8 серпня, 2026

Депресія з тривожністю: сучасна терапія та місце Триттіко пролонгованої дії

У травні в Києві відбулася X Науково-практична конференція з міжнародною участю «Advances in Neurology – Досягнення в неврології 2026». Загалом конференція об’єднала понад 500 фахівців у галузі неврології. У межах конференції професор психіатрії Університету Сієни (Італія) Андреа Фаджоліні представив доповідь «Лікування депресії і тривоги. Кейс для тразодону». У центрі доповіді була практична клінічна ситуація: депресивний настрій у поєднанні з тривогою, внутрішнім напруженням, дратівливістю, збудженням і порушенням сну. У цьому контексті професор Фаджоліні висвітлив підходи до застосування Триттіко, зокрема особливості використання пролонгованої форми, а саме застосування Триттіко для монотерапії депресії, вибір оптимального дозування і схем титрування.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Тривожна депресія: клінічний профіль із гіршим прогнозом

Депресія з тривожністю є однією з найпоширеніших і водночас найскладніших клінічних ситуацій у психіатричній і неврологічній практиці. Як зазначив професор Андреа Фаджоліні, поняття тривожної депресії може охоплювати кілька близьких, але не тотожних станів. В одних пацієнтів ідеться про поєднання великого депресивного розладу з окремим тривожним розладом – наприклад, панічним розладом, генералізованим тривожним розладом, соціальною фобією або іншими тривожними станами. В інших випадках повноцінний діагноз тривожного розладу може бути відсутній, однак депресивний епізод супроводжується вираженими симптомами тривожності.

! У сучасній діагностичній мові для цього використовується поняття великого депресивного розладу зі специфікатором тривожного дистресу. Відповідно до DSM, про такий специфікатор можна говорити тоді, коли на тлі депресії пацієнт має щонайменше два симптоми тривожності: відчуття неспокою, внутрішньої напруги або збудження, труднощі з концентрацією уваги, страх, що ось-ось станеться щось жахливе, або відчуття можливої втрати контролю над собою. Отже, депресія в поєднанні принаймні з двома такими симптомами формує клінічну картину тривожного дистресу.

На практиці депресія часто поєднується з окремими тривожними розладами. Зокрема, одним із найпоширеніших коморбідних станів є генералізований тривожний розлад. За словами доповідача, частота коморбідності депресії з генералізованим або іншим тривожним розладом може досягати 70%. Такий клінічний профіль має важливе прогностичне значення: за наявності тривожного компонента ризик хронізації депресії істотно зростає.

Це не лише діагностична деталь, а чинник, який безпосередньо впливає на перебіг захворювання та відповідь на терапію. Дані кількох досліджень свідчать, що пацієнти з тривожною депресією мають вищу ймовірність формування резистентності до лікування. Йдеться про суттєве підвищення ризику: такі пацієнти приблизно у 2-3 рази частіше виявляються резистентними до терапії. Вони складніші не лише в гострій фазі, коли потрібно досягти клінічної відповіді, а й на подальших етапах, коли стан уже покращився.

Окремою проблемою є вища ймовірність рецидиву після покращення. Якщо лікування не триває достатньо довго або не охоплює весь спектр симптомів, ризик повернення симптоматики зростає. Пацієнти з депресією та супутнім генералізованим тривожним розладом, соціальним тривожним розладом, панічним розладом або агорафобією мають приблизно вдвічі вищий ризик рецидиву після покращення стану, ніж пацієнти лише з депресією. Крім того, поєднання депресії з тривогою асоціюється з більшою ймовірністю побічних ефектів фармакотерапії та нижчим рівнем функціонування.

Чому не варто покладатися лише на бензодіазепіни

За наявності вираженої тривоги, напруження, безсоння або збудження у клінічній практиці іноді розглядається застосування бензодіазепінів. Вони можуть швидко зменшувати окремі тривожні симптоми, однак у пацієнтів із депресією та тривожністю така стратегія має суттєві обмеження.

