8 грудня, 2025
Пароксизмальна шлуночкова тахікардія у дітей
Стандарт медичної допомоги
Пароксизмальна шлуночкова тахікардія (ПШТ) – небезпечне серцеве порушення, що призводить до неправильного ритму серця і характеризується раптовими аномально швидкими нападами серцебиття, небезпечними для дитини, а також може бути клінічним проявом серцевого захворювання. Крім того, ПШТ знижує ефективність роботи серця, що може спричинити втрату свідомості, тому потрібне подальше ретельне обстеження дитини. Цей стандарт розроблений для раннього виявлення ПШТ у дітей, проведення своєчасної діагностики і лікування.
Загальна частина
Діагноз: Пароксизмальна шлуночкова тахікардія у дітей
Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:
I47 Пароксизмальна тахікардія;
I47.2 Шлуночкова тахікардія.
Цей стандарт медичної допомоги (СМД) розроблено відповідно до методики, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України № 751 від 28 вересня 2012 р. «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 р. за № 2001/22313. СМД розроблено на основі заснованої на доказах клінічної настанови «Життєзагрозливі тахіаритмії у дітей», що ґрунтується на принципах доказової медицини, з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій. Ознайомитися із клінічною настановою можна за посиланням: https://www.dec.gov.ua/cat_mtd/galuzevi-standarti-ta-klinichni-nastanovi/.
На момент розроблення цього СМД в інструкціях для медичного застосування деяких антиаритмічних лікарських засобів, що затверджені Міністерством охорони здоров’я України, відсутні показання або існують обмеження щодо їхнього застосування у дітей. Відповідно до статті 44 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», незареєстровані лікарські засоби або зареєстровані лікарські засоби за показаннями, не зазначеними в інструкції для медичного застосування чи короткій характеристиці лікарського засобу, можуть використовуватися в інтересах вилікування особи лише за умови отримання письмової згоди пацієнта або його законного представника.
Стосовно особи віком до 14 років (малолітньої особи) зазначені лікарські засоби можуть використовуватися за наявності письмової згоди її батьків (одного з батьків) або інших законних представників (законного представника), а щодо особи віком від 14 до 18 років – її письмової згоди і письмової згоди її батьків (одного з батьків) або інших законних представників (законного представника). Отримавши згоду на застосування таких лікарських засобів, особі та/або її законному представнику слід надавати повну інформацію про цілі, методи, побічні ефекти, можливий ризик та очікувані результати від застосування цих лікарських засобів, наявність чи відсутність альтернативних варіантів лікування.
Розділ І. Організація надання медичної допомоги дітям із ПШТ
Положення СМД. Медична допомога дітям із ПШТ надається у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу дітям.
Лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі-педіатри, лікарі інших спеціальностей повинні бути обізнані щодо початкових симптомів і клінічних проявів шлуночкової тахікардії (ШТ) у дитячому віці для її раннього виявлення і своєчасного направлення дитини з підозрою на ПШТ до ЗОЗ для проведення діагностики та лікування.
Обґрунтування. Своєчасна діагностика тахіаритмій вкрай важлива, оскільки дилатація і порушення функції лівого шлуночка у дітей зазвичай повертаються до норми після початку ефективного лікування, яке має на меті досягнення синусового ритму або (за неможливості його досягнення) контролю частоти серцевих скорочень (ЧСС).
Крім того, ПШТ можуть бути першим клінічним проявом раніше невідомого серцевого захворювання. Випадково виявлена аритмія під час рутинного кардіологічного обстеження (наприклад, при позасерцевих захворюваннях, перед початком занять спортом) та/або під час огляду перед проведенням/введенням анестезії/седативних засобів потребує подальшого ретельного обстеження дитини. Непритомність із підозрою на серцеве походження є симптомом високого ризику і потребує госпіталізації. Проте остаточне рішення щодо конкретного пацієнта мають ухвалювати відповідальні медичні працівники на підставі того, що вони вважають найбільш доречним у цих обставинах.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
- Пацієнтів дитячого віку із підозрою на ПШТ для встановлення діагнозу і призначення лікування направляють до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу дітям.
- Наявність локально узгоджених письмових документів, що координують та інтегрують медичну допомогу для забезпечення своєчасного направлення, діагностики і лікування дітей із ПШТ.
