27 грудня, 2025

Раціональна антибіотикотерапія з перших років життя: сучасні підходи до вибору препаратів і оптимальні дозування

За матеріалами XXVІІ Сідельниковських читань

Антибіотикотерапія у дітей потребує додаткової уваги, оскільки їм складніше підібрати препарат і визначити його оптимальну дозу через вікові обмеження та особливості метаболізму. Також важче оцінити ефективність лікування, оскільки симптоми в дітей часто неспецифічні. Програма XXVII Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії» (Сідельниковські читання), яка відбулася 18-20 вересня в змішаному форматі, охопила такі важливі теми, як призначення антибактеріальних препаратів, оптимальні дози антибіотиків і сучасні підходи до їхнього вибору в дітей, спектр чутливості мікроорганізмів.

У межах заходу прозвучала доповідь доктора медичних наук, професора, завідувачки кафедри педіатрії № 2 Полтавського державного медичного університету Тетяни Олександрівни Крючко на тему «Проблемні питання антибіотикотерапії в педіатричній практиці». Згідно з даними ВООЗ, стійкість до антибіотиків серед збудників інфекційних захворювань у дітей далі зростає, що є однією з глобальних загроз здоров’ю. Наприклад, ефективність антибіотиків для лікування пневмонії, сепсису та менінгіту знизилася майже до 50%. Висока стійкість (> 50%) до антибіотиків, зокрема до карбапенемів, зафіксована у збудників важких інфекцій, таких як Klebsiella pneumoniae тa Acinetobacter spp. У зв’язку зі зростанням стійкості мікроорганізмів постійно відбувається перегляд міжнародних гайдлайнів і протоколів. Так, згідно з останнім оновленням заснованої на доказах клінічної настанови «Бронхіоліти у дітей», за цієї патології антибіотикотерапія не показана. Дискусійним є питання емпіричної антимікробної терапії під час лікування негоспітальної пневмонії у дітей. Початкова антибіотикотерапія не рекомендована рутинно дітям дошкільного віку з пневмонією, оскільки у цій категорії пацієнтів віруси є патогеном, що переважає (Smith D.K. et al., 2021). Рентгенографія грудної клітки може бути використана для підтвердження/спростування діагнозу вірусної пневмонії: вона проявляється двобічним ураженням легень та інтерстиціальними інфільтратами, тоді як бактеріальна пневмонія – ураженням часток і альвеолярними інфільтратами (Emily W., 2024).

Питання антибіотикотерапії в педіатрії не обмежується лише дихальною системою. Низка патологій сечової системи (пієлонефрит, цистит та ін.) потребує призначення антибактеріальних засобів. Основні збудники інфекцій сечових шляхів згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів (European Association of Urology, EAU)/Європейського товариства дитячої урології (European Society for Paediatric Urology, ESPU) 2025 р.:

Escherichia coli (80%);
Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas (10%);
Staphylococcus aureus, Candida spр., Salmonella spр., Mycobacterium tuberculosis (8%, гематогенний шлях розповсюдження);
інші патогени (2%).

Ця структура патогенів обумовлює вибір антибіотика, оскільки некоректна терапія може призвести до неповної ерадикації Escherichia coli з утворенням біоплівок. У дитячій практиці існують обмеження щодо застосування фосфоміцину і нітрофуранів. Серед цефалоспоринів ІІІ покоління цефподоксим і цефіксим володіють достатньою активністю щодо Escherichia coli, а цефіксим додатково впливає на штами Salmonella. Щодо тривалості терапії, згідно з оновленими рекомендаціями EAU 2025 р., для лікування захворювань сечовивідних шляхів, які супроводжуються фебрилітетом, рекомендовано призначати чотири-семиденні курси пероральних або парентеральних антибактеріальних препаратів широкого спектра дії. При циститі показане призначення цефіксиму в дозуванні 8 мг/кг протягом 3-5 днів, при пієлонефриті – 7-10 днів, ускладнений пієлонефрит потребує комбінації парентерального призначення цефіксиму (7 днів) із переходом на пероральний прийом (3-7 днів). Цефіксим представлений на фармацевтичному ринку України у складі препарату Сорцеф^® виробництва компанії АЛКАЛОЇД АД Скоп’є (ALKALOID AD Skopje). Це один із найбільш активних пероральних системних антибіотиків щодо Escherichia coli. Мінімальна інгібуюча концентрація цефіксиму в десятки разів нижча ніж для інших антибіотиків, що призводить до меншого навантаження на організм дитини. Концентрація цефіксиму у крові та тканині нирок в 13 разів перевищує мінімальну інгібуючу концентрацію для Escherichia coli. Сорцеф^® зберігає достатню концентрацію у сироватці крові та паренхімі нирок протягом 12 годин. Ці властивості лікарського засобу забезпечують ефективну ерадикацію збудника і знижують ризик рецидиву. Порівняно з іншими пероральними цефалоспоринами Сорцеф^® має вищу активність щодо ентеробактерій включно зі штамами, які продукують β-лактамазу, та штамами, стійкими до амоксициліну, цефаклору та цефподоксиму.

Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика (Київ) Анатолій Лук’янович Косаковський у доповіді «Лікування гострого риносинуситу у дітей» розглянув особливості ведення дітей з інфекційним ураженням носової порожнини та приносових пазух.

Риносинусит – це запалення слизової оболонки порожнини носа та приносових пазух і одна із найчастіших причин призначення антибіотиків. Захворювання характеризується раптовою появою двох або більше таких симптомів загальною тривалістю < 12 тижнів:

закладеність носа;
виділення з носа зміненого кольору;
кашель (вдень і вночі).

Гострий синусит поділяється на застуду (вірусний риносинусит), поствірусний гострий риносинусит та бактеріальний риносинусит. Звичайна застуда впродовж п’яти днів завершується одужанням. Якщо ж симптоми утримуються протягом 10 днів або через цей період погіршуються, розвивається поствірусний гострий риносинусит. До ознак можливого бактеріального гострого риносинуситу належать принаймні три із перелічених:

лихоманка t > 38 °C;
загальне нездужання;
однобічні симптоми;
сильний біль;
підвищення ШОЕ/C-реактивного білка.

Згідно з положеннями «Європейського погоджувального документа щодо лікування риносинуситу та поліпів носа» (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS) 2020 р., лікування риносинуситу слід розпочати із промивання носової порожнини сольовим розчином, застосування деконгестантів (до 10 днів). Додаткові засоби включають нестероїдні протизапальні препарати, парацетамол, рослинні препарати, цинк і вітамін С. У разі появи ознак бактеріального риносинуситу пацієнта потрібно спрямувати до лікарів первинної ланки надання медичної допомоги. За підтвердження бактеріальної етіології та/або наявності симптомів і епізодів захворювання більше трьох разів протягом останнього року слід розглянути призначення антибіотиків і скерувати пацієнта до лікарів вторинної ланки надання медичної допомоги. Однак не рекомендовано розпочинати емпіричне лікування одразу після встановлення клінічного діагнозу. Антибактеріальну терапію при гострому бактеріальному риносинуситі призначають за такими показаннями: риногенні орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення, тяжкий перебіг хвороби, неефективність попередньої терапії, імунодефіцитні стани тощо. Сорцеф^® при бактеріальному риносинуситі демонструє високу терапевтичну ефективність, застосовується для лікування і в стаціонарі, і амбулаторно. Препарат має широку бактерицидну дію і антимікробний спектр, який включає найпоширеніші збудники риносинуситу:

грампозитивні: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes;
грамнегативні: Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Escherichia coli, Proteus mirabilis, Neisseria gonorrhоeae.

Цефіксим, діюча речовина препарату Сорцеф^®, – перший цефалоспорин III генерації, який має підтверджену в численних клінічних дослідженнях ефективність при бактеріальних риносинуситах, фарингітах, тонзилітах, пневмоніях, гострих бронхітах, середніх отитах, неускладнених та ускладнених хворобах сечостатевого тракту. Для лікування тонзиліту, фарингіту також показаний цефподоксим, який представлений у складі препарату Фоксеро^® виробництва компанії АЛКАЛОЇД АД Скоп’є (ALKALOID AD Skopje). Для дітей віком від 6 місяців до 12 років доступна суспензія, а рекомендована доза становить 8 мг/кг/добу. Для дітей віком від 12 років показані таблетки 100 мг із розрахунку 1 таблетка 2 рази на добу. Цефподоксим у 16 разів ефективніше діє на пневмокок порівняно з цефуроксимом, проявляє вищу активність проти Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis і має кращу стійкість до β-лактамаз. Фоксеро^® діє на всі респіраторні патогени, зокрема на золотистий стафілокок, і показаний в таких клінічних випадках:

якщо пацієнт вже має в анамнезі використання цефіксиму в попередні три місяці;
якщо пацієнт має ризики, пов’язані з мікрофлорою (цефподоксим – це проліки, і він є найбезпечнішим щодо дії на кишечник);
якщо збудником є золотистий стафілокок.

