26 жовтня, 2021
Нове в діагностиці та лікуванні захворювань нервової системи
У вересні відбулася онлайн-конференція з міжнародною участю «Актуальні питання діагностики та лікування захворювань нервової системи», в якій взяли участь провідні неврологи України та інших країн.
Професор кафедри неврології Національного медичного університету (НМУ) ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Володимир Степанович Мельник виступив з доповіддю «Неврологічні розлади, асоційовані з COVID‑19».
Насамперед Володимир Степанович нагадав, що найімовірнішим шляхом проникнення вірусу SARS-CoV‑2 до центральної нервової системи (ЦНС) вважається параневральний шлях навколо нюхових нервів. Основним фактором, що визначає COVID‑19, є ендотеліальна дисфункція. Відомо, що коронавірус отримує доступ до клітин через зв’язування його глікопротеїну-шипа з АСЕ‑2, трансмембранною сериновою протеазою‑2 (TMPRSS2) та басигіном (CD147). Катепсини B і L також беруть участь у пенетрації вірусу. Всі ці фактори експресуються в ендотеліальних клітинах.
Дисфункція ендотелію – загальна ознака клінічних проявів, що спостерігаються в пацієнтів з COVID‑19. Водночас за допомогою досліджень продемонстровано, що всі препарати, запропоновані як потенційна терапевтична стратегія лікування пацієнтів з COVID‑19, здатні покращувати функцію ендотелію [1].
Зазвичай коронавірусна хвороба проявляється лихоманкою, застудою, болем у горлі, респіраторними симптомами та діареєю. З’являється все більше спостережень атипових симптомів, як-от головний біль, запаморочення, судоми, аносмія, інсульт і порушення свідомості (табл.).
У серії випадків у м. Ухань (Китай) 36,4% пацієнтів мали симптоми ураження ЦНС, 8,9% – периферичної нервової системи та 10,7% – симптоми з боку скелетних м’язів.
До неврологічних розладів чи ускладнень, асоційованих з COVID‑19, належать гострий інфаркт мозку, гострий внутрішньомозковий крововилив, тромбоз мозкового синусу, енцефалопатія, гостра некротизувальна геморагічна енцефалопатія, парез окорухового нерва, ізольована аносмія, синдром Міллера – Фішера, синдром Гієна – Барре.
Водночас установлено, що в ≈1,4% осіб з COVID‑19 з’являється гостре цереброваскулярне захворювання. Найвищий ризик спостерігається за тяжкого перебігу коронавірусної інфекції та в пацієнтів з попередньо діагностованими судинними факторами ризику. Більшість інсультів є ішемічними; крім того, спостерігається збільшення частоти оклюзії великих артерій та множинних інфарктів, зумовлених посиленням тромбоутворення і тромбоемболії.
Механізми розвитку інсульту у хворих на COVID‑19 вивчені недостатньо; передбачають вплив багатьох чинників – гіпоксемії, ураження міокарда та ендотелію, вазоконстрикції, цитокінового шторму тощо. Крім того, повідомляється про наявність антитіл до фосфоліпідів, включаючи антитіла до кардіоліпіну IgA й антитіла до глікопротеїну I IgA, а також IgG у тяжкохворих пацієнтів із множинними мозковими інфарктами.
Завідувачка кафедри неврології НМУ ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Лариса Іванівна Соколова мала слово з доповіддю «Хворобомодифікувальна терапія розсіяного склерозу в умовах нових реалій».
Лариса Іванівна повідомила, що на сьогодні в світі зареєстровано ≈240 млн випадків COVID‑19, з яких 2,4 млн – в Україні (5,8%), тобто в нашій країні на COVID‑19 уже хворів кожний 17-й громадянин.
Хворих на розсіяний склероз (РС) в Україні ≈21 тис., з яких на COVID‑19 хворіли 1235 осіб.
