22 березня, 2025
Патологія стопи. Ревматологічні аспекти
За матеріалами майстер-класу Ukrainian Family Medicine Forum 2025
Нещодавно в рамках Школи інноваційної медицини (SIM) відбувся один із майстер-класів для сімейних лікарів Ukrainian Family Medicine Forum, наукова програма якого протягом року складатиметься з найспекотніших новин науки та практики, сучасних досягнень у наданні медичної допомоги як при поширених станах, із котрими лікарі мають справу щодня, так і при досить рідкісних. Шість заходів інтенсивного навчання дозволять отримати базові теоретичні знання та навички під керівництвом провідних українських фахівців із різних галузей медицини. 29 січня відбулася перша зустріч у межах цього проєкту: «Компетентний лікар – від простого до складного», під час якої експерти ознайомили слухачів із ключовими компетенціями лікарів загальної практики та представили результати досліджень щодо визначення найзначиміших базових і специфічних навичок лікарів. Захід зібрав широке коло практичних спеціалістів: як лікарів загальної практики – сімейної медицини, терапевтів, так і представників інших спеціальностей: ендокринологів, гастроентерологів, кардіологів, ортопедів-травматологів, неврологів, акушерів-гінекологів, ревматологів. Так, особливу зацікавленість викликала тема ревматологічних аспектів патології стопи, яку розкрила керівниця навчального центру Інституту ревматології, лікарка-ревматологиня МЦ «Клініка сучасної ревматології» (м. Київ), докторка медичних наук, професорка Єлизавета Давидівна Єгудіна. Свою доповідь вона побудувала на прикладі клінічних випадків реальних пацієнтів.
Клінічний випадок № 1
Пацієнт, 45 років. Скарги на біль у суглобах стоп.
Об’єктивно: почервоніння та припухлість плесне-фалангових і міжфалангових суглобів на обох стопах.
З анамнезу відомо, що біль у суглобах турбує протягом 8 міс. Приймав нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). На початку захворювання рівень сечової кислоти в сироватці крові становив 418 мкмоль/л, С-реактивного білка – 1 мг/л.
Згодом стан погіршився; ефекту від НПЗП протягом останніх 4 міс не спостерігає. Періодично застосовує внутрішньом’язово дексаметазон.
Установлено діагноз: подагра; призначено фебуксостат 80 мг.
На момент консультації на тлі лікування рівень сечової кислоти в сироватці крові – 140 мкмоль/л, при цьому рівень С-реактивного білка – 28 мг/л.
З огляду на те що після досягнення цільових показників сечової кислоти (<360 мкмоль/л) пацієнту не стає краще, слід розглянути ймовірність іншого діагнозу.
Під час прискіпливішого огляду стоп пацієнта було звернено увагу на змінений ніготь великого пальця правої стопи, що могло свідчити або про грибкове ураження, або прояви оніходистрофії на тлі псоріатичного ураження нігтів. Окрім того, спостерігалося «осьове» ураження (тобто включення у патологічний процес всіх суглобів) великого пальця на правій стопі. Запідозрено наявність у хворого псоріатичної оніходистрофії.
Відомо, що псоріаз нігтів уражає 90% пацієнтів із хронічним бляшковим псоріазом у певний період життя, частіше – дорослих із поширеністю до 80% порівняно з дітьми (7-13%). Псоріатична хвороба нігтів може бути фактором ризику розвитку псоріатичного артриту (ПА) (особливо на тому пальці, на якому уражений ніготь) і часто асоціюється з тривалим тяжким шкірним псоріазом [1].
Псоріатичне ураження нігтів може проявлятися у вигляді точкових вдавлювань, лейконіхії, борозен Бо-Рейля, оніхолізису (найчастіше), субунгвального кератозу чи осколкових крововиливів. Оніходистрофія може уражати як ізольовано один (наприклад, якщо пацієнт носить незручне взуття), так і декілька нігтів. У будь-якому разі за наявності артриту та явищ оніхолізису хворого необхідно скерувати до дерматолога для виключення псоріатичного ураження нігтів. Існує думка, що ізольованого ураження нігтів не буває, тобто має бути уражена ще й шкіра. Але це не так: за відсутності захворювань шкіри чи суглобів ізольоване ураження нігтів описане в 5-10% дорослих [1].
