21 грудня, 2024
Біль у спині: глобальна проблема сучасного світу
За матеріалами семінару «PainControl – мистецтво контролювати біль» (12 листопада 2024 року)
Біль у спині не лише погіршує якість життя, але й чинить значний соціально-економічний вплив. Він призводить до зростання витрат на охорону здоров’я, збільшення тривалості періодів непрацездатності та зниження продуктивності, що створює серйозне навантаження як на окремих осіб, так і на суспільство загалом. Однак за більшості епізодів болю пацієнтів можна успішно лікувати. У різних країнах підходи до терапії болю у спині варіюють залежно від медичних традицій, доступу до ресурсів і культурних особливостей. Про різницю підходів до лікування болю в попереку та вибір ефективної стратегії розповів лікар-невролог, науковий директор Української асоціації з вивчення болю (УАВБ), к.мед.н. Володимир Ігорович Романенко.
Біль у спині є одним із найпоширеніших медичних станів сучасності, що значно впливає на якість життя та працездатність мільйонів людей у всьому світі. За даними аналізу потреби в реабілітації (на основі дослідження глобального тягаря хвороб, травм і факторів ризику), розлади опорно-рухового апарату уражають 1,71 млрд людей у світі, причому біль у попереку виявився найчастішою проблемою у 134 із 204 досліджуваних країн (Cieza, 2021). Актуальність цього питання продовжує зростати, адже до 84% осіб переживають епізод болю в попереку протягом життя, а ризик його повторення залишається дуже високим (Airaksinen, 2006). До того ж гострий біль у попереку є другою за частотою причиною звернень до лікарів загальної практики (Nicol, 2023).
Очікується, що до 2050 р. кількість осіб, які скаржаться на біль у спині, зросте на третину (Ferreira, 2023). Ця тенденція пов’язана зі старінням населення, збільшенням поширеності малорухливого способу життя та професій, що потребують тривалого сидіння або тяжких фізичних навантажень.
У країнах Західної Європи та Північної Америки пріоритет лікування надається доказовим методам: застосуванню фізичних вправ, когнітивно-поведінковій терапії та медикаментозному лікуванню. У країнах Азії популярними залишаються традиційні підходи, зокрема акупунктура, використання лікувальних трав. Водночас у країнах з обмеженими ресурсами доступ до сучасних методів лікування може бути ускладненим, що збільшує частку осіб, які страждають від виснажливого болю.
Проте навіть такі фактори, як страхове покриття витрат на медичні послуги та доступність спеціалізованої допомоги не можуть гарантувати ефективність лікування.
Типи болю та механізми їх виникнення
Доповідач зазначив, що нині визначають декілька типів болю (ноцицептивний, невропатичний і ноципластичний), що передусім відображає механізми його виникнення та клінічні особливості прояву. Ноцицептивний біль виникає внаслідок активації больових рецепторів (ноцицепторів), які розташовані у тканинах нижньої частини спини. Джерелами ноцицептивного болю можуть бути розтягнення або мікротравми зв’язок, запалення фасеткових суглобів, розрив волокон фіброзного кільця міжхребцевих дисків. Такий біль пацієнти характеризують як глибокий, тупий, локалізований у певній зоні.
Нейропатичний біль зумовлений пошкодженням або дисфункцією нервових структур, зокрема спинномозкових корінців або периферичних нервів. Причинами такого болю можуть бути радикулопатія (через компресію корінців міжхребцевою грижею), стеноз спинномозкового каналу, запальні ураження. Такий біль пекучий, прострілюючий, часто супроводжується парестезіями (поколюванням, онімінням), може іррадіювати (ішіас).