- Наявність задокументованого індивідуального плану медичної допомоги, що містить дані щодо діагнозу дитини, плану обстеження і лікування, який потрібно узгодити з батьками або іншими законними представниками пацієнта, якщо дитині не виповнилося 14 років; та з дитиною і батьками або іншими законними представниками пацієнта, якщо вік дитини – від 14 до 18 років.
- Дитину та/або батьків чи інших її законних представників забезпечують у доступній формі інформацією щодо перебігу захворювання, плану обстеження, лікування і подальшого спостереження, контактами для отримання додаткової інформації та консультацій і навчають навичкам, необхідним для поліпшення результатів лікування.
Розділ ІІ. Діагностика ПШТ у дітей
Положення СМД. Діагноз «пароксизмальна тахікардія» встановлюють у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу дітям із патологією серця, але його може запідозрити лікар будь-якої спеціальності на підставі зібраного анамнезу (наявність і вираженість порушення серцевого ритму, посилення симптомів під час фізичного навантаження, наявність серцево-судинних захворювань, нещодавнє вживання проаритмогенних ліків або рекреаційних наркотиків), виявлення у дитини клінічних ознак, а саме синкопе, запаморочення, серцебиття та болю у грудях.
Для визначення типу аритмії потрібно призначити інструментальні методи дослідження (панель 1).
Панель 1
Рекомендації щодо обстеження пацієнтів із ШТ
- Немовлятам та дітям із підозрою на ША необхідно провести ЕКГ у 12 відведеннях, ЕхоКГ, 24-годинний амбулаторний моніторинг ЕКГ та зібрати детальний особистий і сімейний анамнез.
- Немовлята і діти з гострою мультиформною або комплексною вентрикулярною ектопією або поліморфною ШТ повинні пройти лабораторне обстеження, яке включає метаболічну панель і токсикологічний скринінг.
- Дитині із мультиформною або комплексною шлуночковою ектопією рекомендовано проводити навантажувальний тест при стабільному стані, за умови що дитина здатна співпрацювати з таким тестуванням та в інших параметрах відповідає встановленим критеріям для навантажувального тестування.
- Для немовлят і дітей із раніше задокументованою частою шлуночковою ектопією, а також у разі підтвердження або серйозної підозри на продовження ектопії рекомендовано подальший 24-годинний амбулаторний ЕКГ-моніторинг.
- Навантажувальний тест може бути корисним у дітей зі стійкою частою шлуночковою ектопією або тахікардією вихідного тракту, за умови що дитина здатна співпрацювати із таким тестуванням, а отже, відповідає встановленим критеріям для навантажувального тестування.
- МРТ може бути корисною у немовлят і дітей із безперервною або складною формою шлуночкової ектопії або тахікардії як частина оцінювання можливого міокардиту у пацієнтів, що вважаються достатньо стабільними для безпечного проходження тестування.
- МРТ може бути корисною у дітей зі шлуночковими аритміями та із клінічною підозрою на АКПШ.
- МРТ може бути доцільною у старших немовлят із шлуночковими аритміями та із клінічною підозрою на АКПШ.
- Сигнал-усереднена ЕКГ може бути доцільною у дітей із шлуночковими аритміями та із клінічною підозрою на АКПШ.
- Діагностичне ЕФД без наміру катетерної абляції не рекомендоване для дітей із шлуночковими аритміями та передбачувано структурно нормальним серцем.
- МРТ не рекомендована немовлятам із прискореним шлуночковим ритмом.
Обґрунтування. Серцева аритмія є порушенням утворення або проведення серцевого імпульсу чи того й іншого, що призводить до неправильного ритму, який може бути аномально швидким чи повільним для відповідного віку дитини та може виникати у будь-який час. Частота порушень ритму серця у дітей невідома. Клінічна картина залежить від віку і типу аритмії.
Термін «пароксизмальна тахікардія» включає декілька варіантів порушень серцевого ритму, що мають різне походження, механізм дії та різну діагностичну цінність.