Під час антибактеріальної терапії у дітей слід пам’ятати про призначення пробіотиків, які модулюють проникність епітеліальних бар’єрів, конкурують із патогенами за колонізацію слизової оболонки чи безпосередньо змінюють активність імунних клітин. Комплекс Бекутан Кідс виробництва компанії АЛКАЛОЇД АД Скоп’є (ALKALOID AD Skopje) збагачений ефективним штамом лактобактерій Lactobacillus rhamnosus GG у високій концентрації 5×10⁹ КУО в одному саше. Він характеризується оптимальним складом вітамінів і мінералів, які є однією з умов реалізації ефективної імунної відповіді стосовно різних патогенів. Вітаміни чинять не лише пряму імунотропну дію, а і підвищують антибактеріальну та противірусну стійкість організму. Мінерали, важливі для нормального функціонування імунної системи, беруть участь у синтезі антитіл та антиоксидантному захисті клітин.

Про специфіку підбору антибіотиків під час лікування інфекційних захворювань кишечника у доповіді «Антибактеріальна терапія інфекційних діарей. Сучасні рекомендації» розповів доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Сергій Олександрович Крамарьов.

Загалом виділяють три групи збудників, які викликають інфекційні діареї у дітей (Akhondi H. et al., 2025):

бактерії (штами Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridioides difficile, Escherichia coli, Listeria monocytogenes);
віруси (Norovirus, Rotavirus, Adenovirus, Parvovirus, Astrovirus, Coronavirus);
найпростіші (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp.).

Щодо встановлення етіології кишкової інфекції, у пацієнтів із нетяжким перебігом захворювання мікробіологічні дослідження калу не є обов’язковими, їх не потрібно проводити рутинно. Дослідження полімеразної ланцюгової реакції насамперед необхідне для підтвердження вірусної етіології і допомагає уникнути необґрунтованого призначення антибіотиків.

Підходи до лікування інфекційних діарей залежать від збудника і ступеня тяжкості захворювання. Пероральна регідратація є універсальною терапією гострої діареї. Регідратація може бути доповнена пробіотиками й антисекреторними засобами (рацекадотрил). Не рекомендовано рутинне призначення протимікробних препаратів при діареї у дітей (70% випадків спричинені вірусом), за винятком підтвердженої бактеріальної етіології (Cameron D. et al., 2017). Показання для призначення емпіричної антибактеріальної терапії у разі інфекційної діареї (Американське товариство фахівців з інфекційних хвороб (IDSA) 2017 р.):

тяжкий клінічний стан, підозра на сепсис, особи з хронічними захворюваннями кишечника, імунодефіцитом, онкогематологічними захворюваннями, ВІЛ-інфекцією; особи, що отримують кортикостероїдну або імуносупресивну терапію, а також діти з неврологічними проявами, діти віком до трьох місяців, із гіпотрофією;
діти і дорослі, що живуть у закритих установах, працівники дитячих установ і сфери громадського харчування та послуг, медичні працівники;
імунокомпетентні пацієнти з тривалою лихоманкою, болем у животі, кров’янистою діареєю та підозрою на бактеріальну дизентерію (часті випорожнення, наявність крові у випорожненнях, лихоманка, спастичні болі в животі, тенезми);
особи, що мають температуру тіла ≥ 38,5 °C та/або ознаки сепсису, які нещодавно подорожували в інші країни.

Як початкова терапія інфекційної діареї у дітей показані цефалоспорини ІІІ покоління або азитроміцин. У провідних міжнародних рекомендаціях про цефіксим зазначено як антибактеріальну терапію інфекційної діареї/гастроентериту у дітей (Nelson J.D., 2023). Тому призначення препарату Сорцеф^® у дозуванні 8 мг/кг/добу перорально щоденно протягом п’яти днів забезпечує ефективну елімінацію збудника, скорочує терміни перебігу захворювання і забезпечує високу біодоступність при пероральному прийомі.

Особливості лікування інфекційних захворювань нирок висвітлила доктор медичних наук, професор, проректор із науково-педагогічної роботи Донецького національного медичного університету МОЗ України Ольга Євгенівна Чернишова у доповіді «Пієлонефрит у дітей: діагностика та лікування».

Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) належать до найпоширеніших бактеріальних захворювань у дітей. Провідним збудником ІСШ є Escherichia coli, але зростає частота виділення інших бактерій. Такі збудники, як Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Proteus spp. та Candida spp., чимдалі частіше викликають ІСШ (Alberici I. et al., 2015). Захворюваність у хлопчиків найвища протягом перших шести місяців життя (5,3%) і знижується з віком приблизно до 2% у шість років. У дівчаток ІСШ рідше трапляються протягом перших шести місяців життя (2%), частота патології зростає з віком приблизно до 11% у шість років (Shaikh N. et al., 2008; Ladomenou F. et al., 2015; Urakami C. et al., 2023). ІСШ поділяються на інфекції верхніх і нижніх сечовивідних шляхів. До перших належить пієлонефрит – інфекційно-запальне захворювання інтерстиціальної тканини, канальців та чашково-мискової системи нирок. Пієлонефрит зазвичай починається раптово, а клінічні ознаки включають лихоманку, озноб і біль у проєкції нирок. У немовлят і дітей раннього віку може спостерігатися відмова від їжі, блювання, діарея, зниження активності та маси тіла. До інфекцій нижніх сечовивідних шляхів належить цистит. Це запальне захворювання слизової оболонки сечового міхура, яке характеризується специфічними симптомами:

дизурія – часте сечовипускання, відчуття потреби сечовипускання;
енурез;
гематурія;
біль у надлобковій ділянці.

