% (Verdon et al., 2008; Bцsner et al., 2010; Hoorweg et al., 2017). Є випадки скерування пацієнтів із болем за грудиною для виконання коронарографії, результати якої були негативними, що підтверджує кістково-м’язову природу останнього (Brunse et al., 2010).

Види болю в грудній клітці

Cкелетно-м’язовий біль у грудній клітці залежно від причини виникнення має відповідає трьом таким критеріям:

Ізольовані скелетно-м’язові синдроми (синдром грудної стінки, зокрема костохондрит чи болю нижнього ребра).
Причини, пов’язані з ревматичними захворюваннями (фіброміалгія, ревматоїдний артрит, спондилоартрит та ін.).
Неревматичні захворювання (переломи внаслідок зменшення мінеральної щільності кісткової тканини або неоплазії).

Ізольовані скелетно-м’язові синдроми

Серед ізольованих скелетно-м’язових синдромів найчастіше виникають:

Реберно-стернальний (костохондрит)(Wolf and Stern, 1976; Fam and Smythe, 1985).
Біль у ділянці нижнього ребра (Scott and Scott, 1993) (табл.).

Таблиця. Основні характеристики ізольованих скелетно-м’язових синдромів
Патологічний стан	Клінічні ознаки
Розтягнення м’язів	Особливо характерне для міжреберних м’язів. Наявні болісні відчуття ураженого м’яза, які посилюються під час розтягування, наприклад за глибокого вдиху або зміни положення тіла
Реберно-грудинні синдроми (костохондрити)	Біль у кількох ділянках, як правило, у зоні верхніх реберних хрящів у реберно-хрящових або реберно-грудинних з’єднаннях; без набряклості та гіперемії шкіри. Діагноз ґрунтується виключно на больових ознаках за пальпації чутливих ділянок
Грудинний синдром	Локалізовані больові відчуття над тілом грудини або грудинними м’язами; за пальпації часто наявна двобічна іррадіація болю
Ксифоїдалгія (запалення мечоподібного відростка)	Локалізований дискомфорт над грудиною в зоні мечоподібного відростка. Симптоми часто посилюються під час вживання твердої їжі, нахилів чи поворотів тіла, підняття важких предметів, кашлю, що свідчить про травматичну природу в деяких пацієнтів (Lipkin et al., 1955)
Больовий синдром у ділянці нижніх ребер	Біль у нижній частині грудної клітки або верхній частині живота, спричинений нестабільним прикріпленням хряща ребра. На реберному краї наявна чутлива точка, при натисканні на яку виникають больові відчуття. Характерний здебільшого для жінок середнього віку, молодих спортсменок
Синдром задньої стінки грудної клітки	Може бути спричинений грижею диска грудного відділу хребта; призводить до оперізувального болю в грудях, який може мати однобічне дерматомне поширення. Також причиною синдрому може бути дисфункція реберно-хребетних суглобів, що призводить до болісних відчуттів над ураженою ділянкою, які посилюються під час кашлю або глибокого вдиху
Остеоартрит грудинно-ключичного суглоба	Локалізується інтенсивний вогнищевий біль у ділянці грудинно-ключичного суглоба
Спонтанний грудинно-ключичний підвивих	Часто виникає на домінантному боці грудної клітки (праворуч за праворукості, ліворуч за ліворукості); асоційований із повторюваними діями середньої та високої інтенсивності; притаманний переважно жінкам середнього віку (van Holsbeeck et al., 1992)
Синдром Тітце (костохондрит)	Болісний локалізований набряк негнійної природи в ділянці реберно-грудинних, грудинно-ключичних або реберно-хрящових суглобів; найчастіше уражений один суглоб у зоні другого або третього ребра; трапляється рідко, переважно в дорослих осіб молодого віку (Aeschlimann and Kahn, 1990)

Ревматичні захворювання, пов’язані з болем у грудній клітці

Фіброміалгія

За фіброміалгії поширений м’язово-скелетний біль, який посилюється під час пальпації м’яких тканин у кількох анатомічних ділянках тіла, зокрема грудної стінки. Крім того, він може супроводжуватися ознаками загальної втоми, порушення сну, когнітивної дисфункції, а також депресії (Almansa et al., 2010).

Для встановлення діагнозу фібраміалгії симптоми мають відповідати трьом основним діагностичним критеріям:

Індекс поширеності болю (WPI) ≥7, показник за шкалою тяжкості симптомів (SS) ≥5 або WPI 3‑6 і показник за шкалою SS ≥9 балів.
Тривалість больових відчуттів з однаковою інтенсивністю щонайменше три місяці.
Немає інших розладів, які б могли пояснити наявний біль (ACR, 2016).