Незважаючи на те що псоріатичні висипання на шкірі пацієнт заперечував, під час огляду на шкірі живота в ділянці пупка виявлено псоріатичну бляшку. Дійсно, іноді хворі не звертають уваги на ураження шкіри в складках – це т. зв. інверсний псоріаз, який спостерігають у 23% випадків. Псоріатичне ураження може бути локалізоване в т. ч. у пахвовій, міжсідничній ділянках, у ділянці статевих органів. Бляшковий псоріаз, псоріатичне ураження шкіри волосистої ділянки голови спостерігають у більшості пацієнтів – приблизно в 60% [2].
Дактиліт вважають прогностично негативною ознакою ПА. Частіше його виявляють на пальцях ніг, аніж рук (68 та 32% відповідно). Дактиліт асоційований з тяжчим фенотипом спондилоартриту (СА)/ПА і незалежно пов’язаний зі збільшенням тягаря захворювання. В пацієнтів із дактилітом спостерігають більшу кількість болючих і набряклих суглобів, вищий рівень С-реактивного білка. Він часто супроводжується більшою кількістю виявлень синовіту та ерозій під час ультразвукового дослідження (УЗД) [3]. Раніше таким пацієнтам рекомендували одразу розпочинати імунобіологічну чи таргетну терапію. Наразі наявні докази того, що в таких випадках може бути призначений метотрексат і приблизно в половини пацієнтів він буде ефективний.
Отже, хворий у представленому клінічному випадку потребує перегляду діагнозу, адже наявні дактиліт і псоріаз дозволяють думати про наявність ПА.
Клінічний випадок № 2
Пацієнтка, 35 років, із хворобою Хаглунда – це кістковий екзостоз, який поширюється від верхньозадньої поверхні латерального виростка горбка п’яткової кістки; ймовірно, зумовлений надмірним натягом місця прикріплення ахіллового сухожилля.
Скарги на виражений біль в обох ахіллових сухожиллях (більшою мірою справа).
Початок хвороби – 4 міс тому після надмірного фізичного навантаження.
Об’єктивно: виражена припухлість та деформація в ділянці ахіллових сухожиль з обох боків.
Під час магнітно-резонансної томографії виявлено ознаки деформації Хаглунда п’яткової кістки, тендиніту дистального відділу ахіллового сухожилля, помірного випоту в ретрокальканеальній сумці.
Частина пацієнтів із хворобою Хаглунда потребує ортопедичного втручання. У вищенаведеному випадку з огляду на молодий вік пацієнтки, відсутність у неї надмірної маси тіла доцільно призначити симптоматичне лікування, яке включає НПЗП, проведення періартикулярних блокад глюкокортикоїдами. Але станом на момент звернення хвора постійно (щодня) приймає диклофенак натрію в капсулах по 100 мг. Окрім того, вже проведено 8 періартикулярних ін’єкцій бетаметазону по 1,0 мл – із незначним ефектом.
Під час УЗД виявлено ознаки ентезиту ахіллових сухожиль обох суглобів із ретроахілярним бурситом. Отже, можна припустити наявність у пацієнтки периферичного СА. Адже ентезит, який найчастіше виявляють у місці прикріплення ахілового сухожилля і в ділянці плантарної фасції, є частою знахідкою в пацієнтів із СА (його візитівкою). Крім того, ентезит – предиктор переходу псоріазу в ПА.
В разі СА часто спостерігають тендиноз ахіллового сухожилля, зокрема в хворих із синдромом гіпермобільності суглобів, а також при малорухливому способі життя, ожирінні, вираженій плоскостопості, надмірному фізичному навантаженні, крім того, внаслідок спортивних травм (50-60% усіх звернень до спортивних лікарів), в осіб літнього віку як дегенеративна патологія.
Основними скелетними маніфестаціями СА, до яких належить і ПА, є дактиліт у формі артриту, тендовагініту, тендинозу (40-50%) та ентизит у місці прикріплення сухожилля до кістки (30-50%).
За результатами лабораторного дослідження в пацієнтки виявлено антиген HLA-B27. Хвору скеровано до ревматолога.
