7 липня, 2025
Застосування фенофібрату в лікуванні діабетичної ретинопатії: погляд експертів
За матеріалами освітнього заходу Ophthalmic HUB 2025
Цьогорічний Ophthalmic HUB традиційно зібрав у своїх залах >1000 лікарів-офтальмологів з усієї України та представив учасникам експертні доповіді на найактуальніші теми сучасної офтальмології. Зокрема, значну увагу було приділено діабетичній ретинопатії (ДР).
Завідувач кафедри терапії, вік-асоційованих захворювань і діабетології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Борис Микитович Маньковський охарактеризував проблему цукрового діабету (ЦД) та одного з головних його ускладнень – ДР – як міждисциплінарне питання, яке потребує спільної роботи офтальмолога й ендокринолога.
Як відомо, ДР є одним із найпоширеніших мікросудинних ускладнень у пацієнтів із ЦД. Протягом 20 років захворювання на ЦД 2 типу ДР виникає у 3 із 5 хворих [1]. За епідеміологічними оцінками, в світі на ДР страждають >100 млн дорослих, а до 2045 р. прогнозується зростання цього показника до 160 млн [2]. ДР небезпечна, зокрема, своїм потенціалом прогресування до повної сліпоти. Підраховано, що ймовірність настання сліпоти в пацієнтів із ЦД є у 29 разів вищою, ніж у хворих аналогічного віку без діабету [3].
Мікроциркуляторна частина судинного русла ока уразлива до гіперглікемії, яка сприяє підвищенню проникності судинної стінки та розвитку ішемії. Ці зміни найбільше впливають на рогівку та сітківку ока і можуть спричиняти такі ускладнення, як ДР, діабетичний макулярний набряк, ішемічна нейропатія зорового нерва, глаукома, катаракта. До розвитку ДР схильні всі пацієнти із ЦД, причому ймовірність прогресування ДР різко зростає паралельно з підвищенням рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) (рис. 1) [4].
Рис. 1. Залежність прогресування ДР від рівня HbA1c
Примітка: ДІ – довірчий інтервал.
Іншими факторами ризику є значна тривалість ЦД, а також незадовільний контроль артеріального тиску (АТ) і ліпідів крові. Хоча тривалість діабету – основний фактор ризику, головним модифікованим фактором ризику вважається глікемічний контроль. На жаль, дані масштабного американського дослідження NHANES свідчать, що серед дорослих пацієнтів зі встановленим діагнозом ЦД контроль глікемії, ліпідів та АТ часто є незадовільним [5].
Установлено, що ризик ДР пов’язаний з гіперхолестеринемією та рівнем тригліцеридів (ТГ). Так, пацієнти із ДР і підвищенням умісту загального холестерину вдвічі достовірно частіше схильні до утворення твердих ексудатів у сітківці ока, ніж пацієнти із ДР без порушень ліпідного профілю [6]. Зростання ТГ також прямо корелює зі збільшенням імовірності утворення твердих ексудатів. Загалом тверді ексудати – скупчення ліпідів у зовнішньому сітчастому шарі сітківки, що утворюються внаслідок підвищеної проникності судин. Цікаво, що гіпертригліцеридемія сприяє розвитку мікросудинних ускладнень (ретино-, нейро- та нефропатії) навіть тоді, коли АТ і глікемія перебувають під контролем [7]. Виокремлюють 3 стадії ДР: фонову, непроліферативну та проліферативну. Непроліферативна, своєю чергою, розподіляється на 3 ступені тяжкості (табл.) [8].
|
Таблиця. Ступені тяжкості ДР |
|
|
Діабетична ретинопатія |
Результати офтальмоскопії з розширеними зіницями |
|
Відсутність очевидної ДР |
Відсутність аномалій |
|
Легка непроліферативна ДР |
Лише мікроаневризми |
|
Помірної тяжкості непроліферативна ДР |
Мікроаневризми й інші ознаки (наприклад, точкові та у вигляді плям крововиливи, тверді ексудати, «ватоподібні вогнища»), але менш виражені, ніж при тяжкій непроліферативній ДР |
|
Тяжка непроліферативна ДР |
Помірна непроліферативна ДР з: |
|
Проліферативна ДР |
Тяжка непроліферативна ДР і ≥1 таких факторів; |
Симптомами пізньої стадії ДР є «мушки» чи «смужки» перед очима, затуманений або флуктувальний зір, втрата сприйняття діапазону кольорів, темні плями в полі зору. Оскільки на ранніх стадіях ДР перебігає безсимптомно, а наявність цього ускладнення може виявити лише комплексне обстеження очей, регулярні консультації офтальмолога мають ключове значення для пацієнтів із ЦД. Скринінг здатен виявити ДР до того, як захворювання почне реалізовувати свій негативний вплив на зір. Відповідно до рекомендацій Національного інституту здоров’я та удосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE), дорослих пацієнтів із ЦД 2 типу слід скеровувати на скринінгове дослідження стану очного дна протягом 3 міс після встановлення діагнозу діабету, а в подальшому необхідно проводити скринінг щонайменше 1 раз на рік. Пацієнти з раптовою втратою зору, неоваскуляризацією, ретинальним крововиливом або відшаруванням сітківки потребують негайного обстеження офтальмологом [9]. Аналогічно Американська діабетологічна асоціація радить проводити офтальмологічне обстеження всім дорослим з уперше встановленим діагнозом ЦД 2 типу, а за наявності ДР варто повторювати скринінг 1 раз на рік і частіше. Якщо ж ДР не підтверджується, а глікемія добре контролюється, офтальмологічний скринінг можна проводити 1 раз на 2 роки [10].