Професор Фаджоліні звернув увагу на кілька проблем, пов’язаних із бензодіазепінами, які призначають для впливу на тривожний компонент. Насамперед це ризик зловживання, когнітивної дисфункції, запаморочення, седації та розвитку толерантності. На початку терапії бензодіазепін може діяти умовно 10 годин, але із часом тривалість ефекту скорочується – до 9, 8, 7, 6 годин. У результаті може формуватися ситуація парадоксальної активації: пацієнт почувається краще одразу після приймання препарату, але після завершення його дії стан стає гіршим, ніж до прийому. Що коротшим стає ефект, то вищою є потреба в повторному прийманні, що підвищує ризик залежності та когнітивних порушень.

Утім, ключове обмеження бензодіазепінів полягає не лише в ризику седації, запаморочення, когнітивної дисфункції, парадоксальної активації чи залежності. Вони не лікують депресію. Саме тому насамперед слід виділити клінічні ситуації, у яких призначення антидепресанта є необхідним або доцільним. Насамперед це пацієнти із супутнім депресивним розладом, посттравматичним стресовим розладом, обсесивно-компульсивним розладом, генералізованим або соціальним тривожним розладом. Крім того, антидепресанти часто є препаратом вибору в пацієнтів, у яких переважають когнітивні прояви патологічної тривоги, а також у пацієнтів із теперішнім або минулим зловживанням алкоголем чи психоактивними речовинами.

Триттіко: не лише вплив на сон, а й антидепресант у терапевтичній дозі

У цьому контексті особливий інтерес становить Триттіко – оригінальний препарат тразодону. Важливий акцент доповіді полягав у тому, що Триттіко не слід розглядати лише як препарат для сну або допоміжний засіб «на ніч». За умови застосування у відповідній терапевтичній дозі він є потужним антидепресантом.

Механізм дії Триттіко пов’язаний із блокуванням зворотного захоплення серотоніну: активна речовина зв’язується із серотоніновим транспортером і пригнічує зворотне захоплення серотоніну. Водночас дія препарату не обмежується цим механізмом. Триттіко також безпосередньо впливає на 5-HT1A-рецептори, діючи як частковий агоніст. Саме це пояснює його антидепресивні та анксіолітичні властивості.

Препарат також здатний впливати на симптоми, які дуже часто супроводжують тривожну депресію: дратівливість, внутрішню напругу, безсоння, збудження та тривожність. Цей ширший ефект пов’язаний не лише зі збільшенням серотонінергічної передачі, а й із впливом на α₁-адренорецептори та гістамінергічні рецептори.

Важливою особливістю тразодону є дозозалежність його клінічних ефектів, що дозволяє підбирати дозу відповідно до терапевтичної мети. Більшість антидепресантів працюють у дозах, за яких вони займають приблизно 85-90% серотонінового транспортера. Наприклад, циталопрам діє в дозах 20-40 мг, коли займає близько 90-95% транспортера; флуоксетин у дозах 20-60 мг також займає близько 90% серотонінового транспортера. Така сама логіка стосується сертраліну в дозах 50-200 мг, пароксетину в дозах 30-50 мг, венлафаксину в дозах до 275-300 мг (табл. 1).

Таблиця 1. Взаємозв’язок між дозою та ефективністю серотонінергічних антидепресантів
Антидепресант	Доза антидепрасанта, за якої він займає 85-90% серотонінового транспортера і проявляє антидепресивний ефект
Тразодон (Триттіко)	100-150 мг і вище
Циталопрам	20-40 мг
Флуоксетин	20-60 мг
Сертралін	50-200 мг
Пароксетин	30-50 мг
Венлафаксин	275-300 мг

Для Триттіко повноцінний вплив на серотоніновий транспортер досягається за використання доз приблизно 100-150 мг і вище. Частина пацієнтів може добре відповідати на 225 або 300 мг. Якщо ж застосовується лише низька доза, препарат переважно впливає на α₁-адренорецептори та гістамінергічні рецептори, але ще не забезпечує достатнього впливу на серотоніновий транспортер, необхідного для повноцінного антидепресивного та протитривожного ефекту.

