21 грудня, 2024
Хронічний біль: додаткові підходи до лікування
За матеріалами семінару «Pain Control – мистецтво контролювати біль» (12 листопада 2024 року)
Хронічним називають біль, який триває понад три місяці. Нині на хронічний больовий синдром (ХБС) страждає більш як 20% населення світу. До патогенезу ХБС залучені біологічні, психологічні та соціальні чинники, тож проблема лікування пацієнтів є багатофакторною. Впливу саме на додаткові фактори за терапії болю присвятив свою доповідь Ігор Володимирович Романенко, д.мед.н., професор кафедри неврології, психіатрії, наркології, офтальмології, отоларингології та онкології ДЗ «Луганський державний медичний університет».
Доповідач зазначив, що поширеність хронічного болю (ХБ) у світі збільшується через загальне старішання населення. Природа ХБ є багатофакторною, до його розвитку та підтримання призводять біологічні, психологічні та соціальні чинники.
У сьогоднішніх реаліях нашої країни виділяється ще одна категорія населення із підвищеним ризиком виникнення ХБ – це ветерани збройних сил України. Причому ХБ та симптоми посттравматичного стресового розладу часто наявні одночасно. Розвиток і підтримання ХБ відбуваються шляхом постійної тривалої зміни послідовних етапів циклу хронічного больового синдрому (ХБС): біль → тривога із приводу того, що біль сигналізує про пошкодження тканин і нанесення шкоди організму → більша зосередженість мозку на проблемі → певні зміни в нервовій системі → посилення відчуття болю → зростання тривоги та зниження активних рухів → значніші зміни у нервовій системі → посилення болю → повторне посилення тривоги. Цей цикл болю повторюється знову й знову.
Для терапії ХБ окрім консервативних методів рекомендовано додаткові методи й підходи – групу різноманітних медичних та оздоровчих систем, практик і продуктів, які виникли поза межами «основної» медицини. Наразі зростає кількість доказів на користь того, що деякі додаткові практики, як-от акупунктура, гіпноз, масаж, медитація усвідомленості, музична терапія та підтримка, мануальні маніпуляції в ділянці хребта, оздоровчі системи гімнастики (тайцзи, цигун, йога), використання дієтичних добавок, можуть допомогти в лікуванні певних больових станів.
Такі наукові дані та підтвердження можна знайти в низці настанов, як-то:
- Рекомендації з клінічної практики Американського коледжу лікарів (ACP, 2017).
- Рекомендації Американської колегії ревматологів / Фонду боротьби з артритом щодо лікування остеоартриту кисті, стегна та коліна (ACR/AF, 2019).
- Клінічна настанова Американської колегії гастроентерологів (ACG, 2021).
- Національне анкетування з питань здоров’я (NHIS, 2019).
- Клінічні практичні рекомендації Центру з контролю та профілактики захворювань щодо призначення опіоїдів для знеболення (CDC, 2022).
Пан Романенко навів докази щодо ефективності додаткових підходів у лікуванні різних форм больового синдрому.
Загальний ХБС
Для лікування загального ХБС імовірно корисним є додаткове застосування методів акупунктури, йоги, технік релаксації, тайцзи, масажу, спінальних мануальних маніпуляцій. Зменшити прояви ХБ може допомогти використання препаратів канабісу (марихуани), методики гіпнозу та втручання, що базуються на усвідомленості й когнітивно-поведінковій терапії. Музична терапія здатна зменшити симптоми болю й депресії, причому ефективність є вищою, коли музику обирає пацієнт, а не лікар.
Біль у спині та шиї
Застосування методів акупунктури має доказову ефективність для зменшення інтенсивності болю у пацієнтів із гострим та хронічним болем у спині та шиї. Ефективність застосування масажу при больовому синдромі є помірною зі слабкими доказами. Зниження стресу на основі усвідомленості сприяє поліпшенню загального стану пацієнтів. Прогресивна м’язова релаксація та біологічний зворотний зв’язок можуть помірно знижувати біль. За болю у спині та шиї ефективними є мануальні маніпуляції в зоні хребта, які включені в рекомендації для лікування як гострого, так і хронічного болю.
Також показано ефективність фізичних вправ у лікуванні болю. Гімнастика тайцзи може зменшити інтенсивність болю і поліпшити повсякденну діяльність, а йога корисна у коротко- та середньостроковій перспективі. Засоби зовнішнього застосування, такі як креми та пластирі на основі каєнського перцю, можуть зменшувати біль. Фітотерапевтичні методи – ефірна олія живокосту й лаванди, а також кора верби білої та коріння гарпаґофітуму, є імовірно корисними в лікуванні болю, але наявні докази непереконливі.
