23 березня, 2021
Сучасна стратегія ведення передчасно народжених дітей у рамках програми Фонду Віктора Пінчука «Колиски надії»
Основними завданнями програми «Колиски надії» Фонду Віктора Пінчука в галузі охорони здоров’я є збереження життя та здоров’я кожної дитини, яка народилася в Україні, шляхом створення загальнонаціональної мережі Центрів допомоги новонародженим, що оснащені новітнім високоякісним обладнанням, сприяння професійному зростанню лікарів, які надають медичну допомогу малюкам, завдяки проведенню та залученню до участі у наукових заходах кращих українських та іноземних спікерів.
За підтримки Фонду Віктора Пінчука у партнерстві з компанією «Н.З.Техно» та Асоціацією неонатологів України 3 грудня 2020 року відбулася онлайн-конференція на тему «Окремі питання інтенсивної терапії новонароджених». Стратегічним завданням цієї події було ознайомлення неонатологів та представників профільних кафедр вищих медичних навчальних закладів із новими тенденціями в інтенсивній терапії новонароджених дітей, зокрема малюків, які народилися передчасно.
Про ретинопатію у передчасно народжених дітей та профілактику її розвитку детально розповів консультант університетської лікарні Гомертон (Лондон, Великобританія) Шад Хусейн:
– Частота виникнення ретинопатій серед недоношених дітей у США становить близько 43%, при цьому в 6,5% випадків розвивається тяжке ураження очей, що загрожує втратою зору. У країнах із високим рівнем розвитку (США, Канаді, Великобританії) тяжка ретинопатія найчастіше зустрічається у дітей, які народжуються у термін гестації до 32 тижнів та з масою тіла менше 1,5 кг. Протягом 1990-2014 рр. в Україні відмічалася тенденція до зростання кількості недоношених дітей та зниження показників неонатальної смертності, що призвело до збільшення кількості дітей, які знаходяться у групі ризику розвитку ретинопатій, оскільки при передчасному народженні дитина потрапляє у середовище з високою концентрацією кисню, що зумовлює розвиток гіпероксії, яка впливає на різні фактори, що контролюють ріст судин у сітківці. Лазерне лікування сьогодні є одним із сучасних методів терапії ретинопатії у недоношених дітей, адже він дає змогу зупинити аномальну проліферацію судин. Дані щодо застосування блокаторів фактору росту ендотелію судин (анти-VEGF) у дітей є суперечливими, оскільки до кінця ще не відомий їх вплив на дитячий організм. При цьому відсутність належного лікування призводить до прогресування захворювання – тотального відшарування сітківки. У контексті розвитку ретинопатій у передчасно народжених дітей важливе значення належить і профілактичним заходам. Сьогодні відомо, що раннє введення кортикостероїдів у антенатальному періоді сприяє запобіганню розвитку респіраторного дистрес-синдрому (РДС), ретинопатії та зниженню рівня смертності серед недоношених дітей. Згідно з настановами Міжнародного комітету взаємодії по ресусцитації (International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR), при веденні передчасних пологів рекомендовано використовувати тактику відтермінованого перетискання пуповини на 1 або 2 хв, що знижує потребу в проведенні гемотрансфузій, а також рівень смертності. Важливими моментом у «золоту годину» при народженні недоношеної дитини є запобігання гіпотермії, ризик розвитку якої є найнижчим при температурі 36,5-37 °C, та забезпечення належної вентиляторної підтримки. Крім того, варто пам’ятати про те, що при переведенні дитини у реанімаційне відділення потрібно уникати надлишкової вентиляції, надавати перевагу створенню позитивного тиску в дихальних шляхах (Constant Positive Airway Pressure, CPAP), високопотоковій оксигенотерапії (High-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC), забезпеченню належної нутритивної підтримки та догляду за дитиною. Отож, втручання в «золоту годину» після народження недоношених дітей є визначальним у зв’язку з тим, що в цей період знижується ризик розвитку ретинопатії та хронічних захворювань легень.