Ревматоїдний артрит

Зазвичай дифузний біль у грудній клітці, як за косто-хондрального або реберно-стернального синдромі, не є частою ознакою ревматоїдного артриту. Хоча у 19% пацієнтів зі встановленим генералізованим ревматоїдним артритом може спостерігатися симптоматичне ураження грудинно-ключичного суглоба, при цьому рентгенологічні або ультразвукові зміни наявні лише у 30% випадків (Rodrнguez-Henrнquez et al., 2013). Установити точний діагноз зазвичай нескладно, за винятком рідкісних клінічних випадків, коли початковими симптомами захворювання є ураження грудинно-ключичного суглоба.

Анкілозивний спондиліт

Біль у грудному відділі хребта поширюється на зону грудної клітки, що є наслідком запального захворювання реберно-хребетного, реберно-поперекового та грудного апофізарного суглобів, характерного для анкілозивного спондиліту та пов’язаних із ним патологічних станів. Симптоми в ділянці передньої стінки грудної клітки виникають у 5‑25% пацієнтів з анкілозивним спондилітом (Jurik et al., 1992).

Синдром Сафо

Досить рідкісна патологія, для якої характерна наявність синовіту, акне, пустульозу, гіперостозу та остеїту. Найчастіше вражається ділнка передньої грудної стінки, особливо в пацієнтів із долонно-підошвовим пустульозом.

Під час комп’ютерної томографії (КТ) у такого пацієнта візуалізуються ерозивні зміни в ділянці грудини, ключиці, а за магнітно-резонсної томографії (МРТ) – остеїт та значні ерозивні зміни (Cianci et al., 2017).

Системний червоний вовчак

Біль у грудній клітці в пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ), що виникає в скелетних м’язах або суглобах грудної клітки, як правило, пов’язаний із плевритом і може посилюватися під час дихання.

Інфекційний артрит грудної клітки

Інфекція ребер і суглобів не є частою причиною болю в грудній клітці. Переважно інфекційні ураження грудинно-ключичного суглоба пов’язані з цукровим діабетом, ревматоїдним артритом (РА), зловживанням ін’єкційними наркотичними засобами (Ross and Shamsuddin, 2004; Murga et al., 2017).

Рецидивний поліхондрит

Це рідкісна патологія, для якої характерне запалення хрящів вух, носа, дихальних шляхів. За рецидивного поліхондриту рідко може виникати неерозивний синовіт, запалення очей і дисфункція внутрішнього вуха. У чверті таких пацієнтів відбувається запалення реберно-хрящового та рукоятково-грудинного суглобів (Chopra and Chaudhary, 2013).

Неревматичні системні причини болю в грудній стінці

Декілька системних розладів, пов’язаних із метаболічними та мінеральними змінами в скелеті, як-от остеопороз, неоплазія, інфаркти кісток, пов’язані із серпоподібно-клітинною анемією, а також можуть бути причиною виникнення болю в грудній клітці.

Низькоенергетичні переломи

Такі переломи виникають, коли механічна міцність кістки знижується до такого рівня, що навантаження, яке не призведе до зламу здорової, ламає слабку уражену кістку. Найчастіше вони характерні для пацієнтів із болем у грудях і чинниками ризику остеопорозу або остеомаляції (ревматоїдний артрит, тривала терапія глюкокортикоїдами, хронічна хвороба нирок і дефіцит вітаміну Д, особливо в осіб похилого віку) (Fam et al., 1983).

Стрес-переломи

Виникають такі переломи за багаторазового навантаження на здорову, добре мінералізовану кістку внаслідок тривалих, інтенсивних, систематичних, повторюваних фізичних навантаженнях, як-от веслування або метання спортивного снаряду (Gregory et al., 2002).

Новоутворення

Первинні та вторинні новоутворення рідко поширюються на ділянку грудної стінки. До первинних неоплазій належать різні саркоми, як кісток, так і м’яких тканин, мієломна хвороба, до вторинних – карцинома легень або молочної залози (може вражати грудну стінку через пряме поширення або метастазування), інші новоутворення можуть поширюватися гематогенним шляхом (Fortier et al., 1994).

Серпоподібноклітинна анемія

Це спадкова гемоглобінопатія, що може спричиняти гострий грудний синдром, пов’язаний з інфарктом легені, який описують як ознаку серпоподібноклітинної кризи (Rucknagel et al., 1991).

Лікування

Як зазначила пані Єгудіна, сьогодні бракує чітких алгоритмів лікування пацієнтів зі скелетно-м’язовим болем. Зокрема, загальні заходи можуть бути корисними для пацієнтів з ізольованим скелетно-м’язовим болем у грудях. Важливим аспектом також є навчання пацієнтів щодо обмеження чи модифікації фізичної рухової активності за скелетно-м’язового болю, місцевого застосування тепла та/або холоду на ураженій ділянці. На додаток до загальних немедикаментозних заходів початкове лікування передбачає застосування нестероїдних протизапальних препаратів. Однак при цьому виникає потреба у виборі саме ефективного та безпечного лікарського засобу.