Коментар
Визначальною групою препаратів, які призначає ревматолог, є НПЗП. Вони показані при остеоартриті (ОА), ПА, є симптоматичними засобами за лікування ревматоїдного артриту (РА), а також засобами першої лінії при лікуванні суглобового й м’язового болю. У випадку периферичного СА НПЗП є препаратами вибору; якщо пацієнт приймає їх тривало та з недостатнім ефектом, терапію слід переглянути на користь хворобомодифікувальних протиревматичних засобів.
В одному з нещодавно опублікованих досліджень проаналізовано дані 20 років застосування НПЗП, а саме інгібіторів циклооксигенази (ЦОГ) 2 типу [4]. Наголошено, що останніми роками спостерігають зростання призначення високоселективних препаратів (еторикоксибу, целекоксибу) та зменшення – неселективних (зокрема, диклофенаку). Це відбувається завдяки отриманню даних щодо ефективності та безпеки ЦОГ‑2-селективних препаратів. Зокрема, в дослідженні MEDAL показано, що кумулятивна частота тромботичних серцево-судинних подій та артеріального тромбозу є зіставною при застосуванні диклофенаку й еторикоксибу протягом 18 міс. Але еторикоксиб у цьому дослідженні застосовували в мінімальній або середній дозі – 60-90 мг, тоді як доза диклофенаку становила 150 мг. Частота ускладнених клінічних подій з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) не відрізнялася між групами (0,30 та 0,32 на 100 пацієнто-років при застосуванні еторикоксибу та диклофенаку відповідно), нижніх відділів ШКТ – 0,32 і 0,38 на 100 пацієнто-років відповідно. Припинення лікування через артеріальну гіпертензію та набряки було меншим у групі диклофенаку [5].
В дослідженні PRECISION порівнювали високоселективний НПЗП целекоксиб із неселективними – ібупрофеном і напроксеном у 24 081 пацієнта з ОА (90%) або РА (10%), а також, імовірно, високим серцево-судинним ризиком. Показано, що ризик ускладнень з боку ШКТ і нирок на тлі застосування целекоксибу був значно нижчим, ніж при використанні неселективних представників класу. Слід зазначити, що препарати порівнювали в незіставному дозуванні. Так, середньодобова доза становила 209, 2045 та 852 мг для целекоксибу, ібупрофену і напроксену відповідно, тобто для останніх двох препаратів вона була надвеликою порівняно із зазвичай призначуваною в клінічній практиці дозою. Застосування еторикоксибу, диклофенаку та інгібіторів ЦОГ‑2 (у незіставному дозуванні) не показало явної переваги в зниженні частоти клінічно значущих чи ускладнених подій з боку верхніх відділів ШКТ [6].
В іншому дослідженні пацієнти віком >60 років з ОА або РА, які не мали серцево-судинних захворювань і постійно приймали призначені НПЗП, були рандомізовані для переходу на целекоксиб чи продовження прийому неселективних НПЗП (найчастіше застосовуваним з них був диклофенак, потім – ібупрофен і напроксен). Ризики серцево-судинних подій були рідкісними й однаково поширеними. Стратегія зміни призначуваних НПЗП на целекоксиб не показала переваг. Водночас більше пацієнтів припинили прийом целекоксибу, ніж неселективних НПЗП (50,9 та 30,2% відповідно) через вираженішу знеболювальну й протизапальну активність останніх [7].
Вплив НПЗП на серцево-судинні захворювання та верхні відділи ШКТ вивчали в метааналізі 280 випробувань НПЗП проти плацебо (124 513 учасників, 68 342 пацієнто-років) і 474 випробувань одного НПЗП проти іншого (229 296 учасників, 165 456 пацієнто-років). Відносний ризик великих судинних подій для коксибів і диклофенаку був зіставним – 1,37 та 1,41 відповідно, основних коронарних подій – 1,76 і 1,70 відповідно. Ризик серцево-судинної смерті для коксибів, диклофенаку та ібупрофену становив 1,58; 1,65 та 1,90 відповідно, серцевої недостатності – приблизно вдвічі підвищений під час прийому всіх НПЗП. Окрім того, всі НПЗП збільшували відносний ризик ускладнень з боку верхніх відділів ШКТ (коксиби – 1,81, диклофенак – 1,89, ібупрофен – 3,97, напроксен – 4,22) [8].
