23 січня, 2023
Порушення та корекція мукоциліарного кліренсу при гострому риносинуситі у дітей
7-10 жовтня відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «XI Академічна школа з педіатрії», програма якої традиційно включала практичні майстер-класи, мультидисциплінарні доповіді, а також лекції провідних українських та зарубіжних експертів у галузі педіатрії. В рамках заходу свою доповідь представила завідувачка кафедри оториноларингології, професор Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Юлія Валеріївна Дєєва. Вона сфокусувала увагу учасників на огляді сучасних досягнень у лікуванні гострого риносинуситу.
Осінній період традиційно вважається сезоном епідемій, загострення хронічних хвороб і гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ). Останні, як відомо, супроводжуються включенням у патологічний процес слизової оболонки носової порожнини і приносових пазух, що призводить до розвитку гострого риносинуситу (ГРС). ГРС є однією з найпоширеніших причин необґрунтованого призначення антибіотиків, відповідно, правильне його лікування є вкрай актуальним з огляду на глобальну кризу внаслідок стійкості до антибіотиків. Сучасна класифікація визначає вірусний (звичайна застуда), поствірусний ГРС і гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС), кожен з яких має характерний клінічний перебіг. Так, при звичайній застуді симптоми захворювання зберігаються <10 днів, тоді як для поствірусного ГРС характерним є погіршення симптомів вже через 5 днів або збереження симптомів >10 днів із тривалістю впродовж <12 тижнів. За даними, річна поширеність ГРС коливається в межах 6-15% популяції.
Відповідно до Європейського узгоджувального документа з лікування риносинуситу і поліпозу носа (EPOS) 2020 р., ГРС у дітей визначається як раптова поява ≥2 симптомів, одним з яких є або закладеність/набряк носа, або виділення з носа (переднє/заднє назальне затікання), а також:
- біль у ділянці обличчя/тиск;
- зниження або втрата нюху, смаку.
Симптоми ГРС зберігаються до 12 тижнів, тоді як для хронічного риносинуситу характерною є тривалість симптомів більше 12 тижнів.
ГБРС – відносно рідкісне захворювання з частотою виникнення 0,5-2% від вірусного ГРС (застуди) і, ймовірніше, є наслідком зниження локального імунітету. EPOS 2020 рекомендує діагностувати ГБРС за наявності 3 з 5 наступних ознак:
- виділення з носа;
- виражений місцевий біль у проєкціях приносових пазух;
- лихоманка >38 °C;
- підвищення рівня С-реактивного білка/швидкості осідання еритроцитів;
- двофазність захворювання.
Мукоциліарний кліренс (МЦК) є життєво важливим ключовим механізмом захисту верхніх дихальних шляхів, який захищає організм від шкідливих речовин у повітрі. Відомо, що видалення накопиченого слизу з пазух повністю залежить від МЦК, тоді як у нижніх дихальних шляхах МЦК можна компенсувати іншими механізмами, наприклад кашлем. Функціонування МЦК залежить від двох основних компонентів – фізико-хімічних якостей і кількості слизу та властивостей війок, які рухають його (їх координації та частоти биття). Відповідно, порушення функціонування миготливого епітелію й підвищення в’язкості мокротиння різко знижує ефективність МКЦ і призводить до мукостазу. Таким чином, МЦК є ключовою складовою захисного механізму дихальних шляхів, який також включає кашльовий рефлекс, анатомічні бар’єри та імунні механізми (рис. 1).
Дихальні шляхи вистелені війчастим епітелієм та секреторними клітинами. Для ефективного виведення слизу з дихальних шляхів війки, довжина яких складає приблизно 7 мкм, повинні коливатися з низькою частотою. Скоординоване коливання війок призводить до утворення метахрональних хвиль. Базальний рівень частоти биття/коливань війок складає 10-20 Гц, забезпечуючи тим самим швидкість МЦК~5,5 мм/хв. Для забезпечення нормального процесу синхронного биття ворсинки занурені у спеціальні мастила – золь та гель. Золь вкриває самі ворсинки, а гель має поверхневе розташування. Для уникнення змішування рідин між ними знаходиться тонкий шар сурфактанту. Відповідно, на тлі запалення взаємодія між структурами порушується, що призводить до збільшення в’язкості рідин і, як наслідок, порушується МЦК.
