28 грудня, 2025

Міжнародні консенсусні критерії діагностики сепсису та септичного шоку у дітей

Оновлення-2024

Сепсис залишається однією з найактуальніших проблем сучасної педіатрії. Міжнародна робоча група Товариства лікарів критичних станів (Society of Critical Care Medicine, SCCM) розробила нові консенсусні критерії Phoenix для діагностики сепсису та септичного шоку в дітей, застосувавши аналіз понад 3 млн медичних випадків, міжнародне опитування 2835 клініцистів та систематичний огляд літератури.

Передумови створення нових критеріїв

Сепсис залишається однією з провідних причин смертності серед дітей у всьому світі. У 2017 р. приблизно із 25 млн дітей, що перенесли сепсис, понад 3 млн померли [1]. У багатьох педіатричних пацієнтів, які вижили після сепсису, є тривалі фізичні, когнітивні та психологічні порушення [2-4]. Ризик розвитку сепсису в ранні роки життя перевищує показники будь-якої іншої вікової групи, причому найбільше у країнах з обмеженими ресурсами охорони здоров’я [5].

Останні специфічні для педіатрії критерії діагностики сепсису датовані 2005 р. Вони були підготовлені на Міжнародній конференції із питань сепсису в дітей (IPSCC) на основі експертної думки [8]. Згідно із цими критеріями, сепсис визначався як підозра на інфекцію або її підтвердження за наявності синдрому системної запальної відповіді (SIRS), а тяжкий сепсис – як сепсис із серцево-судинною або респіраторною органною дисфункцією або дисфункцією щонайменше двох інших органних систем.

У 2016 р. на Третій міжнародній конференції з питань сепсису та септичного шоку (Sepsis‑3) були переглянуті критерії діагностики сепсису у дорослих, для чого були використані дані майже 150 тис. пацієнтів із підозрою на інфекцію [11]. Згідно з визначенням Sepsis‑3, сепсис був диференційований від неускладненої інфекції за наявності загрозливої для життя органної дисфункції, спричиненої дизрегульованою відповіддю організму на інфекцію. Однак для розроблення цих критеріїв не використовувалися дані педіатричних пацієнтів і вони не були валідовані для дітей.

Ключова рекомендація: критерії SIRS більше не потрібно використовувати для діагностики сепсису у дітей. Термін «тяжкий сепсис» – зайвий, оскільки будь-який сепсис є загрозливим для життя станом.

Процес розроблення нових критеріїв

SCCM сформувало міжнародну робочу групу із 35 експертів із педіатрії, що представляли різні медичні спеціальності: інтенсивну терапію, невідкладну медицину, інфектологію, загальну педіатрію, медичну інформатику, сестринську справу та неонатологію.

Для розроблення нових критеріїв використовувався триступеневий підхід:

глобальне опитування 2835 клініцистів [33];
систематичний огляд і метааналіз [34, 35];
дослідження з деривації та валідації на основі даних понад 3 млн педіатричних випадків медичної допомоги [36].

Міжнародна база даних була створена на основі інформації з десяти медичних центрів: шести центрів у країнах з високим рівнем ресурсів (всі в США) та чотирьох центрів у країнах з низьким рівнем ресурсів (Бангладеш, Китай, Колумбія, Кенія). База даних включала понад 3 млн випадків госпіталізацій дітей віком до 18 років у різних відділеннях лікарень, окрім пологових госпіталізацій, та дітей, чий постконцепційний вік становив менше 37 тижнів [36].

Шкала Phoenix Sepsis Score

Органоспецифічні підшкали восьми наявних педіатричних шкал органної дисфункції [26-29] порівнювали для визначення тих, які найкраще прогнозували внутрішньолікарняну смертність серед дітей із підозрюваною інфекцією. Найефективніші підшкали використовували в багаторівневих регресійних моделях для визначення їхнього зв’язку з летальністю [36]. Остаточна модель, яка включала рівні дисфункції чотирьох органних систем – серцево-судинної, респіраторної, неврологічної та коагуляційної, – продемонструвала порівнянну ефективність із моделлю з восьми органних систем. Робоча група підтримала цю модель з огляду на її ефективність та простоту використання і перетворила на цілочислову шкалу – Phoenix Sepsis Score.