G.H. Gislason і співавт. (2006) порівнювали ризик смерті чи повторного інфаркту міокарда, пов’язаний із застосуванням селективних інгібіторів ЦОГ‑2 та неселективних НПЗП після гострого інфаркту міокарда. Встановлено, що селективні інгібітори ЦОГ‑2 в усіх дозах і неселективні НПЗП у високих дозах підвищують смертність у пацієнтів із попереднім інфарктом міокарда, тому в цій категорії хворих їх слід застосовувати з особливою обережністю. Водночас диклофенак у нижчих дозах цього ризику не підвищував [9].
У Кокранівському огляді порівнювали пероральні аналгетики для лікування гострого післяопераційного болю. Зокрема, при застосуванні еторикоксибу та диклофенаку спостерігали приблизно однакову ефективність, однак порівнювані дози не були зіставними [10].
Проаналізувавши 20-річний досвід застосування інгібіторів ЦОГ‑2 в клінічній практиці, зроблено висновок, що знеболювальний ефект інгібіторів ЦОГ залежить від дози; різниця в ефективності, ймовірно, пов’язана з неправильно підібраними дозами в дослідженнях. При хронічному болю слід застосовувати найнижчу ефективну дозу НПЗП – за потреби, а не на постійній основі. Потреба в дозуванні є нижчою при ОА порівняно з РА. Серцево-судинні ризики, пов’язані із застосуванням інгібіторів ЦОГ‑2 або високих доз НПЗП, були відомі ще 20 років тому та залишаються незаперечними й сьогодні. Численні докази показують, що ризик підвищується вже протягом перших тижнів лікування. На сьогодні достовірно підтверджено, що диклофенак має схожий ризик із таким в інгібіторів ЦОГ‑2 [4].
Підвищений ризик ускладнень з боку ШКТ можна мінімізувати за допомогою інгібіторів протонної помпи. Низькі дози ібупрофену також є ефективними. Але при вищих дозах ризик серцево-судинних ускладнень підвищується. Пацієнти, які приймають низькі дози ацетилсаліцилової кислоти, повинні уникати постійного застосування ібупрофену чи напроксену, оскільки ці препарати можуть знижувати кардіопротекторний ефект ацетилсаліцилової кислоти. В таких випадках низькі дози диклофенаку чи целекоксибу можуть бути доцільною альтернативою [4].
Отже, сьогодні рекомендовано застосовувати НПЗП у найменшому (половинному) дозуванні. Спікерка наголосила на тому, що іноді НПЗП призначають тривало, зокрема пацієнтам із СА, в яких лікування НПЗП є базовим. Саме тому постає питання щодо ризиків, з якими асоційоване тривале застосування препаратів зазначеної групи. Цікавими є результати нещодавно представленого дослідження французької когорти пацієнтів із раннім СА (n=631), які приймали НПЗП у низьких або високих дозах, причому останні становили ⅔ всієї кількості учасників. Артеріальна гіпертензія протягом 72 міс спостереження відзначена лише в 11% пацієнтів, а застосування високих доз НПЗП не виявило істотного зв’язку із частотою її розвитку. Зроблено висновок, що протизапальна дія НПЗП на активність захворювання може врівноважити ризик розвитку артеріальної гіпертензії, котра, яка відомо, спостерігається в загальній популяції [11].
На продовження свого виступу Є.Д. Єгудіна представила дані ще одного мережевого метааналізу, в якому отримано переконливі докази того, що в пацієнтів з ОА колінного та кульшового суглобів диклофенак у дозі 150 мг/добу є найефективнішим на сьогодні НПЗП щодо зменшення болю і поліпшення функції [12].
Препарат диклофенаку натрію Диклоберл® ретард представлений у капсулах по 100 мг, а також доступний в ампулах по 75 мг і у формі супозиторіїв. Технологічно вдосконалена капсула з мікрогранулами має найвищу швидкість розпадання, забезпечує повільне вивільнення дози протягом 4 год і зменшення кількості побічних ефектів завдяки початку вивільнення діючої речовини в дванадцятипалій кишці. Препарат застосовують за можливості якомога коротшим курсом, але іноді пацієнти приймають його досить тривало.