Щодо лабораторної діагностики, показано проведення мікроскопії сечі, яка підтверджує лейкоцитурію при таких значеннях:

≥ 10 лейкоцитів у полі зору в нецентрифугованій сечі;
> 5 в центрифугованій сечі.

Бактеріологічний посів сечі проводять для ідентифікації збудника разом із визначенням чутливості (бажано до призначення антибіотиків). Забір сечі потрібно здійснювати після ретельної подвійної гігієнічної обробки зовнішніх статевих органів, під час вільного сечовипускання із забором середньої порції сечі у спеціальний стерильний контейнер. Порогові значення кількості КУО для діагностики ІСШ при посіві сечі становлять 10³-10⁴ КУО/мл у монокультурі (Zorc J.J. et al., 2005). Ультразвукове дослідження (УЗД) нирок і сечового міхура проводять для виключення аномалій сечовивідних шляхів. У немовлят та дітей із гострими захворюваннями УЗД слід проводити протягом 24 годин від початку діагностики, а в дітей, навчених до туалету, – до та після сечовипускання, щоб оцінити зміни наповнення сечового міхура і виміряти об’єм залишкової сечі після сечовипускання. Збільшення об’єму сечі після сечовипускання корелює з рецидивуючими ІСШ у дітей (Chang S.J. et al., 2015; Aydin O. et al., 2024).

Заходи з лікування ІСШ відрізняються залежно від вікової групи пацієнтів і клінічного перебігу захворювання. Немовлят і дітей до двох років із лихоманкою, високою концентрацією С-реактивного білка в сироватці крові слід лікувати стаціонарно з парентеральним введенням лікарських засобів, водночас парентеральне лікування варто продовжувати, доки у дитини є лихоманка. Дітей старших двох років можна скерувати на стаціонарне лікування, якщо вони мають важкі загальні симптоми, обтяжливі фактори перебігу і фактори ризику розвитку ускладнень. Амбулаторне лікування переважно прийнятне для дітей дошкільного віку з легким перебігом ІСШ і для дітей старшого шкільного віку, які мають лихоманку. До отримання результатів дослідження культури лікування потрібно спрямувати проти Escherichia coli як найпоширенішого етіологічного чинника ІСШ. Затримка лікування у дітей із пієлонефритом на термін понад 48-72 години підвищує ризик утворення фіброзних змін у нирках. Кожен рецидив пієлонефриту завершується формуванням фіброзу у паренхімі нирок, що призводить до зниження їхньої функції, особливо у пацієнтів із порушеннями уродинаміки (Kinnear N. et al., 2020; Kamei J. et al., 2021; Yang S. et al., 2023; Petrosillo N. et al., 2020). Сорцеф^® володіє високим ступенем активності проти Escherichia coli (чутливість досягає 95%), за умови дотримання режиму дозування і тривалості запобігає утворенню біоплівок. Препарат характеризується акумуляцією високої концентрації активної речовини у плазмі крові та тканині нирок. Концентрація препарату Сорцеф^®, яка перевищує мінімальне інгібуюче значення для Escherichia coli, утримується більше 50% часу між інтервалами прийому. Використання виключно пероральної терапії цефалоспоринами ІІІ покоління, зокрема цефіксимом, еквівалентне звичайній дво-чотириденній внутрішньовенній терапії із подальшим пероральним лікуванням (Hodson E.M. et al., 2007; Craig J.C. et al., 2009; Neuhaus T.J. et al., 2008; Hoberman A. et al., 1999).

Отже, знання спектра бактерій, які найчастіше викликають захворювання у різних вікових групах, дає лікарю змогу обирати препарат із найбільшою ефективністю. Емпірична терапія ґрунтується саме на цих епідеміологічних даних до отримання результатів посіву. Неправильний вибір антибіотика може призвести до неефективного лікування, хронізації інфекції та розвитку стійкості мікроорганізмів.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (81) 2025 р.

За матеріалами XXVІІ Сідельниковських читань

За матеріалами XXVІІ Сідельниковських читань