Ноципластичним називають біль, який виникає через зміни в системі ноцицепції (процесі виявлення та обробки больових сигналів), навіть без явного пошкодження тканин або активації периферичних ноцицепторів. Це складний феномен, що значно утруднює діагностування та лікування. Основою механізму виникнення такого болю є патологічна зміна функції центральної нервової системи, що включає збільшення збудливості нейронів спинного мозку та порушення гальмівних механізмів. Надмірна активація нейронів задніх рогів спинного мозку призводить до посилення больових сигналів навіть за відсутності адекватного подразника. Це може бути пов’язано зі збільшенням концентрації глутамату (збудливого нейромедіатора) та активацією N-метил-D-аспартатних рецепторів. У здоровому стані біль контролюється гальмівними механізмами, які включають гальмівні нейромедіатори, як-от γ-аміномасляна кислота і серотонін. У випадку ноципластичного болю ці механізми ослаблюються, що сприяє неконтрольованій активації больових шляхів.
Ноципластичний біль найчастіше виникає через функціональні або хронічні порушення, а не через очевидні структурні зміни. Основними його причинами можуть бути: м’язово-скелетні порушення (хронічне напруження м’язів спини через неправильну поставу, тривалу статичну позу або малорухливий спосіб життя; тригерні точки у фасціях або м’язах спини), мікротравми м’язів, зв’язок або інших структур та надмірне навантаження; психосоціальні фактори (тривалий стрес, тривога або депресія можуть сприяти розвитку ноципластичного болю через порушення регуляції болю в центральній нервовій системі та зміну нейромедіаторного балансу).
Пан Романенко підкреслив, що незважаючи на причини болю в попереку, до його патогенезу залучений механізм, що створює патологічне замкнене коло, яке призводить до хронізації цього стану. Первинний больовий сигнал запускає реакцію в нервовій системі, активуючи рефлекторне скорочення м’язів. У відповідь на біль м’язи навколо ураженої ділянки рефлекторно скорочуються. Це природний захисний механізм, що допомагає стабілізувати уражену ділянку та зменшити рухливість, щоб уникнути подальшого пошкодження. Проте тривалий спазм призводить до погіршення кровообігу, зниження постачання кисню і накопичення метаболітів у тканинах. Накопичення токсичних продуктів обміну та недостатнє постачання кисню провокують ще більше подразнення больових рецепторів (ноцицепторів). Біль, який стає результатом спазму, доповнює початковий біль, формуючи хибне коло. Посилений біль викликає ще більший спазм, який своєю чергою призводить до подальшого посилення больових відчуттів.
Це порочне коло може тривати місяцями, створюючи умови для хронічного болю. Вперше цю концепцію запропонувала J. Travel (1942). Науковці описали два нейрональні шляхи, що є основою цього механізму (Johansson, Sojka, 1991):
- перший – швидкий, виникає внаслідок імпульсації від ноцицепторів, яка активує мотонейрони передніх рогів спинного мозку, що призводить до м’язового спазму;
- другий – довший, із залученням γ-мотонейронів і м’язових веретен, що зумовлює інтенсивне та тривале спазмування м’язів.
У результаті зменшується надходження кисню до м’язових волокон, що призводить до гіпоксії та накопичення брадикініну, молочної та арахідонової кислоти. Розвивається місцевий ацидоз. Ацидоз стимулює ноцицептори, підвищуючи чутливість до болю і посилюючи його інтенсивність. Підвищена чутливість тканин до болю в умовах ацидозу, а також додаткове введення кислоти у складі деяких лікарських засобів може посилювати м’язовий спазм. Таке патологічне замкнене коло важко розірвати.
Особливості діагностування болю у спині
Неспецифічний біль у спині, як наголосив доповідач, є найпоширенішою формою болю в попереку, з якою пацієнти звертаються по допомогу. Цей тип болю характеризується тим, що не пов’язаний із чітко визначеним основним захворюванням, яке можна надійно ідентифікувати за допомогою сучасних діагностичних методів (Deyo, 2001; Chou, 2011). Згідно із сучасною класифікацією типів болю, такий біль вважають ноципластичним.