Після встановлення діагнозу риносинуситу згідно з EPOS 2020 р. і визначення перебігу процесу (гострий або хронічний) хворому призначають відповідне лікування (рис. 2). Сучасні дані свідчать, що, незважаючи на існуючі рекомендації, діагностичні заходи та певні види терапії, зокрема антибактеріальну, досі призначають без показань. Результати нещодавнього іспанського ретроспективного дослідження, в якому взяли участь понад 2,5 тис. хворих, продемонстрували, що навіть при неускладненому перебігу поствірусного та вірусного риносинуситу хворому часто проводять багато недоцільних додаткових досліджень, найбільш поширені з яких рентгенологічне дослідження та посів на бактеріальну культуру. У цьому дослідженні також було продемонстровано, що антибіотики частіше призначаються при поствірусному та вірусному риносинуті, зазвичай лікарем первинної ланки, проте не менш часто і лікарями-отоларингологами.
Рис. 2. Патогенез гострого та хронічного риносинуситу
Ці дані підтверджують, що проблема раціональної терапії є актуальною не лише для нашої країни, а й усього світу, оскільки більшість лікарів, незалежно від їх локальних протоколів, продовжують дотримуватися застарілих схем терапії, які включають застосування антибіотиків. При цьому останні не рекомендовані до застосування при риносинуситі, оскільки демонструють ефективність лише у певних випадках, як-то: підтвердження бактеріальної етіології захворювання, тяжкий перебіг, «друга хвиля захворювання» та гнійні ускладнення. В усіх інших випадках застосування антибіотиків протипоказано. У сучасних рекомендаціях Американської академії отоларингології та хірургії голови і шиї (American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery) лихоманка як показник бактеріальної етіології ГРС виключена через низьку чутливість і специфічність цього критерію. Це також відображено й в українському протоколі, відповідно до якого антибактеріальні препарати наряду з топічними глюкокортикостероїдами та антигістамінними препаратами при вірусному та поствірусному риносинуті не рекомендовані з першого дня.
Сучасні стандарти лікування ГРС включають іригаційну терапію сольовими розчинами та фітотерапію (крім ехінацеї), які знижують вираженість симптомів переважно у дітей. Ці рекомендації відображені в міжнародних гайдлайнах. Так, в EPOS 2020 р. зазначено, що при лікуванні гострого поствірусного риносинуситу доцільним є застосування рослинних засобів, наприклад, препарату Респеро Миртол (рівень достовірності доказів Іb). Це надійний лікарський засіб німецького виробництва, активною речовиною якого є дистильований бленд чотирьох ратифікованих ефірних олій: евкаліпту, солодкого апельсину, мирту та лимону. Препарат має секретомоторний і секретолітичний ефекти, розріджує мокротиння, активує мукоциліарний кліренс респіраторного епітелію, покращує його очисну здатність та сприяє інтенсивному виділенню мокротиння. Респеро Миртол рекомендовано застосовувати у складі комплексного лікування ГРС, гострого та хронічного бронхіту. Рекомендації Німецької спільноти отоларингології, хірургії голови та шиї (Deutschen Gesellschaft fur Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie) регламентують застосування препарату Респеро Миртол 300 мг для лікування негнійного ГРС (рівень достовірності доказів ІІb).
Вплив засобу Респеро Миртол на виділення епітеліального секрету дихальних шляхів продемонстровано у дослідженні Y. Lai та співавт. (2014), в якому оцінювали його вплив на апарат МЦК. Результати дослідження продемонстрували, що при застосуванні препарату Респеро Миртол відзначалося значне збільшення товщини рідинного шару на поверхні дихальних шляхів порівняно з плацебо. Результати іншого дослідження, проведеного O. Kacshke та співавт. (1997), відзначали, що на тлі застосування препарату спостерігалося збільшення швидкості МЦК у гайморових пазухах. Ефективність препарату Респеро Миртол у дозі 300 мг у дорослих з гострим синуситом оцінювалася у багатоцентровому подвійному сліпому рандомізованому дослідженні P. Federspil та співавт. (2000), яке проводилося на базі 16 центрів Німеччини та загалом включало 331 амбулаторного пацієнта. Результати цього дослідження продемонстрували, що кількість пацієнтів, які в подальшому потребували антибактеріальної терапії після терапії препаратом Респеро Миртол (7,3%), була майже вдвічі менша за групу плацебо (12,6%).
Таким чином, комплексне лікування респіраторних захворювань передбачає відновлення МЦК. Наразі наявна значна доказова база стосовно застосування фітотерапії з метою покращення МЦК при ГРВІ. Препарат Респеро Миртол чинить секретомоторний і секретолітичний ефекти, розріджує мокротиння, активує МЦК респіраторного епітелію, що покращує очисну здатність останнього і в результаті сприяє швидшому одужанню пацієнта.
Підготувала Анна Хиць
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (66) 2022 р.