Для ефективного управління чинниками ризику ДР рекомендовано не лише підтримувати належний контроль глікемії та АТ, а й застосовувати ліпідознижувальні препарати для мінімізації ризику макроваскулярних ускладнень й уповільнення розвитку макулярного набряку.
Станом на тепер в основі лікування ДР лежать лазерна фотокоагуляція, вітреоретинальна хірургія та інтравітреальні ін’єкції інгібіторів фактора росту ендотелію судин і глюкокортикоїдів. Цим стратегіям притаманні різні обмеження та потенційні ризики, крім того, вони є інвазивними і дорогими. Натомість великі клінічні дослідження показали, що достойна альтернатива – системна патогенетична терапія фенофібратом, здатна уповільнити прогресування ДР, особливо на ранніх стадіях захворювання, і зменшити потребу в хірургічному лікуванні.
Фенофібрат діє на рецептор, що активує проліфератор пероксисом α (PPARα), завдяки чому відбувається помірне зниження загального холестерину та холестерину ліпопротеїнів низької щільності, а також значне зниження ТГ і зростання холестерину ліпопротеїнів високої щільності. Протизапальні, антиангіогенні та нейропротекторні впливи фенофібрату роблять цей засіб цінним препаратом патогенетичної терапії ДР. Додатковими сприятливими властивостями фенофібрату в цьому контексті є його антиоксидантна активність, здатність підвищувати вміст аполіпопротеїну А‑1 – незалежного ретинопротекторного чинника, а також здатність метаболіта фенофібрату – фенофіброєвої кислоти – запобігати апоптозу ендотеліальних клітин сітківки ока [11, 12].
За даними масштабних клінічних досліджень (ACCORD-Eye, FIELD, ECLIPSE-REAL), додавання фенофібрату до статинотерапії достовірно зменшує ризик прогресування ретинопатії порівняно із застосуванням лише статину, особливо в пацієнтів із легкою стадією ДР. Так, за даними дослідження FIELD, гіполіпідемічна терапія фенофібратом зменшувала потребу в лазерній фотокоагуляції на 37%, кількість випадків набряку макули – на 41%, прогресування ДР – на 79% [13]. Метааналізи свідчать, що за тривалого застосування фенофібрату користь має накопичувальний ефект.
Доповідач підсумував: оскільки одним із провідних чинників розвитку ДР є гіпертригліцеридемія, інтенсифікація гіполіпідемічної терапії за допомогою фенофібрату (Трайкор® 145 мг, «Абботт Лабораторіз Гмбх», Німеччина) надає змогу досягти додаткового результату в профілактиці діабетичного ураження очей [14]. Застосування фенофібрату знижує ризик прогресування ДР і ризик розвитку діабетичного макулярного набряку, зменшуючи потребу в лазерному лікуванні ретинопатії.
Сучасні можливості вирішення споконвічних проблем очних ускладнень ЦД були представлені й у доповіді лікаря-офтальмолога, ретинолога та лазерного хірурга Вадима Геннадійовича Печерія. Спікер присвятив значну увагу першому подвійно сліпому плацебо-контрольованому рандомізованому клінічному дослідженню, присвяченому застосуванню фенофібрату в пацієнтів із ДР, – випробуванню LENS. Попередню публікацію ЗУ з детальним оглядом цього дослідження можна знайти в № 16 (577) «Медичної газети «Здоров’я України 21 сторіччя» за минулий рік*.
У дослідженні LENS взяв участь 1151 пацієнт із середнім рівнем HbA1c 8,2%; 74% учасників отримували статинотерапію. Хворих було рандомізовано в групи фенофібрату (145 мг/добу) чи плацебо; середня тривалість спостереження становила 4 роки.
Через 4 роки фенофібрат знизив ризик розвитку ДР, макулопатії або потребу в додатковому лікуванні на 27% (р=0,006) порівняно із плацебо. Кількість випадків будь-якої ретино- чи макулопатії знизилася на 26%; кількість випадків макулопатії, що потребувала скерування до офтальмолога, – на 34%; імовірність розвитку діабетичного макулярного набряку – на 50%. Варто зауважити, що сприятливі ефекти фенофібрату спостерігалися для пацієнтів будь-якого віку, типу ЦД, тяжкості перебігу хвороби та функції нирок.
Автори дослідження LENS зафіксували і високу безпеку лікування фенофібратом. Частота всіх побічних ефектів і серцево-судинних небажаних явищ, а також показник смертності були однаковими в обох групах.
Загалом висновки дослідження LENS підтвердили результати більш ранніх досліджень. Було виявлено, що фенофібрат знижує імовірність розвитку ДР на 27% і діабетичного макулярного набряку на 50%, забезпечуючи потужний захист для пацієнтів на ранній стадії ретинопатії (рис. 2).
Рис. 2. Відносний ризик розвитку чи прогресування офтальмологічних подій
Важливо, що сприятливий вплив фенофібрату не залежав від демографічних чинників і характеристик діабету.
Крім дослідження LENS, переваги фенофібрату для пацієнтів із ДР підтвердило й масштабне когортне дослідження E. Meer і співавт. (2022), у якому взяли участь 150 252 пацієнти, за якими спостерігали протягом ≈17 років. Лікування фенофібратом асоціювалося зі зниженням ризику розвитку проліферативної ДР на 24% та ДР, яка загрожує втратою зору (комплексна кінцева точка, що включає розвиток проліферативної ДР або діабетичного макулярного набряку), – на 8% [15].
Наприкінці свого виступу В.Г. Печерій зауважив, що дослідження фенофібрату тривають, тому на нас чекають нові відкриття в цій галузі медичної науки на межі ендокринології та діабетології.
* Цю публікацію також можна переглянути за посиланням: https://health-ua.com/article/78487-vpliv-fenofibratu-na-progresuvannia-diabeticnoyiretinopatiyi.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (596), 2025 р