У більшості випадків пацієнти із симптомами неспецифічного болю у спині мають сприятливий прогноз. Їхній стан поліпшується протягом кількох тижнів: біль значно зменшується або зникає без спеціального втручання. Якщо симптоми зберігаються протягом 12 тижнів і довше, це свідчить про розвиток хронічного болю у спині, який може значно знизити якість життя пацієнта та потребує комплексного підходу до лікування. Тривала стимуляція больових шляхів формує стійкі зміни у функціонуванні нейронних мереж, що закріплює відчуття болю навіть після усунення першопричини і призводить до формування «больової пам’яті».
Попри те, що прогноз для пацієнтів із болем у спині часто є позитивним, є певні прояви, які вказують на можливі серйозні патології та потребують негайного обстеження або консультації спеціаліста (Littlejohn, 2005):
- Вік пацієнта: біль у спині, що виник уперше в літньому віці, може свідчити про наявність остеопорозу, компресійних переломів або патології кістково-м’язової системи.
- Біль у нічний час: біль, який не зменшується в стані спокою і турбує пацієнта вночі, може бути ознакою серйозних порушень, зокрема онкологічних захворювань.
- Підвищення температури тіла та пітливість.
- Неврологічні прояви: слабкість, порушення чутливості, оніміння кінцівок або втрату контролю над функціями сечового міхура й кишківника потрібно негайно оцінювати, оскільки вони можуть бути ознаками компресії спинного мозку або корінців.
- Анамнез злоякісних новоутворень: пацієнти із раковими захворюваннями в анамнезі мають підвищений ризик метастатичного ураження хребта.
При первинному огляді хронічний первинний біль у нижній частині спини не завжди можна впевнено пов’язати із захворюванням або структурним пошкодженням. Це зумовлено складною анатомічною будовою цієї частини спини та різноманіттям больових шляхів, що робить зазначений стан багатофакторним і складним для діагностування та лікування.
Нижня частина спини є анатомічно складною ділянкою, що складається з хребців і міжхребцевих дисків (L1-L5 та S1); зв’язок (поздовжніх, міжостистих, жовтих); м’язів (глибоких паравертебральних м’язів, квадратного м’язу попереку, великого й малого поперекових м’язів); нервових структур (спинномозкових корінців, поперекового та крижового сплетінь); фасцій та підшкірних тканин. Будь-яка з цих структур може стати джерелом болю через травматичні, дегенеративні, запальні чи функціональні порушення.
Підходи до лікування пацієнтів із болем у спині
В. І. Романенко повідомив, що ВООЗ рекомендує використовувати біопсихосоціальний підхід для розпізнавання та лікування хронічного болю у спині. Він підкреслює важливість комплексного розгляду взаємодії біологічних, психологічних та соціальних факторів, які впливають на розвиток і перебіг болю. Такий підхід є основою для розробки індивідуалізованих стратегій лікування, які враховують унікальні обставини кожного пацієнта. Однак його практичне застосування варіює залежно від регіональних особливостей систем охорони здоров’я, культурних традицій та доступності ресурсів.
У країнах Північної Америки терапія болю у спині часто включає призначення медикаментозних засобів, зокрема опіоїдних анальгетиків, для зменшення інтенсивності болю. Перевагою такого підходу є ефективність, адже застосування препаратів зменшує сильний біль у гострих випадках і при хронічному процесі, якщо методи немедикаментозної терапії недостатньо дієві. Проте довготривале використання опіоїдів може призводити до формування залежності. З часом для досягнення того ж ефекту потрібні вищі дози препарату, адже вживання опіоїдів призводить до виникнення толерантності. Таке формування залежності набуло масштабів епідемії, що змушує шукати альтернативи в лікуванні хронічного болю.