Візуалізація має вирішальне значення для оцінки серцевої функції та виявлення кардіоміопатій. Відсутність структурних змін у серці під час візуалізації підтверджує первинне захворювання у дитини зі шлуночковою аритмією (ША). Електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕхоКГ) є першочерговими інструментами діагностики та стратифікації ризику захворювань клапанів серця, хвороби коронарних артерій, дилатаційної кардіоміопатії (ДКМП), гіпертрофічної кардіоміопатії (ГКМП), аритмогенної кардіоміопатії правого шлуночка (АКПШ) і некомпактного міокарда лівого шлуночка.
Огляд дітей з ідіопатичною ША передбачає насамперед виявлення причин її виникнення. Детальний огляд дитини разом із ретельним аналізом базової ЕКГ та даних доплерЕхоКГ потрібно застосовувати для виявлення/виключення специфічних розладів (синдром подовженого або вкороченого інтервалу QT, синдром Бругада, катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія (КПШТ), AКПШ, кардіоміопатія тощо); у разі їхнього виявлення проводять лікування, спрямоване на конкретне захворювання.
Що важливо визначити:
- ступінь вираженості симптомів;
- вид шлуночкової аритмії (мономорфні/поліморфні комплекси QRS та передчасний шлуночковий комплекс (ПШК)/нестійка ШТ/стійка ШТ);
- локалізацію субстрату аритмії (тахікардія вихідного тракту правого шлуночка, ідіопатична лівошлуночкова тахікардія та інші);
- наявність або відсутність гемодинамічних порушень.
Важливим є вік дитини щодо можливості проведення різних діагностичних досліджень. Молодші діти не можуть правильно співпрацювати з лікарем для якісного проведення сигнал-усередненої ЕКГ і тестів із фізичним навантаженням. Необхідність загальної анестезії для проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) серця у немовлят та дітей молодшого віку значно обмежує використання цього методу, за винятком дуже специфічних ситуацій (панель 1).
Основні визначення, що застосовуються під час ведення дітей із ШТ, наведені на панелі 2.
Панель 2
Визначення, застосовані в СМД
Нестійка шлуночкова тахікардія: послідовне скорочення шлуночків від 3-х ударів до 30 с.
Мономорфна шлуночкова тахікардія (МШТ): однакова морфологія комплексів QRS під час тахікардії.
Поліморфна шлуночкова тахікардія: різноманітна морфологія комплексів QRS під час тахікардії.
Стійка мономорфна/поліморфна шлуночкова тахікардія: безперервна ШТ протягом щонайменше 30 с або яка потребує втручання для її припинення.
Мономорфні шлуночкові тахікардії
Тахікардія вихідного тракту правого шлуночка (ВТПШ): тахікардія, що походить від трикуспідального клапана і каудально до легеневого клапана, найчастіше із задньоперегородкового відділу або вільної стінки правого шлуночка трохи нижче легеневого клапана. Рідше вогнища тахікардії можуть виникати з ділянок над легеневим клапаном або поблизу пучка Гіса. Подібну морфологію можна спостерігати при ШТ, що походить із вихідного тракту лівого шлуночка або стулок аорти. Тахікардія мономорфна з морфологією QRS блокади лівої ніжки пучка Гіса та віссю QRS, що спрямована донизу. Часто спостерігається пізній перехід (> V3) у прекардіальних відведеннях.
Клінічна характеристика. Два клінічні варіанти тахікардії ВТПШ, які можуть бути спектром одного захворювання. Найпоширеніший варіант – часті ПШК або нестійка мономорфна ШТ, що виникає у стані спокою або в період відновлення після фізичного навантаження. Рівень шлуночкової ектопії зазвичай зменшується під час фізичного навантаження. Менш поширений варіант проявляється як тривалі цикли мономорфної ШТ, викликаної фізичними вправами або стресом. Типовий середній вік під час звернення становить 8 років, у дітей до року спостерігається рідко. Тахікардію ВТПШ частіше реєструють у дівчаток, та існує підвищена частота виникнення цієї аритмії, пов’язаної з менструальним циклом.
Клінічні симптоми: серцебиття або синкопе (приблизно у 50-67% пацієнтів). Синкопе є рідкісним явищем і має викликати підозру на альтернативний діагноз або асоційовану кардіоміопатію. Тахікардія ВТПШ у 25-68% випадків може провокувати тестування із фізичним навантаженням.