Стисло торкаючись теми підошовного (плантарного) фасциїту, доповідачка нагадала, що в основі патогенезу захворювання лежать запальні та дегенеративні зміни підошовного апоневрозу внаслідок біомеханічних порушень і мікротравматизацій. Плантарний фасциїт належить до характерних периферичних проявів СА; наявність болю в п’яті є важливою діагностичною ознакою захворювань цієї групи.
Клінічний випадок № 3
Пацієнтка звернулася до травматолога для проведення оперативного втручання. Хворіє протягом 6 років, спостерігає періодичний набряк колінних і променево-зап’ястних суглобів, при цьому дрібні суглоби кисті до патологічного процесу ніколи не залучалися. Постійно приймає НПЗП (диклофенак натрію, німесулід).
Об’єктивно: вальгусна деформація великого пальця стопи, тяжкі множинні підвивихи, анкілозування; на рентгенограмі – деструктивні зміни.
З огляду на наявність виражених деформацій можна запідозрити РА. Дійсно, в пацієнтки виявлено високі антитіла до циклічного цитрулінового пептиду.
Хвору скеровано до ревматолога; підтверджено діагноз РА.
Експертка нагадала, що РА проявляється переважно ураженням дрібних суглобів кистей, але в приблизно 20% пацієнтів захворювання може дебютувати та перебігати з ізольованим ураженням стоп – у вигляді як суто припухлості, так і тяжких деформацій. Європейські дослідники виявили, що біль у стопах є загальним, але недооціненим симптомом РА та може пов’язуватися з гіршими захворюваннями. Так, у когорті із 320 пацієнтів із РА 69% повідомляли про біль у стопі чи гомілковостопному суглобі. Менша кількість з них перебувала в стадії ремісії порівняно з пацієнтами, які не відчували болю (48,9 проти 75,0%). У цих хворих підвищений ризик падінь та гірша якість життя. Водночас суглоби стопи не включені до загальновживаного показника активності захворювання в 28 суглобах (DAS28), тому орієнтування винятково на цей показник під час ухвалення рішень щодо лікування може зумовити можливі незворотні деформації стопи [13].
* * *
Наступна тема, про яку йшлося у виступі, – подагра. Візитівкою захворювання є гострий артрит першого плесне-фалангового суглоба, але може спостерігатися і залучення середньої ділянки стопи, гомілковостопного суглоба, ІІ і ІІІ пальців стопи з вираженим больовим синдромом. Клінічно діагноз подагри можна встановити за характерною послідовністю: напад – прийом німесуліду – «світлий» проміжок; такий сценарій може тривати роками. Згодом, якщо пацієнт не приймає базисного уратознижувального лікування, стан погіршується, напади частішають, врешті-решт «зливаючись» в один безперервний напад.
Для купіювання гострого нападу подагри необхідно застосовувати препарати інтенсивної дії; на погляд експертки, кращим вибором є німесулід (Німесил®). Так, показано швидке зменшення вираженості болю при застосуванні гранул Німесил® порівняно з таблетками німесуліду чи диклофенаку при подагричному артриті [14].
У багатоцентровому подвійному сліпому рандомізованому клінічному дослідженні продемонстровано значно краще полегшення болю, ніж за прийому напроксену, в пацієнтів із післяопераційним болем після артроскопії та меніскектомії. Через 1 год після лікування >70% пацієнтів, які отримували німесулід, відчули зниження (на 50%) інтенсивності болю порівняно з <50% хворих, котрі отримували напроксен, та 40% у групі плацебо. Крім того, потреба в застосуванні невідкладних препаратів для купіювання болю була меншою в групі німесуліду. Загалом лише 27,6% хворих у групі німесуліду потребували призначення парацетамолу в день операції порівняно із 64,5% у групі плацебо та 47,1% – у групі напроксену [15].
Статистично значущого підвищення ризику цереброваскулярних подій при застосуванні німесуліду в пацієнтів з ОА не встановлено [16]. Те саме стосується й ризику шлунково-кишкових ускладнень, який при застосуванні німесуліду є нижчим, ніж у багатьох інших НПЗП, широко призначуваних за гострого болю [17].