Відомо, що фактором ризику для інфекцій у загальній популяції є лімфопенія. Водночас у багатьох пацієнтів на хворобомодифікувальну терапію (ХМТ) з’являється транзиторна чи тривала лімфоцитопенія. Ризик інфекції асоціюється з багатьма сучасними дозволеними препаратами ХМТ. Пацієнти із 3 або 4 ступенем лімфопенії є уразливішими до інфекції (особливо опортуністичної).
У новому британському дослідженні хворих на РС, які мали позитивний тест на COVID‑19 [3], не виявлено асоціації між тяжкістю COVID‑19 і низьким рівнем лімфоцитів, також не помічено тенденції гіршого виходу з COVID‑19 пацієнтів на ХМТ. Частота госпіталізацій хворих на РС і смерть від COVID‑19 прямо корелювали з віком, тяжкістю за шкалою EDSS (≥6 балів) та прогресуючим РС.
Сучасні дані свідчать, що лише наявність РС, імовірно, не сприяє розвитку COVID‑19 або тяжкого захворювання чи смерті від інфекції, ніж у загальній популяції. Однак до тяжкого перебігу COVID‑19 схильні такі групи пацієнтів із РС:
- особи із прогресуючим РС;
- пацієнти віком >60 років;
- чоловіки із РС;
- чорношкірі та, можливо, люди з Південної Азії;
- особи з вищими рівнями інвалідності (наприклад, оцінка EDSS ≥6, що свідчить про потребу користуватися тростиною);
- особи з ожирінням, діабетом, захворюваннями серця чи легень;
- особи, які приймають певні методи лікування хвороби, що модифікують захворювання.
У червні оновлено міжнародну консенсусну заяву експертів щодо лікування РС під час пандемії COVID‑19 та в період після неї, де повідомляється, що РС сам собою не є фактором ризику зараження вірусом SARS-CoV‑2 або тяжкого перебігу COVID‑19. Важливо, щоб лікування людей з РС було адаптивним, але не порушеним. Рішення про початок або прийом наступної дози ХМТ у період пандемії COVID‑19 потрібно ухвалювати з обережністю залежно від місцевої епідеміологічної ситуації, індивідуальних характеристик пацієнта, як-от тяжкість й активність РС і супутні захворювання.
Догляд за пацієнтами з COVID‑19 виходить за межі гострої фази інфекції та має полягати в ранньому розпізнаванні й лікуванні будь-яких наслідків COVID‑19, що можуть становити додаткове навантаження для людей з РС (наприклад, когнітивні порушення, втома, тривога, депресія, які також поширені при РС, є важливими компонентами після гострого COVID‑19).
Існують дослідження, що коронавірусна хвороба асоціюється із загостреннями РС. Це підкреслює важливість захисту людей з РС від інфекції, що наразі можливо завдяки кількості вакцин проти COVID‑19, що лише збільшується.
З огляду на серйозність COVID‑19, що спричиняє 1-3% ризику смертності, а також ризик серйозних захворювань та тривалого погіршення самопочуття для багатьох, усі особи із РС мають бути щеплені проти COVID‑19. Ризики захворювання COVID‑19 перевищують потенційні ризики від вакцини, при цьому навіть після отримання вакцини важливо продовжувати вживати запобіжних заходів проти COVID‑19, як-от носіння маски для обличчя, соціальне дистанціювання та миття рук, оскільки з’являються нові варіанти, які не можуть бути захищені нинішньою вакциною.
Не існує жодних доказів того, що особи із РС мають вищий ризик ускладнень від вакцин проти COVID‑19 (порівняно із загальною популяцією). Ці вакцини можна вводити людям, котрі лікуються за допомогою ХМТ.