Тахікардія ВТПШ зазвичай виникає у структурно нормальному серці або зі структурними аномаліями у вихідному тракті ПШ, які виявляють за допомогою КТ або МРТ, що включають вогнищеве потоншання стінки правого шлуночка, сегментарні аномалії та жирову інфільтрацію (у 25% досліджуваних).
Диференційна діагностика тахікардії ВТПШ включає міокардит, пухлини, КПШТ, АДПШ, аномалію Уля.
Стійка шлуночкова тахікардія у грудному віці: рідкісна форма ШТ, що виникає в дитинстві та зазвичай мономорфна, найчастіше бере початок із лівого шлуночка.
Клінічна характеристика. Клінічний перебіг характеризується стійкою тахікардією із ЧСС нерідко більше 200 уд./хв. Діти старшого віку частіше мають симптоми серцевої недостатності. Безперервна ШТ більше 80% протягом доби може призводити до виникнення тахііндукованої кардіоміопатії.
Перебіг ШТ. Можливий спонтанний регрес тахікардії протягом 1-2 років. За наявності супутнього захворювання серця (КМП, міокардит тощо) смертність становить до 15%.
Інтрафасцикулярна верапаміл-чутлива re-entry тахікардія або ідіопатична ШТ: від середньої до верхівкової частини перетинки лівого шлуночка. На частку припадає 10-15% ШТ. Тахікардія мономорфна з морфологією QRS правої ніжки пучка Гіса, вісь QRS переважно спрямована вгору. Відхилення осі вправо спостерігається в 5-10%.
Клінічна характеристика. Характерні тривалі або нетривалі епізоди мономорфної ШТ, викликаної стресом або фізичним навантаженням. Частота тахікардії коливається від 120 до 250 уд./хв, зазвичай від 150 до 200 уд./хв. Тахікардія зазвичай добре переноситься, особливо при більш повільних темпах. У хлопчиків виникає частіше, ніж у дівчаток, перша реєстрація нападу часто трапляється в підлітковому віці. Більшість пацієнтів мають легкі симптоми серцебиття або запаморочення та рідко обмежені в активності через тахікардію, спричинену фізичним навантаженням.
Перебіг ШТ. Природній перебіг ідіопатичної ШТ зазвичай є доброякісним при самостійній регресії нападів ШТ. Рідко реєструється РСС за наявності тахііндукованої кардіоміопатії.
Re-entry тахікардія ніжки пучка Гіса: часто виникає внаслідок хвороби Гіса – Пуркіньє, пов’язаної зі збільшенням лівого шлуночка та серцевою недостатністю. Вона може спостерігатися у молодих пацієнтів із міотонічною дистрофією, у яких уповільнена провідність у системі Гіса – Пуркіньє є типовою, незважаючи на збережену функцію лівого шлуночка. Вихідна ЕКГ зазвичай вказує на ознаки хвороби Гіса – Пуркіньє, такі як неспецифічна затримка міжшлуночкової провідності або подовження PR. МШТ із морфологією QRS лівої ніжки пучка Гіса і верхньою віссю. Менш поширеною є морфологія QRS правої ніжки пучка Гіса з нижньою віссю.
Клінічна характеристика. Тахікардія re-entry ніжки пучка Гіса рідко трапляється у дорослих. Ця аритмія залежить виключно від спеціалізованих провідних систем і зазвичай трапляється у пацієнтів із розвиненою структурною хворобою серця. Симптоми включають серцебиття або запаморочення, коли функція лівого шлуночка збережена, а синкопе або серцево-судинний колапс є поширеними при зниженні серцевої функції.