Ключова рекомендація: сепсис у дітей визначається як підозра на інфекцію із Phoenix Sepsis Score ≥ 2 бали, що вказує на потенційно загрозливу для життя дисфункцію респіраторної, серцево-судинної, коагуляційної та/або неврологічної систем.

Компоненти Phoenix Sepsis Score

Респіраторна система (0-3 бали):

оцінюється співвідношення PaO₂: FiO₂ або SpO₂: FiO₂;
1 бал: PaO₂: FiO₂ < 400 або SpO₂: FiO₂ < 292 на будь-якій респіраторній підтримці;
2 бали: PaO₂: FiO₂ 100-200 або SpO₂: FiO₂ 148-220 на інвазивній механічній вентиляції (ІМВ);
3 бали: PaO₂: FiO₂ < 100 або SpO₂: FiO₂ < 148 на ІМВ.

Серцево-судинна система (0-6 балів):

по 1 балу (максимум 3) за застосування вазоактивних препаратів, лактат 5-10,9 ммоль/л, артеріальна гіпотензія за віком;
по 2 бали (максимум 6) за ≥ 2 вазоактивні препарати, лактат ≥ 11 ммоль/л, тяжка гіпотензія.

Коагуляційна система (0-2 бали): по 1 балу за кожен критерій (максимум 2):

тромбоцити < 100×10³/мкл;
Міжнародне нормалізоване співвідношення > 1,3;
D-димер >2 мг/л FEU;
фібриноген <100 мг/дл.

Неврологічна система (0-2 бали):

1 бал: шкала коми Глазго ≤ 10;
2 бали: фіксовані зіниці білатерально.

Критерії діагностики сепсису та септичного шоку

Серед дітей із підозрою на інфекцією в перші 24 години госпіталізації внутрішньолікарняна смертність становила 0,7% у країнах із високим рівнем ресурсів та 3,6% у країнах із низьким рівнем. Phoenix Sepsis Score ≥2 бали виявлено у 7,1 та 5,4% випадків відповідно й ідентифіковано дітей із вищим ризиком смерті: летальність становила 7,1% (726 із 10 243) та 28,5% (441 із 1549) відповідно [36].

Ключова рекомендація: септичний шок визначають як сепсис із серцево-судинною дисфункцією, що операціоналізується ≥ 1 бал серцево-судинного компонента Phoenix Sepsis Score. Це включає тяжку гіпотензію за віком, лактат крові > 5 ммоль/л або потребу у вазоактивних препаратах.

Поширеність септичного шоку серед дітей із сепсисом становила 53,7 та 81,3% відповідно, з внутрішньолікарняною летальністю 10,8 та 33,5% [36].

Органна дисфункція, віддалена від первинного вогнища інфекції

Діти, які відповідали критеріям Phoenix сепсису, включали тих, у кого органна дисфункція обмежувалася первинно інфікованим органом (наприклад, ізольована респіраторна дисфункція у дитини з пневмонією) і у кого показники Phoenix Sepsis Score вказували на органну дисфункцію, віддалену від первинного вогнища інфекції (наприклад, респіраторна дисфункція у дитини з менінгітом).

Діти із сепсисом і віддаленою органною дисфункцією мали вищу смертність (8,0 та 32,3% відповідно) і становили 85,2% серед дітей із сепсисом в обох групах країн. Натомість діти з Phoenix Sepsis Score ≥ 2, у яких органна дисфункція обмежувалася первинним вогнищем інфекції, мали летальність 1,7 та 6,1% відповідно [36].