Свою доповідь «Орбітальний міозит. Клінічний випадок диференціальної діагностики» доцент кафедри неврології НМУ ім. О. О. Богомольця, кандидат медичних наук Тетяна Анатоліївна Довбонос розпочала з опису клінічного випадку. Пацієнтка, 72 роки, звернулася зі скаргами на неможливість розплющити праве око, незначний біль і почервоніння в ньому. Скарги з’явилися поступово протягом 1 міс, коли спочатку хвора відзначала легкі поколювання в лобній та орбітальній ділянках справа. Об’єктивно: когнітивні функції збережені, гострота та поля зору не порушені, спостерігаються виражений птоз правого ока, легке обмеження повороту правого ока догори, згладженість лобних складок справа; розладів рефлекторно-рухової, чутливої, координаторної функції не виявлено.Водночас спостерігається обмеження піднімання правої брови, при цьому функція нижньої частини мімічної мускулатури справа повністю збережена.
З огляду на зазначені прояви цього захворювання диференційну діагностику можна проводити з низкою патологій:
- за наявності больового синдрому: синдром Толоси – Ханта, офтальмоплегічна мігрень; діабетична мононейропатія; неврит зорового нерва; каротидно-кавернозна фістула; орбітальні інфекційні ураження; орбітальний міозит, асоційований з автоімунним захворюванням; IgG4-залежне захворювання;
- без больового синдрому: тиреоїдна офтальмопатія; орбітальна лімфома; міастенія гравіс; окулофарингеальна м’язова дистрофія; мітохондріальні хвороби.
Під час діагностики проведено такі обстеження: загальний аналіз крові; печінкові та ниркові проби; рівень С-реактивного білка; тести на функцію щитоподібної залози; визначення рівня антитіл; ревматоїдний фактор; VDRL-RPR; вірусні маркери (HSV, HIV, HBV, HCV); дослідження на бореліоз; рентгенографія органів грудної клітки; ЕКГ та ехокардіографія; УЗД щитоподібної залози та черевної порожнини; КТ грудної клітки; МРТ головного мозку, орбіт.
На жаль, інформативність цих досліджень виявилася мінімальною. З огляду на скарги, анамнез і дані обстежень попередніми діагнозами були синдром Толоси – Ханта, офтальмоплегічна мігрень, IgG4-залежне захворювання, тиреоїдна офтальмопатія, лімфома орбіти, окулофарингеальна м’язова дистрофія, мітохондріальні хвороби, орбітальний міозит.
Поступово всі діагнози, крім останнього, були виключені; діагностовано ідіопатичний орбітальний запальний синдром (IOIS) з орбітальним міозитом. Орбітальний міозит – запальний процес із переважним залученням екстраокулярних м’язів. Ця хвороба може мати як типову форму (гостра чи підгостра болюча офтальмоплегія з ознаками запалення орбітальних структур), так і атипову (без болю, прогресуюча, рецидивна, резистентна), при цьому спостерігається збільшення екстраокулярних м’язів із залученням сухожилля.
Згідно з терапевтичним алгоритмом (2003) [4] хворій призначена імуносупресивна терапія (кортикостероїди), яка виявилася ефективною: вже на 5-й день лікування спостерігалося зменшення птозу, а за декілька тижнів відбувся регрес інших симптомів.
Отже, прояви птозу, зовнішньої офтальмоплегії потребують застосування комплексного диференційно-діагностичного підходу; орбітальний міозит є рідкісною і часто незнайомою патологією; своєчасне застосування імуносупресивної терапії надає змогу отримати контроль над симптомами та зменшити залишкові явища.
Доцент кафедри неврології НМУ ім. О. О. Богомольця, кандидат медичних наук Марія Мирославівна Прокопів
представила доповідь «Досвід лікування хворих на ішемічний інсульт у гострому періоді», зазначивши насамперед, що ішемічний інсульт є не лише локальним церебральним процесом, а й системною патологією серцево-судинної системи з ураженням головного мозку, порушенням коронарного та периферичного кровообігу, що залежать один від одного; найчастіше він розвивається в людей похилого віку та коморбідних хворих.
До доказових методів лікування цієї патології належить лікування в інсультних центрах: світовий досвід демонструє, що кращі результати лікування таких пацієнтів досягаються за швидкої (ранньої) госпіталізації. До інших методів належать тромболітична терапія, призначення АСК, механічна тромбоекстракція і декомпресія. Водночас не менш важливими є попередження і лікування ускладнень, а також реабілітація.