Природний перебіг тахікардії re-entry ніжки пучка Гіса здебільшого пов’язаний з основним захворюванням. У пацієнтів із міотонічною дистрофією повідомлялося про прогресуючу хворобу Гіса – Пуркіньє та пізній розвиток блокади серця.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
1. Діагностичні заходи для встановлення діагнозу пароксизмальної тахікардії у дітей передбачають ретельний збір анамнезу захворювання із визначенням перших симптомів та проведення фізикального обстеження:
у разі підозри на ШТ слід враховувати наявність у дитини факторів ризику розвитку раптової серцевої смерті (РСС) (див. рис. 1);- у немовлят та дітей слід звернути увагу на так звані червоні прапорці. Ознаки можливого порушення гемодинаміки включають зниження серцевого викиду, зміну перфузії або вимірюваних маркерів метаболічного ацидозу. Будь-яку подію, що нагадує синкопе або раптову зупинку серця, слід вважати загрозливою. У наймолодших пацієнтів такі симптоми, як надмірна дратівливість або зниження обсягу вжитої їжі, слід вважати достатніми для подальшого обстеження. У пацієнтів старшого віку, які мають підтверджені симптоми, пов’язані з аритмією, можуть бути такі маркери порушення гемодинаміки: запаморочення, синкопе, задишка, швидка втомлюваність і біль в грудях;
- ознаки аритмічного синкопе, а саме відсутність вагусного продромусу та сімейний анамнез передчасної або РСС включно із синдромом подовженого інтервалу QT та КПШТ;
- особливості, пов’язані з проаритмічними станами, включають середньосистолічне клацання при пролапсі мітрального клапана і шуми у виносному тракті синусу Вальсальви при гіпетрофічній кардіоміопатії. Специфічні особливості шкіри: вузлувата еритема при саркоїдозі, ангіокератома при хворобі Фабрі, ксантелазма/ксантома та долонно-підошовний кератоз при АКПШ.
2. Проведення лабораторного обстеження:
- біохімічний аналіз крові;
- метаболічна панель і токсикологічний скринінг у немовлят та дітей із вперше виявленою гострою мультиформною або комплексною вентрикулярною ектопією або поліморфною ШТ.
3. Інструментальні обстеження для діагностики підтипу шлуночкової аритмії включають:
- ЕКГ у 12 відведеннях (тип пристрою для моніторингу ЕКГ та час запису мають відповідати частоті клінічних подій);
- холтерівське моніторування ЕКГ протягом 24-48 годин призначають для діагностики щоденних аритмій;
- переривчастий моніторинг протягом більш тривалого періоду з реєстраторами ЕКГ, які може активувати сама дитина (або мобільним телефоном/смартфоном), призначають у разі нечастих аритмій;
- імплантовані петльові реєстратори використовуються для діагностики аритмій у дітей із потенційно небезпечними для життя симптомами, такими як синкопе, які не вдається зафіксувати іншими методами;
- ЕхоКГ рекомендована дітям із наявністю симптомів (панелі 1, 2).
4. Тести із фізичним навантаженням (при стабільному стані дитини) призначають дітям із підозрюваними/підтвердженими адренергічно залежними порушеннями ритму, такими як спричинена фізичним навантаженням ідіопатична мономорфна шлуночкова тахікардія (МШТ), поліморфна шлуночкова тахікардія або двонаправлена ШТ при КПШТ, у разі мультиформної або комплексної шлуночкової ектопії або тахікардії вихідного тракту.
Бажані
5. За необхідності призначають МРТ серця із пізнім посиленням парамагнітними контрастними засобами, що містять гадоліній, для дітей та немовлят із безперервною або складною формою шлуночкової ектопії або тахікардії у разі підозри на міокардит або АКПШ; дослідження також призначають для вимірювання передсердної, двошлуночкової глобальної та регіональної систолічної функції, виявлення набряку міокарда, прихованої кардіоміопатії, фіброзу.
6. За необхідності призначають візуалізацію серця за допомогою комп’ютерної томографії (КТ); синхронізація з ЕКГ, додаткові послідовності затримки дихання та β-блокатор для зниження ЧСС покращують якість обстеження.
7. Електрофізіологічні дослідження (ЕФД) включають вимірювання базових інтервалів, програмовану електричну стимуляцію й електроанатомічне картування. Їх призначають у разі необхідності проведення катетерної абляції у дітей із ША та передбачувано структурно нормальним серцем.
8. Strain-Ехо дає змогу диференціювати активний і пасивний рух сегментів міокарда та сприяє ранньому виявленню його дисфункції. Порушення руху стінок серця можуть свідчити щодо наявності кардіоміопатії, запального захворювання, а також перенесеного інфаркту. Глобальна поздовжня деформація є надійним показником порушення функції лівого шлуночка і може вказувати на незначні зміни в його функції при збереженій фракції викиду лівого шлуночка.
Розділ ІІІ. Лікування дітей із ПШТ
Положення СМД. Лікування дітей із ПШТ здійснюється виключно у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу.