У метааналізі A. van Walsem et al. (2015), який об’єднав дані майже 150 тис. пацієнтів, порівнювали ефективність застосування парацетамолу, диклофенаку, напроксену та ібупрофену. Серед усіх оцінюваних препаратів найкращий знеболювальний потенціал у пацієнтів з остеоартритом та ревматоїдним артритом продемонстрував диклофенак. Порівняно з іншими представниками він виявився дієвішим щодо зменшення болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ). Крім того, диклофенак мав однаковий профіль безпеки з еторикоксибом і кращий, порівнюючи з напроксеном та ібупрофеном щодо розвитку фатального і нефатального інфаркту міокарда, інсульту та інших серцево-судинних подій.

Диклофенак також виявився безпечнішим, ніж напроксен, щодо розвитку інсульту, фатального і нефатального інфаркту міокарда, тромбозу периферичних артерій та вен, ТЕЛА, СС смертності. Щодо розвитку шлунково-кишкових ускладнень диклофенак також мав кращий профіль безпеки за напроксен і ібупрофен.

Ризик шлунково-кишкових кровотеч, як зауважила доповідачка, залежить від періоду напіввиведення знеболювального препарату. Для лікарських засобів із періодом напіввиведення до 12 год ризик розвитку ШК кровотеч удвічі нижчий порівняно з препаратами з періодом напіввиведення понад 12 год (Lanas, 2016). Тому лікарські засоби з коротким періодом напіввиведення, до яких належить і диклофенак (період напіввиведення 1‑2 год), вважаються безпечнішими для ШКТ.

Порівнюючи ефективність застосування диклофенаку з мелоксикамом у пацієнтів із загостренням остеоартриту кульшового та колінного суглобів, було встановлено, що у групі приймання диклофенаку кількість пацієнтів, які припинили лікування через уявну недостатню ефективності препарату, була значно меншою (10,5%) проти групи використання мелоксикаму (28,6%) (Chichasova, 2000).

Так, за даними дослідження A. Chopra et al. (2004), ефективніше зменшення болю за ВАШ фіксували в групі застосування диклофенаку (різниця між середніми показниками становила 8,3 мм), проте і диклофенак, і мелоксикам були однаково ефективні для поліпшення фізичної функції за WOMAC.

Застосування диклофенаку є досить ефективним і безпечним варіантом лікування пацієнтів із больовим синдромом. Серед високоякісних препаратів диклофенаку, що здобули довіру європейських та українських лікарів, на особливу увагу заслуговує диклофенак натрію компанії Berlin-Chemie (Німеччина), який представлений на фармринку України в різних лікарських формах і дозуваннях під торговельною маркою Диклоберл^®. Ретардна форма диклофенаку натрію (капсули Диклоберл^®Ретард) має пролонгуючу дію, що робить можливим приймати препарат раз на добу в дозуванні 100 мг. Завдяки раціонально підібраному складу допоміжних речовин оболонки – еудрагид (амонійно-метакрилатний сополімер) – всмоктування препарату відбувається в тонкій кишці, а сополімер виводиться хімічно інертним природним способом у неметаболізованому вигляді, мінімізуючи в такий спосіб негативний вплив на слизову оболонку шлунку та організм людини загалом. За гострого інтенсивного болю та в разі потреби у швидкому знеболенні слід застосовувати Диклоберл^® в ампулах 75 мг двічі на добу впродовж 2‑3 діб.

У проспективному рандомізованому дослідженні вивчали ефективність застосування в післяопераційний період диклофенаку (75 мг) внутрішньом’язово що 8 год або парацетамолу (1 г) внутрішньовенно що 8 год протягом доби. Зокрема, у групі осіб, які отримували диклофенак, виявлено значно нижчу потребу в додатковому екстреному знеболювальному засобі (трамадол) упродовж доби після оперативного втручання порівняно з групою використання парацетамолу (р=0,016) (Shah et al., 2016).

Ці дані підтверджують ефективну знеболювальну здатність диклофенаку (Диклоберл).

Висновки

Підсумовуючи, Єлизавета Давидівна акцентувала на тому, що патологія опорно-рухового апарату – це доволі поширена причина болю в грудях у дорослих, які звертаються до відділень невідкладної допомоги та амбулаторних закладів. М’язово-скелетний біль у грудній клітці може виникати внаслідок ізольованого запалення, травми, ревматичних захворювань або неревматичних системних причин. За неспецифічного болю в грудній клітці насамперед необхідно виключити загрозливі для життя стани, як-от ішемічна хвороба серця та тромбоемболія легеневої артерії.

Фіброміалгія є найпоширенішим ревматичним розладом, що супроводжується болем у грудній клітці. Запалення суглобів грудної клітки може виникати за ревматоїдного, псоріатичного артритів та анкілозивного спондилоартриту. Серед рідкісних ревматичних розладів, що також можуть призводити до скелетно-м’язового болю в грудній клітці, (як-от синдром Сафо), системний червоний вовчак, септичний артрит і рецидивний поліхондрит.

Нестероїдні протизапальні препарати є ефективним засобом знеболення в пацієнтів із болем у грудній клітці скелетно-м’язового походження.

Підготувала Людмила Суржко