Часто постає таке запитання: чи потрібні при лікуванні ішемічного інсульту нейропротектори? На жаль, на сьогодні жоден з нейропротекторних препаратів не має доведеної ефективності, але концепція нейропротекції має достатнє наукове обґрунтування і потреба в таких препаратах існує (АНА/ASA, 2018).
Крім того, план дій боротьби з інсультом в Європі на 2018-2030 рр. (ESO, SAFE) передбачає перспективні випробування, які проводитимуться для покращення ефективності лікування ішемічного інсульту (насамперед вони стосуються реперфузії). Дослідження і вдосконалення методу реперфузії є важливими, оскільки тромболітична терапія (ТЛТ) виявляється не завжди ефективною. Також актуальним є питання зменшення реперфузійного ураження, коли надлишок крові надходить до ішемізованого вогнища. Саме тому існує потреба в розробці нової ТЛТ, а також інших стратегій розчинення тромбів.
Водночас план досліджень спрямований на удосконалення нейрохірургічних методів лікування і вивчення дії захисних препаратів, що передбачають нейро- та судинний захист (має вирішальне значення, адже саме судинна мережа визначає величину розповсюдження гострої чи хронічної ішемії, а розвинений колатеральний перебіг може зменшити розмір інфаркту чи, навпаки, збільшити його). Також практика доводить, що існує необхідність у вивченні дії протизапальних препаратів, оскільки хронічне запалення є фактором інсульту.
Доцент кафедри неврології НМУ ім. О. О. Богомольця, кандидат медичних наук Лариса Василівна Пантелеєнко виступила з доповіддю «Хвороба малих судин: сучасні уявлення та клінічне значення».
Останнім часом поняття хвороби малих судин (ХМС) усе частіше зустрічається на шпальтах науково-медичної преси та в численних доповідях, адже ХМС – одна з найпоширеніших патологій, що лежить в основі щонайменше трьох неврологічних проблем – мозкового інсульту (≈⅓ всіх інсультів спричинені ХМС – як ішемічних, так і геморагічних), деменції (складає 45% від усіх причин) і старіння.
ХМС – цереброваскулярний синдром, який складається із клінічних, нейрорадіологічних і патоморфологічних ознак ураження малих судин; до патоморфології цього захворювання належать атеросклероз / гіпогіаліноз дрібних артерій, відкладення β-амілоїду, ураження ендотелію, астроцитів та олігодендроцитів, підвищення проникності гематоенцефалічного бар’єра і порушення лімфатичного дренажу.
Атеросклероз – поширена вікова судинна патологія, що асоціюється зі старінням, діабетом і артеріальною гіпертензією; з морфологічного погляду він характеризується втратою гладком’язових клітин із серединної оболонки судин, відкладенням фіброгіалінового матеріалу, звуженням просвіту та потовщенням судинної стінки. Цей процес спричиняє ішемію та формування дрібних інфарктів або лакун.
Окрім того, мікросудинне русло (як артеріальне, так і венозне) може вражатися внаслідок накопичення β-амілоїду в судинній стінці. Цей стан має назву церебральної амілоїдної ангіопатії. Накопичення β-амілоїду зумовлює поступову дезінтеграцію судинної стінки та її розрив, у результаті чого з’являються асимптомні мікрогеморагії або симптомні лобарні паренхіматозні крововиливи.
Крім вищезазначеного, ХМС спричиняє дисфункцію ендотелію, збільшення об’єму міжтканинної рідини та білка, що порушує тканинний обмін, блокує дозрівання попередників олігодендроцитів, порушуючи в такий спосіб мієлінізацію аксонів. Морфологічно це проявляється дезінтеграцією білої речовини та розширенням периваскулярних просторів.
На жаль, послідовність цих процесів вивчена недостатньо, тому дослідження патоморфології ХМС тривають.