Рішення щодо початку лікування ША у немовлят, дітей і підлітків залежить від віку, симптоматики, специфічного діагнозу, а також електричного та гемодинамічного впливу аритмії. Можливі методи лікування включають заходи від заспокоєння та спостереження до призначення антиаритмічних лікарських засобів (ЛЗ), електроімпульсної терапії (ЕІТ) та катетерної абляції. Вибір тактики лікування визначають у кожному окремому випадку індивідуально.
Обґрунтування. З огляду на часто доброякісну природу ШТ у дітей після ретельного діагностичного обстеження більшість пацієнтів не потребуватимуть терапії. Розглядаючи питання щодо лікування немовлят і дітей раннього віку, які не можуть висловити жодних скарг, слід звертати увагу на ознаки можливого порушення гемодинаміки. Вони можуть включати явні ознаки, такі як зниження серцевого викиду, зміна перфузії або вимірних маркерів метаболічного ацидозу. Будь-яку подію, що нагадує синкопе або раптову зупинку серця, варто вважати загрозливою. У таких пацієнтів слід розглядати необхідність лікування.
Якщо вплив ША є достатньо значним, терапію слід розпочинати поетапно, постійно переглядаючи обраний курс для гарантії, що можливість/ймовірність побічних ефектів від лікування не перевищуватиме наслідків аритмії. Отже, цілі обраних методів лікування потрібно чітко визначити і повідомити родині перед їхнім застосуванням, оскільки повне усунення аритмії часто не є необхідним і спроба зробити це може призвести до невиправданого ризику побічних ефектів.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
- Новонароджені з доброякісним прискореним ідіовентрикулярним ритмом не потребують лікування, але вони повинні перебувати під тривалим спостереженням (зазвичай упродовж першого року життя), щоб переконатися, що їхній стан не погіршується і вони залишаються безсимптомними (панель 3).
Лікування дітей зі стійкою МШТ здійснюється відповідно до алгоритму невідкладної терапії при стійкій тахікардії із широким комплексом QRS (рис. 2).- Пацієнти із нестабільністю гемодинаміки потребують негайної синхронізованої кардіоверсії (необхідно зважати на індивідуальний ризик анестезії/седації, необхідних для її проведення); якщо синхронізація неможлива, слід використовувати несинхронізовану ЕІТ; цей метод не показаний пацієнтам із повторними епізодами нестійкої ШТ.
- Рекомендоване швидке припинення стійкої МШТ навіть у разі хорошої толерантності до неї, оскільки у дитини може виникнути швидке погіршення гемодинаміки.
- Припинення стійкої тахікардії можна досягти за допомогою електричної кардіоверсії, застосування антиаритмічних лікарських засобів або стимуляцією шлуночків.
- Фібриляцію передсердь із синдромом преекзитації виявляють за картиною ЕКГ (ритм швидкий, широкий, нерегулярний), що може імітувати ШТ.
- Слід уникати внутрішньовенного введення ЛЗ, які уповільнюють атріовентрикулярну провідність.
- Застосування верапамілу у новонароджених протипоказане, оскільки він викликає тяжку гіпотензію у дітей.
- Призначення β-блокаторів є початковим лікуванням майже усіх форм ША у дітей. Вони особливо ефективні для лікування пацієнтів із синдромом подовженого інтервалу QT або ГКМП. У разі призначення β-блокаторів у немовлят необхідно бути обережним щодо ознак і симптомів гіпоглікемії; застосування інших антиаритмічних ЛЗ можна розглядати у дітей без серйозних захворювань серця, ретельно зважуючи ризик небажаних подій.
Вибір β-блокатора обґрунтовано тривалістю дії, селективністю та станом пацієнта.
10. При МШТ призначають катетерну радіочастотну абляцію, інтраопераційну резекцію або кріоабляцію вогнищ ШТ.
11. Імплантацію підшкірного кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) проводять у дітей із поліморфною ШТ, коли аритмія зберігається після виключення гострих причин, які піддаються лікуванню, та якщо зберігається ризик раптової смерті.
12. У разі лікування шлуночкових аритмій у дітей необхідно одночасно із медикаментозною терапією застосовувати програму модифікації способу життя. Пацієнти та/або батьки чи інші законні представники пацієнта отримують рекомендації щодо способу життя, режиму харчування і фізичних навантажень.