Для німесуліду (Німесил®) характерний швидкий початок дії: швидкість настання ефекту є зіставною з такою препаратів парентерального шляху введення, при цьому наявність їжі в шлунку не зменшує абсорбції. Метаболізується німесулід через нирки та кишечник. Фармакологічний профіль не залежить від віку, препарат добре переноситься хворими літнього віку. Нетривалий період напіввиведення і вплив на ЦОГ‑1 зменшують його ефекти на ШКТ. Німесуліду властиві хондропротекторний вплив, а також антигістамінна та антиоксидантна дія.
Клінічний випадок № 4
Жінка, 44 роки, звернулася щодо болю та набряку гомілковостопних суглобів. Хворіє протягом 8 міс. Постійно приймає диклофенак натрію. Оцінка вираженості болю за візуально-аналоговою шкалою – 8 балів. Спостерігає погіршення після повернення з-за кордону (Індії) на тлі надмірного фізичного навантаження.
Пацієнтка дуже тендітної статури, веганка, індекс маси тіла складає 16 кг/м2. Менопауза – протягом 8 років.
Об’єктивно: припухлість стопи, гомілковостопних суглобів. Колір шкіри в ділянці гомілковостопного суглоба справа змінений, шкіра атрофована, гіперемована, судини просвічують.
Під час УЗД: випіт в обох гомілковостопних суглобах, двобічний ахілобурсит, теносиновіїт, ознаки ерозування субхондральної пластинки лівої п’яти, ознаки апоневрозиту, випіт у плесне-фалангових суглобах.
Запідозрено периферичний СА чи дебют РА. Призначено додаткове обстеження, за результатами якого швидкість осідання еритроцитів, С-реактивний білок перебувають у нормі. Аналіз на антиген HLA-B27, ревматоїдний фактор, антитіла до циклічного цитрулінового пептиду негативні.
З урахуванням нещодавнього перебування пацієнтки в Індії проведено аналізи на хламідіоз, ієрсиніоз, ВІЛ, віруси гепатиту В та С; вони виявилися негативними.
Діагностовано недиференційований артрит, призначено лікування. Внутрішньосуглобове введення тріамцинолону не надало значного клінічного ефекту. З огляду на наявність двобічного ахілобурситу введено періартикулярно бетаметазон – із короткочасним ефектом. Розпочато базисну терапію: метилпреднізолон 12 мг (із поступовим зниженням дози), метотрексат. На останній спостерігалася погана переносимість – призначено лефлуномід 20 мг. Протягом 2 міс лікування не було жодного поліпшення.
Виконано біопсію, за результатами якої спостерігалися ознаки атрофічного акродерматиту.
Запідозрено пізню стадію Лайм-бореліозу, для якої, крім ознак Лайм-артриту та хронічного атрофічного акродерматиту, також характерні ураження переважно однієї системи через 1-12 міс після інфікування, розвиток автоімунних реакцій та нейробореліоз (множинний мононеврит, сенсорна аксональна периферична нейропатія, енцефаломієліт) [18].
Аналіз на антитіла до Borrelia – на верхній межі норми.
Під час проведення магнітно-резонансної томографії стоп виявлено ознаки множинних стрес-переломів кісток із дегенеративними змінами, тендинопатією.
При проведенні денситометрії установлено значне зниження мінеральної щільності кісткової тканини, ознаки остеопорозу.
Запалення, що спостерігається в пацієнтки, обумовлено травматичними ушкодженнями – стрес-переломами, реактивним синовітом, реактивним артритом. Пацієнтка потребує лікування бісфосфонатами, препаратами кальцію з вітаміном D3 і, безумовно, знеболення за допомогою НПЗП.
На завершення свого виступу Є.Д. Єгудіна підсумувала, що при виявленні в пацієнта дактиліту й ентезиту слід запідозрити в нього СА. Також треба пам’ятати, що РА може маніфестувати та перебігати з ізольованим залученням дрібних суглобів стоп. НПЗП забезпечують ефективне знеболення і залишаються препаратами вибору для лікування суглобового болю та артриту.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Віталіна Хмельницька