Про потенціал пробіотиків у запобіганні розвитку некротизуючого ентероколіту (НЕК) у передчасно народжених дітей розповів лікар-неонатолог, консультант університетської лікарні Гомертон (Лондон, Великобританія), доктор медицини та філософії Пол Флемінг:
– Згідно зі статистичними даними, НЕК є поширеною патологією гастроінтестинального тракту у недоношених дітей, яка уражає від 2 до 7% випадків немовлят на терміні гестації до 32 тижнів у країнах із високим рівнем розвитку (C. Battershy et al., 2018). Останнім часом відзначається чітка тенденція зростання виживаності дітей із НЕК (H.C. Glass et al., 2015), проте смертність від цієї патології залишається високою та становить близько 20-30% (J.E. Berrington et al., 2012). У лікуванні НЕК важливе місце належить підтримувальній терапії та респіраторній підтримці, оскільки специфічного лікування немає. Серед превентивних тактик важливе значення сьогодні належить грудному вигодовуванню та використанню антенатальних стероїдів. Проте протягом останніх 10-20 років науковців зацікавила роль пробіотиків для запобігання НЕК. Сьогодні вони застосовуються при синдромі подразненого кишечнику, інфекційній діареї, що зумовлено їхньою здатністю забезпечувати захист епітелію кишечнику від інших патогенних бактерій та відомим потенціалом взаємодії з імунною системою кишечнику (впливають на функцію дендритних клітин). Проте дані щодо їх терапевтичного потенціалу є неоднозначними.
За своїм складом мікробіом кишечнику у доношених та недоношених дітей відрізняється. У передчасно народжених немовлят із НЕК та низькою масою тіла спостерігається менша кількість лакто- та біфідобактерій і більша чисельність γ-протеобактерій (тобто грамнегативних факультативних паличок) (B.B. Wamer et al., 2016). Тобто у цьому випадку застосування пробіотиків може позитивно впливати на склад та мікрофлору кишечнику недоношених. В Японії НЕК не є поширеним явищем, що може бути пов’язане з рутинним застосуванням живих мікроорганізмів у передчасно народжених дітей (H. Kitajima et al., 1997).
У нещодавньому метааналізі S. Sharif та співавт. (2020), який включав 56 великих клінічних досліджень, був показаний позитивний вплив пробіотиків на виживаність передчасно народжених дітей та на зниження частоти розвитку НЕК, але не було виділено найбільш ефективної комбінації штамів мікроорганізмів. Проте в одному з досліджень наводяться дані щодо переваг застосування Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium infantis, Streptococcus thermophilius у зниженні ризику розвитку НЕК (C.H.P. van den Akker et al., 2020). Для підтвердження ефективності цих штамів потрібно значно більше досліджень для виділення найбільш значущих штамів мікроорганізмів у запобіганні розвитку НЕК у недоношених дітей.
Про дилеми та пріоритети у відділенні інтенсивної терапії новонароджених під час пандемії COVID-19 розповів завідувач відділення неонатології Національної університетської лікарні у Копенгагені (Данія), доктор філософії Мортен Бреіндаль:
– Щоденне оновлення статистичних даних поширеності коронавірусної хвороби у світі свідчить про невпинне зростання кількості хворих та чисельності смертей, що визначає глобальність пандемії та її руйнівні наслідки для населення. Сьогодні відомо багато інформації про COVID-19, проте залишається й багато незрозуміло щодо особливостей його перебігу, мутацій, потенціалу вакцин та їх здатності забезпечити довготривалий імунітет у людини. У вагітних перебіг захворювання відбувається переважно у легкій формі, проте в 1 із 10 випадків спостерігаються тяжкі клінічні симптоми, а в 1 із 20 – критичний перебіг. Даних щодо більшої сприйнятливості вагітних до вірусу також немає. При веденні вагітності потрібно пам’ятати про підвищену схильність до гіперкоагуляції, що визначає потребу у використанні запобіжних заходів для її профілактики. У новонароджених не спостерігалося підвищеної частоти внутрішньоутробної смерті, пов’язаної з коронавірусом, не було зафіксовано випадків трансплацентарної передачі від матері плоду та смерті новонароджених, спричиненої безпосередньо COVID-19. Проте відсутність ризику у вагітних та новонароджених не означає того, що немає дилем та пріоритетів при веденні немовлят у відділенні інтенсивної терапії. Багато питань постає щодо доцільності розділення хворої на коронавірус матері та дитини при народженні, дилем щодо перебування сім’ї малюка у відділенні інтенсивної терапії та захисту медичного персоналу від інфекції. Тому необхідно виділити головні пріоритети у веденні цих малюків.