Варто пам’ятати, що ХМС – клінічно значимий чинник ризику для різноманітних гострих і хронічних неврологічних захворювань. Визначення клінічного значення ХМС у пацієнтів, а також ступеня ризику, який така патологія має щодо розвитку різних неврологічних захворювань, є важливим кроком у їхньому лікуванні. Інтенсивне лікування й оптимізація модифікованих чинників ризику, як-от гіпертонія, куріння, цукровий діабет, зміни способу життя, є найкращим підходом для запобігання вторинним ускладненням ХМС.
Керівник відділу інформаційного аналізу та міжнародних наукових програм ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України» (м. Київ), національний експерт у галузі клінічної нейро- та психофармакології, кандидат медичних наук Сергій Георгійович Бурчинський мав слово з доповіддю «Нейрометаболічна стратегія фармакотерапії афективних розладів: кому, коли і навіщо?».
Останнім часом проблема афективних розладів посідає одне з перших місць не лише в психіатрії, а й у неврології та навіть у загально-медичній практиці, тому все актуальнішими стають вивчення і використання нових лікувальних стратегій, які знаходяться за межами класичних антидепресантів.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, майже 250 млн людей на планеті страждають на депресію (наведено статистику до пандемії COVID‑19; на сьогодні ця цифра набагато збільшилася), однак наразі доступ до ефективного лікування депресії мають <25% хворих. Саме тому проблема виявлення та ранньої патогенетичної терапії депресії є особливо важливою.
Депресія супроводжує дуже багато форм неврологічної патології, при цьому значно обтяжує перебіг основного захворювання, спричиняє надмірне навантаження на лікаря, погіршує соціальний стан пацієнта і збільшує тривалість госпіталізації.
Крім депресії, до афективних розладів належать дистимії. Прикладом дистимій можуть бути сезонний афективний розлад, клімактеричний афективний розлад або афективні розлади за т. зв. синдрому менеджера, а також при різних формах хронічного стресу. Це розлади психіки, які не досягають рівня клінічно вираженої депресії, є непостійними та мінливими, але можуть істотно впливати на соціальний стан пацієнта і його працездатність, тому обов’язково потребують лікування.
Однак класичні препарати антидепресантів часто не задовольняють ні пацієнтів, ні лікарів. Основні причини – наявність значної кількості побічних ефектів, велика кількість резистентних пацієнтів (до 30%) та значна затримка в часі розвитку клінічних ефектів (2-4 тиж).
Яким має бути ідеальний антидепресант?
За можливості він має відповідати таким критеріям:
- швидкий початок дії;
- хороша переносимість;
- спектр охоплює депресивний і тривожний розлади;
- ефективність при циклотимії;
- ефективність у разі тяжких депресій;
- ефективна профілактика рецидивів;
- безпека застосування;
- відсутність взаємодій ліків.
Незважаючи на загальноприйняту світову думку стосовно того, що трициклічні антидепресанти (ТЦА) мають використовуватися лише в психіатричній практиці в лікуванні тяжких ендогенних депресій, досить часто (особливо в нашій країні) ТЦА застосовують для лікування депресій невротичного рівня, що має багато недоліків (недостатня вибірковість фармакологічної дії, вузькість терапевтичного індексу, розвиток судомного синдрому, несприятливий вплив на когнітивні функції тощо). Все це свідчить про те, що сьогодні ТЦА не можуть вважатися препаратом вибору при лікуванні депресії у неврологічній практиці.
З огляду на значно більшу безпеку порівняно із ТЦА золотим стандартом вважається призначення селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), однак останнім часом збільшується популяція пацієнтів, рефрактерних до СІЗЗС. Окрім того, суттєвою проблемою є небажані ефекти цих препаратів – седація, порушення сексуальної функції, холінолітична дія, диспепсичні розлади, порушення сну.