У країнах Західної Європи надається перевага комплексним терапевтичним підходам, що включають фізичну реабілітацію, психотерапію та медикаментозне лікування. Настанова Національного інституту здоров’я і досконалості медичної допомоги Великої Британії (NICE, 2020) щодо лікування болю у спині наголошує, що габапентиноїди, протиепілептичні засоби, кортикостероїди, бензодіазепіни або опіоїди не слід призначати для лікування болю в попереку, оскільки немає загальних доказів користі, а натомість є докази шкоди. За потреби застосування фармакологічного лікування, згідно з оновленими рекомендаціями з лікування болю Американської колегії терапевтів (ACP, 2023), NICE (2023) та Американського товариства з вивчення болю (APS, 2023), слід призначати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та/або міорелаксанти.
Застосування міорелаксантів є патогенетично обґрунтованим, адже вони зменшують напруження м’язів. Релаксація м’язів сприяє поліпшенню мікроциркуляції за рахунок зменшення гіпоксії та виведення накопичених метаболітів. Поліпшення обміну речовин у тканинах допомагає знизити рівень ацидозу й тим самим зменшити активацію больових рецепторів. Застосування міорелаксантів зумовлює розрив патологічного кола «біль – спазм – біль», що значно полегшує стан пацієнта та сприяє його швидшому відновленню.
Дослідження A. Karmakar et al. (2023) показало, що додавання тіоколхікозиду до НПЗП сприяє кращому результату терапії. На початку дослідження, при оцінці болю за шкалою Вонга – Бейкера, більшість учасників мали показник 6 балів, що відповідало помірному або сильному болю. Вже до 14-го дня лікування пацієнти відзначали позитивні зміни інтенсивності болю та поліпшення функціональної здатності. Інше дослідження продемонструвало, що 76,8% пацієнтів, які отримували тіоколхікозид (порівняно із плацебо) оцінили ефективність терапії як дуже хорошу. Окрім того, застосування тіоколхікозиду значно зменшило потребу в прийманні НПЗП (Tьzьn et al., 2003).
Тіонекс – це єдиний тіоколхікозид європейського виробництва (Італія), представлений на вітчизняному фармринку. Важливою відмінністю препарату Тіонекс від інших ін’єкційних тіоколхікозидів є те, що він не містить кислоту (яка може посилювати ацидоз у тканинах та знижувати ефективність лікування). Таким чином, призначення Тіонексу забезпечує швидкий ефект у боротьбі зі спазмами та болем у спині, що значно полегшує стан пацієнта, а також дозволяє виключити можливі побічні реакції, характерні для препаратів, що містять кислоту.
Завершуючи доповідь, пан Романенко зазначив, що, на відміну від багатьох міорелаксантів із центральним механізмом дії, Тіонекс не чинить седативного ефекту. Це дозволяє зберігати активність і ясність свідомості пацієнта. Препарат не впливає на серцево-судинну та дихальну системи, що сприяє зниженню ризику побічних реакцій, а це особливо важливо для пацієнтів похилого віку та осіб із хронічними супутніми захворюваннями. При переході на таблетовану форму Тіонекс не потребує складного титрування дози, як, наприклад, із тизанідином.
Тіонекс доступний у двох формах: розчину для ін’єкцій та таблеток для перорального приймання, що дозволяє проводити ступінчасту терапію, (початковий курс ін’єкцій із подальшим переходом на таблетовану форму). Це є інноваційним і безпечним рішенням для ефективного лікування пацієнтів із м’язовими спазмами як периферичного, так і центрального походження. Адже Тіонекс рекомендований для лікування не лише болю у спині, викликаного м’язовим спазмом, але й спастичних станів, зумовлених травмами спинного мозку або наслідками інсульту. Серед сучасних міорелаксантів, доступних в Україні, Тіонекс є ідеальним вибором як для молодих пацієнтів, так і для осіб похилого віку, які потребують ефективної терапії без ризику ускладнень. Згідно із даними аналітичної програми PharmXplorer, Тіонекс став міорелаксантом номер один серед призначень лікарів у 2024 р. завдяки швидкій дії, доведеній ефективності та високому профілю безпеки.
Підготувала Ольга Загора
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (71) 2024 р.