Головний біль
Головний біль є одним із найчастіших проявів больового синдрому. Наявні докази помірної якості щодо застосування акупунктури за цього стану. Показано, що використання акупунктури може знизити частоту мігрені та головного болю напруги. Методи релаксації сприяють поліпшенню стану пацієнтів та зниженню частоти нападів болю. Біологічний зворотний зв’язок корисний за головного болю напруги як додатковий метод лікування.
Мануальні маніпуляції в зоні хребта знижують частоту та інтенсивність цервікогенного головного болю. Заняття йогою можуть зменшити кількість, тривалість та інтенсивність епізодів болю. Додатковими засобами, які допомагають знизити частоту мігрені, є дієтичне харчування із високим вмістом жирних кислот ω‑3 та харчові добавки, що містять коензим Q10, піретрум, магній, рибофлавін і траву білокопитника.
Фіброміалгія
Фіброміалгія – це тяжке захворювання із постійними проявами загального ХБС. Наявні докази середньої та низької якості щодо користі акупунктури за болю, пов’язаного із фіброміалгією. Масаж може полегшити біль і сприяти редукції інших симптомів у пацієнтів із фіброміалгією. Фізичні вправи, такі як гімнастика тайцзи, допомагають зменшити біль та інші прояви. Бальнеотерапія може бути корисною за деяких симптомів фіброміалгії. Біологічний зворотний зв’язок, терапія усвідомленості, рухова терапія та терапія, що ґрунтується на релаксації, мають невизначену ефективність за фіброміалгії.
Стосовно харчових добавок, продемонстровано ефективність добавки вітаміну D3 для зменшення болю при фіброміалгії. Доказів користі інших харчових добавок недостатньо.
Остеоартрит
Акупунктура може бути корисною для пацієнтів із болем у колінних суглобах, пов’язаним з остеоартритом. Щодо зменшення болю, пов’язаного з артритом, при застосуванні масажу наявні докази низької та середньої якості. Фізичні вправи (тайцзи та йога) є корисними для лікування остеоартриту колінних та/або кульшових суглобів (ACR/AF, 2019).
Біологічні харчові добавки, які містять хондроїтин або комбінацію глюкозаміну/хондроїтину, риб’ячий жир та вітамін D3, можуть бути ефективними при остеоартриті, однак дотепер тривають дискусії щодо доказовості їх використання. Досліджень стосовно впливу диметилсульфоксиду, метилсульфонілметану та S-аденозил-L-метіоніну при остеоартриті колінних та/або кульшових суглобів нині недостатньо.
Ревматоїдний артрит
Бальнеотерапія може бути корисною для поліпшення якості життя пацієнтів із ревматоїдним артритом. Використання харчових добавок жирних кислот ω‑3 на додаток до традиційної терапії полегшує перебіг ревматоїдного артриту. У декількох невеликих дослідженнях оцінювали вплив гімнастики тайцзи в осіб із ревматоїдним артритом, але наразі незрозуміло, чи це дає позитивний результат.
Синдром подразненого кишківника
Акупунктура у пацієнтів із синдромом подразненого кишківника неефективна, але, ймовірно, є корисною на додаток до інших форм лікування. Гіпнотерапія може використовуватися для комплексної терапії. Додавання пробіотиків може бути дієвим для зменшення симптомів. Проте варто пам’ятати, що різні штами пробіотиків асоційовані з різними ефектами. Дослідження ефективності м’яти перцевої засвідчили, що вона може бути корисною при загальному больовому синдромі та болю в животі у пацієнтів із синдромом подразненого кишківника.
Нейропатичний біль
Професор звернув увагу на можливості використання харчових добавок як методів додаткової терапії ХБ. Зокрема, при лікуванні периферичного нейропатичного болю (НБ) користь продемонструвала дієтична добавка Ланейра (поза затвердженими рекомендаціями щодо застосування). Ланейра містить комплекс, що діє системно, сприяє регенерації мієліну, зниженню інтенсивності болю, поліпшенню трофіки й провідності нервового волокна при полінейропатіях. До складу дієтичної добавки Ланейра входять нервонова та α-ліпоєва кислоти, вітаміни групи B, L-карнітин, селен та цинк.
Нервонова кислота
Ланейра – єдиний в Україні комплексний засіб, що містить нервонову кислоту. Вона стимулює вироблення власного мієліну олігодендроцитами. Доведено ефективність цього унікального компонента для ремієлінізації в осіб із розсіяним склерозом та зменшення тяжкості моторних розладів за хвороби Паркінсона.