Одним із базових принципів є те, що розділяти хвору маму і дитину потрібно лише у випадку, коли сама породілля потребує реанімації, проте це не означає, що її чоловік не може бути поряд із дитиною. Інший принцип передбачає орієнтування на сім’ю малюка. Родина може залишатися у відділенні інтенсивної терапії, але потрібно чітко наголошувати про необхідність дотримання усіх заходів індивідуального захисту. При прийнятті певних рішень щодо матері та дитини варто оцінити ситуацію в сім’ї, матеріальні можливості, особисті потреби та прийняти правильне рішення у кожній конкретній ситуації.
Отже, сьогодні важливо вміти адаптуватися до умов пандемії шляхом розуміння та виділення головних пріоритетів у веденні малюків, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії.
Професор відділення педіатрії медичної школи університету Кейс Вестерн Резерв (Клівленд, США) Аврой А. Фанарофф виступив із цікавою доповіддю «Як не нашкодити пацієнту»:
– Важливе значення у попередженні РДС та зменшенні смертності належить антенатальним стероїдам, користь яких була вперше описана в 1972 р. Негативний вплив хлорамфеніколу на смертність передчасно народжених дітей було підтверджено в 1959 р. у дослідженні L.E. Burns та співавт. У 1956 р. W.A. Silverman та співавт. представили невтішні результати щодо зростання смертності серед немовлят, які протягом перших 5 днів після народження отримували пеніцилін/сульфоксазол для профілактики сепсису. З часом почали говорити про шкідливий вплив талідоміду, внутрішньовенного введення вітаміну E, постнатальних кортикостероїдів і тератогенний вплив діетилстілбестролу. Застосування кисню асоціювалося з покращенням функції зовнішнього дихання у немовлят, його використання також було пов’язане з розвитком ретинопатії. Згодом в одному з досліджень було показано, що смертність недоношених немовлят була вищою при нижчому насиченні крові киснем (85-89%) у порівнянні з підтриманням сатурації на рівні 91-95% (M.C. Walsh et al., 2016). Проте немає даних щодо першопричин смерті дітей із нижчим рівнем насичення крові киснем. Дані, наведені J.L. Oei та співавт. (2017), свідчили про відсутність користі від застосування 100% кисню при первинній реанімації передчасно народжених дітей, а у дослідженні W. Onland та співавт. (2019) було показано неефективність використання гідрокортизону у немовлят у віці 7-14 днів, які знаходилися на штучній вентиляції легень. Невтішне зростання смертності на 50% відзначалося у немовлят із критично низькою масою тіла, яким проводили переливання еритроцитарної маси (A. Curley et al., 2018). У дослідженні D.L. Phelps. та співавт. (2018) було показано, що у недоношених дітей на терміні гестації до 28 тижнів застосування міоінозитолу до 10 тижнів не зменшувало ризик розвитку ретинопатій, смерті порівняно з групою плацебо. У 2017 р. W. Tarnow-Mordi та співавт. показали, що відтерміноване перетискання пуповини зменшує ризик ураження мозку, розвитку ретинопатії, НЕК, сепсису та смерті.
Отже, перед тим як призначати передчасно народженим дітям певну групу лікарських засобів, потрібно зважити усі переваги та потенційні ризики їх використання.
Обмін досвідом із колегами з ближнього та дальнього зарубіжжя у рамках програми «Колиски надії» сприяв професійному розвитку учасників заходу та отриманню безцінних напрацювань фахівців щодо невирішених питань ведення дітей в умовах COVID-19.
Підготувала Ірина Неміш
Тематичний номер «Педіатрія» № 1 (57) 2021 р.