Практичне застосування шкали Phoenix

Шкала Phoenix Sepsis Score може бути розрахована навіть за відсутності деяких змінних. Очікується, що лабораторні дослідження та інші вимірювання виконуватимуться за клінічними показаннями на розсуд лікарів. Невизначені параметри оцінюються як 0 балів у загальному підрахунку.

Вік не коригується на недоношеність, критерії не застосовують до пологових госпіталізацій і новонароджених, чий постконцепційний вік < 37 тижнів, або осіб ≥ 18 років [36].

Діагностичний алгоритм

Скринінг на сепсис: використовувати доступні в закладі протоколи раннього виявлення дітей з інфекцією та ознаками погіршення стану.
Оцінювання підозри на сепсис: потреба в антимікробній терапії та дослідженнях.
Оцінювання органної дисфункції: розрахунок Phoenix Sepsis Score.
Діагностика сепсису: Phoenix Sepsis Score ≥ 2 бали.
Діагностика септичного шоку: серцево-судинний компонент ≥ 1 бал.

Ключова рекомендація: критерії Phoenix Sepsis Score не призначені для раннього скринінгу або розпізнавання можливого сепсису до появи явної органної дисфункції. Необхідне подальше розроблення інструментів скринінгу для виявлення дітей із групи ризику.

Застосування критеріїв у різних умовах

Заклади з обмеженими ресурсами

Критерії Phoenix продемонстрували високу точність ідентифікації сепсису в країнах із низьким рівнем ресурсів охорони здоров’я [36], що сприятиме міжнародному впровадженню та стандартизації збору епідеміологічних даних. Завдяки використанню лише чотирьох органних систем потреба в додаткових лабораторних дослідженнях зменшується і критерії стають більш доступними для застосування.

Хоча визначення рівня лактату крові, включеного до Phoenix Sepsis Score, може бути недоступним у деяких медичних закладах, результати моделювання і глобального опитування обґрунтовують його як важливий діагностичний показник, який рекомендовано визначати за будь-якої можливості, навіть у країнах із низьким рівнем ресурсів охорони здоров’я [22]. Робоча група визнає, що методи органної підтримки, такі як інвазивна штучна вентиляція легень або застосування вазоактивних препаратів, можуть бути недоступними в деяких закладах. Тоді для оцінювання можна використовувати інші компоненти шкали, зокрема знижене співвідношення SpO₂: FiO₂ або артеріальну гіпотензію [36].

Покращення якості медичної допомоги

Критерії Phoenix мають потенціал для просування ініціатив з покращення якості педіатричної допомоги при сепсисі [43], хоча не всі пацієнти, які відповідають цим критеріям, матимуть бактеріальні інфекції. Зусилля щодо підвищення раціонального використання антибіотиків, інтегровані в роботу з покращення якості, мають включати і заходи своєчасного призначення антимікробних препаратів, і оцінювання їхньої доцільності [44,45].

Висновки

Міжнародна робоча група SCCM під час розроблення та валідації критеріїв Phoenix для діагностики сепсису та септичного шоку в дітей використала велику міжнародну базу даних, систематичного огляду і метааналізу, а також модифікованого консенсусного підходу Дельфі. Phoenix Sepsis Score ≥ 2 бали ідентифікує потенційно загрозливу для життя органну дисфункцію у дітей молодших 18 років з інфекцією, і його використання здатне покращити клінічну допомогу, епідеміологічну оцінку, дослідження педіатричного сепсису та септичного шоку в усьому світі [36].

Ці критерії сприяють стандартизації підходу до діагностики і лікування сепсису у дітей, а також міжнародному співробітництву у сфері боротьби із цим загрозливим станом.

Реферативний огляд Schlapbach L.J., Watson R.S., Sorce L.R. et al (2024) Society of Critical Care Medicine Pediatric Sepsis Definition Task Force. International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. JAMA.;331(8):665-674. doi:10.1001/jama.2024.0179

Підготував Максим Голуб

Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (81) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (81) 2025 р.