Нервонова кислота є мононенасиченою жирною кислотою із наддовгим ланцюгом, яка має різноманітну біологічну активність, зокрема чинить протизапальну та антиоксидантну дію (Herrman et al., 2022). Дослідження на моделях нейродегенеративних захворювань показали, що нервонова кислота зменшує прояви моторної дисфункції (Aizawa et al., 2016; Nishinaka et al., 2014). Раннє застосування нервонової кислоти зумовлює поліпшення неврологічного статусу в пацієнтів із синдромом Зеллвегера, який характеризується демієлінізацією білої речовини (Khawam et al., 2006). Як важливий компонент мієлінової оболонки, нервонова кислота, ймовірно, здійснює регуляторний вплив на мієлінізацію шляхом модулювання дозрівання клітин-попередників олігодендроцитів, а також сприяє синтезу білків мієліну та сфінгомієліну (Dai et al., 2019).
Отже, нервонова кислота сприяє ремієлінізації мозку, що зумовлює її ефективність при різних неврологічних розладах. Відомо, що демієлінізація залучена до патогенезу великого депресивного розладу. M. Shijia et al. (2024) на тваринній моделі дослідили взаємозв’язок демієлінізації окремих ділянок мозку та розвитку великого депресивного розладу. Мишей піддавали 14-денному хронічному іммобілізаційному стресу, щоб викликати депресивно-подібну поведінку. Введення нервонової кислоти (по 70 мг/кг на добу) значно зменшувало прояви такої поведінки. Іммобілізаційний стрес призводив до значної демієлінізації в медіальній префронтальній корі, яку було усунено при застосуванні нервонової кислоти. До того ж було показано, що нервонова кислота поліпшує регуляцію експресії запальних цитокінів і нейротрофічного фактора головного мозку, а також сприяє зменшенню змін у морфології шипиків аксонів. Ці результати підкреслюють потенціал нервонової кислоти як антидепресанту, причому її переваги, ймовірно, пов’язані саме із впливом на ремієлінізацію в медіальній префронтальній корі (Shijia et al., 2024).
Вітаміни групи В, селен та цинк
Ці компоненти у складі Ланейри стабілізують клітинні мембрани, поліпшують проведення збудження нервовими волокнами та чинять помірну анальгетичну дію. Доведено, що нервонова кислота та комплекс вітамінів групи В (B12, B3 та B6) мають ключове значення для процесу регенерації пошкодженого нерва (Чистик, 2017; Товажнянська, 2020; Montero et al., 2015). Відомо, що селен демонструє захисний потенціал при мітохондріальному окиснювальному стресі та індукції периферичного болю через регуляцію каналів транзиторного рецепторного потенціалу в дорсальних гангліях (Nazıroglu et al., 2020). Цинк є необхідним компонентом для структури та функціонування безлічі білків, зокрема регуляторних і структурних, а також ферментів. У ЦНС цинк відіграє роль нейросекреторного продукту або кофактора (Frederickson et al., 2000).
Спікер зауважив, що комплекс вітамінів групи В сприяє зменшенню вмісту гомоцистеїну, який є незалежним прогностичним чинником серцево-судинних захворювань і смерті пацієнтів. Гомоцистеїн – ключовий проміжний продукт у реакціях метилювання; він може оборотно перетворюватися на метіонін чи цистеїн під дією низки ферментів, кофакторами яких є фолієва кислота, а також інші вітаміни групи В, зокрема B6 і B12. Дефіцит вітамінів групи В призводить до порушення роботи ферментних систем і накопичення надлишку гомоцистеїну в клітинах та плазмі крові, спричиняючи розвиток гіпергомоцистеїнемії. При цьому уражається ендотелій судин: розвиваються системна ендотеліальна дисфункція, оксидативний стрес, активація агрегації тромбоцитів, гіперкоагуляція. Гіпергомоцистеїнемія є незалежним чинником ризику судинних катастроф (інфаркту міокарда, мозкових інсультів, венозних тромбозів), низки захворювань нервової системи та збільшення смертності від усіх причин (Fan et al., 2017). Приймання харчової добавки Ланейра дозволяє підтримувати належний рівень вітамінів групи В у організмі, запобігаючи таким ускладненням.
Альфа-ліпоєва кислота
Як кофермент мітохондріальних мультиферментних комплексів, α-ліпоєва кислота залучена до окиснювального карбоксилювання піровиноградної кислоти та α-кетокислот, що сприяє зниженню вмісту глюкози в крові, стимулює обмін холестерину та поліпшує ендоневральний кровотік. Також α-ліпоєва кислота підвищує чутливість кінцівок, зменшує прояви больового сидрому та чинить ангіопротекторний ефект (зменшує проникність судин, усуває запалення, нормалізує функціональний стан і метаболічні процеси в судинній стінці, поліпшує мікроциркуляцію).