13. Для припинення тахікардії у пацієнтів з ІКД застосовують часту стимуляцію із кардіоциклом, коротшим за кардіоцикл тахікардії.
Бажані
14. Надавати батькам/опікунам, пацієнтові усю відповідну інформацію і подбати про правильне розуміння переваг, ризиків і потенційних наслідків різних варіантів лікування, щоб пацієнт міг брати свідому участь в ухваленні рішень. Процес спільного ухвалення рішення має включати обговорення різних сценаріїв включно із первинною профілактикою ІКД, необхідністю заміни генератора ІКД надалі та потребою пожиттєвого спостереження.
Панель 3
Рекомендації щодо лікування дітей із шлуночковими аритміями та структурно нормальним серцем
- Безсимптомні немовлята і діти з нормальною функцією шлуночків та частою, але ізольованою ектопією шлуночків або прискореним шлуночковим ритмом підлягають медичному спостереженню без медикаментозної чи абляційної терапії.
- Немовлята і діти з ідіопатичною тахікардією вихідного тракту, яка добре переноситься, є нечастою, повільною та сама припиняється, підлягають медичному спостереженню без медикаментозної чи абляційної терапії.
- Дітей із ШТ або частими шлуночковими ектопіями, які, як вважають, є причиною задокументованої дисфункції шлуночків, слід лікувати медикаментозно або за допомогою катетерної абляції.
- Дітей, у яких спостерігається порушення гемодинаміки через передбачувану ідіопатичну тахікардію вихідного тракту, слід лікувати медикаментозно або за допомогою катетерної абляції.
- Немовлята і діти старші 1 року, які мають симптоми із передбачуваною інтрафасцикулярною верапаміл-чутливою re-entry тахікардією, повинні отримати початкове медикаментозне лікування за допомогою блокатора кальцієвих каналів або катетерної абляції.
- Немовлята і діти з гострим проявом поліморфної ШТ повинні мати негайну корекцію причин, які піддаються лікуванню, наприклад, порушення електролітного балансу або токсичності ліків.
- У безсимптомних немовлят і дітей із частими складними або мультиформними шлуночковими ектопіями терапія β-блокаторами може бути корисною. Якщо це не допомагає контролювати аритмію, також може бути корисною супресивна терапія блокаторами кальцієвих каналів. Якщо ця аритмія дуже добре переноситься і виникає рідко, корисним може бути лише спостереження.
Розділ ІV. Спостереження дітей із пароксизмальними тахікардіями
Положення СМД. З огляду на часто доброякісну природу ШТ у дітей після ретельного діагностичного обстеження більшість пацієнтів не потребуватиме тривалого спостереження.
Діти із встановленим діагнозом ПШТ, підшкірним ІКД мають перебувати під спостереженням лікаря загальної практики – сімейного лікаря, лікаря – кардіолога дитячого.
Обґрунтування. Лікування дітей із пароксизмальною тахікардією ґрунтується на ретельному аналізі функціонального та симптоматичного впливу на ріст і розвиток немовляти. Доведено, що більшість немовлят з ізольованою ШТ успішно лікуються тільки за умови консервативного спостереження. Немовлята і діти з ідіопатичною тахікардією вихідного тракту, яка добре переноситься, є нечастою, повільною та сама припиняється, підлягають медичному спостереженню без медикаментозної чи абляційної терапії.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
- Новонароджені з доброякісним прискореним ідіовентрикулярним ритмом, які не потребують лікування, повинні перебувати під спостереженням у лікаря – кардіолога дитячого (зазвичай впродовж першого року життя), щоб переконатися, що їхній стан не погіршується та відсутні симптоми.
- Дітей із діагнозом ПШТ, у яких відсутні симптоми та які не потребують медикаментозного лікування, або дітей з ефективно підібраною антиаритмічною терапією повинен планово оглянути лікар загальної практики – сімейний лікар 1 раз на 6 місяців і лікар – кардіолог дитячий 1 раз на рік із проведенням ЕКГ у спокої у 12 відведеннях під час кожного огляду та ЕхоКГ раз на рік.