Саме тому все актуальнішою є необхідність розробки нових антидепресантів; її стратегія має складатися з таких напрямів:
- розширення механізму дії за межі зворотного захоплення моноамінів (що, своєю чергою, зумовить розширення клініко-фармакологічних ефектів);
- збереження селективності впливу на окремі ланки синаптичної передачі (що забезпечить високий рівень безпеки).
Важливим є розуміння принципу дії антидепресантів з позиції моноамінної теорії депресії: антидепресанти зменшують дефіцит моноамінів (перешкоджають руйнуванню і поглинанню моноамінів нервовою тканиною), а також компенсують функцію моноамінів (стимулюють специфічні рецептори, імітуючи дію моноамінів на ЦНС).
Саме на цю ланку спрямована нейрометаболічна стратегія фармакотерапії афективних розладів, яка вже добре зарекомендувала себе в світі, але недостатньо відома в Україні; вона має впливати на метаболічні процеси, які забезпечують біосинтез біогенних амінів (серотонін, норадреналін, дофамін), що спричинить збільшення фізіологічних концентрацій біогенних амінів у пресинаптичних терміналах нейронів і активацію моноамінергічної нейротрансмісії максимально природним шляхом.
Завідувачка кафедри неврології і рефлексотерапії Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Наталя Костянтинівна Свиридова свою доповідь «Хронічний больовий синдром у попереково-крижовому відділі хребта» розпочала з нагадування алгоритму диференціації форм вертебрального ураження в неврологічній практиці, що має розпочинатися з визначення вертебрального синдрому, з урахуванням особливостей якого проводиться визначення основного захворювання.
Рефлекторні больові синдроми при ураженні попереково-крижового відділу хребта проявляються вертебральним болем (люмбалгія, люмбаго, люмбоішалгія, кокцигодинія). При корінцевих синдромах (монорадикулопатії) до вертебрального болю приєднується обмеження рухливості хребта, симптоми випадіння чутливості, сухожилкових рефлексів і рухової функції спинномозкового корінця (радикулопатія L5-S1). Полірадикулярні (компресійні) синдроми представлені вертебральним болем, обмеженням рухливості хребта та корінцевим болем.
При діагностиці уражень попереково-крижового відділу хребта слід ураховувати такі прогностичні фактори несприятливих наслідків, як вік, стать, інвалідність, попередні епізоди болю в спині та їхню тривалість, наявність болю в ногах, загальний стан здоров’я, характер праці тощо.
Якщо первинний анамнез і фізикальне обстеження пацієнта з болем у попереку не виявляє ніяких ознак небезпечного перебігу захворювання або інших серйозних станів, не слід робити жодних діагностичних кроків. Інтенсивна діагностична оцінка, не виправдана клінічними даними, має бути лише у виняткових випадках, оскільки може зумовити встановлення релевантного, конкретного діагнозу та сприяти фіксації пацієнта на своєму стані, а також хронізацію болю. Водночас за наявності будь-яких соматичних попереджувальних ознак («червоних прапорців») доцільно провести подальші візуалізаційні чи лабораторні дослідження і скерувати хворого до фахівця (залежно від попереднього діагнозу).
Що стосується лікування таких пацієнтів, то слід пам’ятати таке: фармакотерапія хронічного больового синдрому в попереково-крижовому відділі хребта протягом ≥4 тиж потребує проведення оцінки необхідності її продовження. Для цього потрібно провести аналіз:
- побічних ефектів;
- взаємодії з іншими ліками;
- відповідності дозування;
- можливості зниження дози чи переходу на інший препарат;
- використання відповідних нефармакологічних заходів;
- необхідності мультимодального лікування.
Останнім часом нерідко з’являються такі запитання: чи припустиме тривале використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) в умовах пандемії COVID‑19 і чи не підвищує воно ризик смертності? Однак на сьогодні не знайдено доказів будь-якого впливу НПЗП на смертність, пов’язану з COVID‑19. Саме тому особам, яким наразі призначають НПЗП для лікування тривалих станів, можна продовжувати терапію в рамках звичайного догляду.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Олександр Соловйов