Окрім того, α-ліпоєва кислота сприяє зниженню надлишкової ваги та окружності талії, знижує інсулінорезистентність, усуває прояви діабетичної полінейропатії. Європейська академія неврології (EAN) і Американська академія неврології (AAN) рекомендують модифікацію способу життя (фізична активність, збалансоване харчування) та застосування добавок (вітаміни групи B, α-ліпоєва кислота) для лікування полінейропатій. Усе це дозволяє вважати α-ліпоєву кислоту потенційно корисним засобом терапії розладів ЦНС (Seifar et al., 2019).
Ацетил-L-карнітин
Інший компонент препарату Ланейра, ацетил-L-карнітин, сприяє поліпшенню метаболізму периферичних нервів і захисту тканин мозку від ішемії завдяки залученості до метаболізму жирних кислот і вуглеводів. Він чинить антиоксидантну, мембраностабілізувальну та нейропротекторну дію, а також поліпшує процеси регенерації нервових клітин за ураження периферичних нервів. Комбінація вітамінів групи В та L-карнітину зумовлює інактивацію нейротоксичних сполук (зокрема гомоцистеїну) та прискорює ремієлінізацію. На додаток, вона чинить анальгезувальну дію, що знижує частоту приймання нестероїдних протизапальних препаратів (Montero et al., 2015; Іскра та співавт., 2020; Романенко, 2020).
Комплексна дія Ланейри
Унікальний нейропротекторний комплекс у складі Ланейри не тільки сприяє підвищенню ефективності лікування, мієлінізації пошкоджених нервів, зменшенню НБ, але й підвищує прихильність пацієнтів до лікування, оскільки допомагає уникнути поліпрагмазії, що є економічно вигідним. Доведено, що тривале застосування Ланейри (понад 12 тижнів) є ефективним і безпечним для лікування пацієнтів із полінейропатією, сприяє підвищенню чутливості кінцівок, відновленню мієлінової оболонки нервів, усуненню трофічних порушень та зниженню больових відчуттів. Це дозволяє рекомендувати її використання в межах комплексної терапії полінейропатій.
На відміну від інших багатокомпонентних схем лікування, Ланейра має всі складові в 1 таблетці. Це підвищує комплаєнс та знижує вартість лікування для пацієнта (Phung et al., 2024; Song et al., 2022).
У 2023 р. М. М. Орос і А. Я. Сабовчик провели національне дослідження «Ефективність застосування препарату Ланейра для лікування захворювань периферичної нервової системи у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу та його вплив на астенічний синдром». За результатами було отримано такі висновки:
- Зниження НБ за діагностичним опитувальником щодо нейропатичного болю (DN‑4) в основній групі пацієнтів, які приймали Ланейру, було на 60% більш значущим за показники контрольної групи.
- Зменшення втоми в основній групі пацієнтів, які отримували препарат Ланейра, було на 75,6% суттєвішим за результати контрольної групи.
- Рівень якості життя значно (на 35%) зріс в основній групі пацієнтів, які приймали Ланейру, порівняно із показниками контрольної групи.
- Ланейру доцільно використовувати як додатковий засіб при лікуванні діабетичної нейропатії.
- Терапія препаратом Ланейра є ефективною і безпечною, жодних побічних ефектів не зареєстровано.
Висновки
Підсумовуючи, Ігор Володимирович зазначив, що використання додаткових підходів у лікуванні ХБ є ефективним та безпечним. Нефармакологічні методики рекомендовані як початкова терапія ХБ у попереку (ACR, 2017). Пропонується застосувати акупунктуру, зниження стресу на основі усвідомленості, фізичні вправи тайцзи, йогу, прогресивну релаксацію, біологічний зворотний зв’язок і мануальні маніпуляції в ділянці хребта, а також психологічні методи, такі як когнітивно-поведінкова терапія. Вправи тайцзи доцільно використовувати пацієнтам із остеоартритом колінних та/або кульшових суглобів (ACR/AF, 2019). Для лікування синдрому подразненого кишківника існують умовні рекомендації на користь застосування м’яти перцевої / психотерапії та пробіотиків (ACG, 2021). Використання акупунктури, масажу, втручань, що базуються на усвідомленості, вправ тайцзи та йоги, є додатковими методами терапії ХБ (CDC, 2022).
Застосування комплексного препарату Ланейра із нейропротекторною дією не лише сприяє підвищенню ефективності лікування, прискоренню мієлінізації пошкоджених нервів, зменшенню НБ, але й поліпшує комплаєнс пацієнтів, оскільки допомагає уникнути поліпрагмазії.
Підготувала Ірина Климась
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (71) 2024 р.