- Дітям із діагнозом ПШТ, у яких відсутні симптоми та які не отримують медикаментозного лікування, холтерівське моніторування ЕКГ обов’язково проводять раз на рік за місцем проживання із подальшим оглядом лікаря – кардіолога дитячого. Пацієнтам, які отримують підібрану антиаритмічну терапію, для оцінювання її ефективності холтерівське моніторування ЕКГ проводять 1 раз на 6 місяців.
- У разі амбулаторного підбору антиаритмічної терапії дитину має оглянути лікар – кардіолог дитячий протягом 3-5 днів щоразу після заміни або додавання нового ЛЗ чи корекції дози препарату, що уже приймався:
- під час кожного огляду обов’язково потрібно провести ЕКГ у спокої у 12 відведеннях;
- у разі прийому антиаритмічних ЛЗ, визначення концентрації яких в сироватці крові є можливим, необхідно провести визначення їхньої концентрації;
- за необхідності проводять контрольне холтерівське моніторування ЕКГ;
- критеріями ефективності терапії є зменшення кількості шлуночкових ектопій на 75% від первинної кількості та відсутність епізодів стійкої шлуночкової тахікардії.
5. У пацієнтів з ідіопатичною ШТ/ПШК і повторюваними понад 20% ПШК на день під час спостереження може бути розглянуто проведення катетерної абляції.
6. Якщо у період спостереження не вдається досягти ефективності антиаритмічної терапії, дитину потрібно направити на консультацію до лікаря – кардіолога дитячого або на госпіталізацію до ЗОЗ, у якому проводять у дітей електрофізіологічні втручання.
7. Дітей із ПШТ і перенесеним в анамнезі пароксизмом, що припинився самостійно, має якнайшвидше оглянути лікар – кардіолог дитячий із виконанням ЕКГ у спокої в 12 відведеннях, холтерівським моніторуванням ЕКГ та ЕхоКГ. У разі виявлення негативної динаміки дитину потрібно направити на консультацію до лікаря кардіолога-електрофізіолога або до лікаря – кардіолога дитячого ЗОЗ, що надає спеціалізовану кардіохірургічну допомогу.
8. Дитину, у якої на момент огляду зафіксовано пароксизм шлуночкової тахікардії зі стабільною гемодинамікою, потрібно екстрено направити на госпіталізацію до найближчого ЗОЗ, де є можливість виконати електричну кардіоверсію ЕІТ. Після стабілізації стану – на консультацію до лікаря кардіолога-електрофізіолога або до лікаря – кардіолога дитячого ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу і де проводять у дітей електрофізіологічні втручання.
9. Дітей із діагнозом ПШТ, у яких відсутні симптоми та яким імплантовано або замінено ІКД, вперше оглядає лікар – кардіолог дитячий та/або лікар-кардіолог через 1 місяць після операції та надалі – кожні 6 місяців. Позаплановий огляд необхідний після кожного спрацювання дефібрилятора, при виникненні локальних змін шкіри або запальних реакцій в зоні ІКД. Пацієнти з імплантованим ІКД надалі потребують спостереження впродовж життя.
10. При виникненні у дитини з ІКД тривалої гіпертермії (більше трьох діб на фоні прийому жарознижувальних засобів) або субфебрилітету (більше семи діб), що не може бути пояснено іншими причинами, дитину потрібно направити на консультацію до лікаря кардіолога-електрофізіолога або до лікаря – кардіолога дитячого ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу і де у дітей проводять електрофізіологічні втручання.
11. Під час спостереження, у разі будь-якої події, що нагадує синкопе або раптову зупинку серця, пацієнта слід направити на консультацію до лікаря – кардіолога дитячого.
Бажані
12. У пацієнтів з ІКД потрібно провести оцінювання психологічного статусу і лікування дистресу. За необхідності пацієнтів направляють на консультацію до лікаря-психолога.
13. Пацієнтам, у яких встановлено ІКД, надають необхідну інформацію щодо особливостей функціонування пристрою.
14. Для забезпечення швидкого виявлення і реагування на події, що потребують медичного втручання, до подальшого спостереження пацієнтів з ІКД, за можливості, слід впроваджувати дистанційний моніторинг.
Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України 06 серпня 2025 р. № 1235
Дата оновлення стандарту – 2030 р.
Текст подано скорочено, адаптовано і уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».
Повний текст настанови – за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2025/08/dn_1235_06082025_dod_2-1.pdf
Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (80) 2025 р.