Отже, при лікуванні депресії з тривожністю важливо не зупинятися лише на низьких дозах, які можуть допомагати при безсонні або збудженні. Для реалізації антидепресивної дії дозу потрібно поступово підвищувати до терапевтичного діапазону.

Багатофункціональний механізм дії: клінічне значення

Блокада гістамінергічних рецепторів при застосуванні Триттіко пов’язана з покращенням сну та зменшенням збудження. Блокада 5-HT2-рецепторів, своєю чергою, асоціюється з посиленням антидепресивного ефекту, зниженням тривожності, нормалізацією архітектури сну та кращим профілем щодо лібідо.

Саме цей механізм відрізняє Триттіко від ситуації, яка може спостерігатися при застосуванні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (ІЗЗСН). У разі застосування препаратів, які лише підвищують рівень серотоніну, він активує як 5-HT1A-, так і 5-HT2A-рецептори. Якщо стимуляція 5-HT1A-рецепторів асоціюється з антидепресивним, анксіолітичним і прокогнітивним ефектами, то активація 5-HT2A-рецепторів може бути пов’язана з розвитком небажаних явищ, зокрема тривоги, безсоння та сексуальної дисфункції. Тому СІЗЗС та ІЗЗСН, особливо на початку лікування, не завжди оптимально контролюють такі симптоми, як безсоння, збудження та тривожне напруження.

При застосуванні Триттіко ситуація інша. Препарат також блокує серотоніновий транспортер і підвищує концентрацію серотоніну, але водночас блокує 5-HT2A- та 5-HT2C-рецептори. Це дозволяє посилювати серотонінергічну активність без супутнього посилення тривоги, сексуальної дисфункції та зниження дофаміну й норадреналіну, які можуть бути пов’язані з надмірною стимуляцією 5-HT2-рецепторів.

Цим пояснюється низький ризик сексуальної дисфункції при застосуванні Триттіко. Препарат також має низький ризик збільшення маси тіла порівняно з деякими іншими антидепресантами, зокрема міртазапіном, і дуже низький ризик антихолінергічних побічних ефектів. Це особливо актуально для пацієнтів старшого віку, у яких препарати з високою антихолінергічною активністю можуть спричиняти закреп, сухість у роті, затримку сечі та інші небажані явища.

! Якщо узагальнити симптомні мішені Триттіко, можна виділити кілька напрямів. Препарат добре впливає на депресивний настрій, якщо використовується в дозі щонайменше 150 мг. Він також діє на тривожність, безсоння, збудження та дратівливість. При цьому важливо пам’ятати, що Триттіко є багатофункціональним антидепресантом, і залежно від дози залучаються різні механізми дії (рис.).

Рис. Триттіко: дозозалежні фармакологічні мішені та клінічні ефекти (адаптовано за Cuomo A. et al., 2026)

У низьких дозах переважає блокада 5-HT2-рецепторів, α₁-адренорецепторів і гістамінергічних рецепторів. У вищих дозах, зокрема 150 мг і вище, препарат блокує більшу кількість серотонінових транспортерів. Тому його роль не варто зводити лише до снодійного або седативного ефекту. Завдяки багатофункціональному механізму Триттіко має потенціал впливати на ширший спектр симптомів і водночас малоймовірно спричиняє збільшення маси тіла так, як це може спостерігатися на тлі деяких інших антидепресантів.

Отже, Триттіко є антидепресантом із дозозалежним і багаторівневим механізмом дії. У відповідній дозі він подібний до СІЗЗС за впливом на серотоніновий транспортер, але має й додаткові властивості: частковий агонізм щодо 5-HT1A-рецепторів, антагонізм щодо 5-HT2-рецепторів, вплив на α₁-адренергічні та гістамінергічні рецептори. Саме тому при правильному дозуванні препарат може розглядатися як ефективний антидепресант, здатний впливати не лише на депресивний настрій, а й на тривогу, порушення сну, збудження та дратівливість.

Для розуміння антидепресивної сили препарату в доповіді були наведені орієнтовні еквівалентності: 183 мг тразодону приблизно відповідають 20 мг циталопраму, 10 мг есциталопраму або 83 мг сертраліну (табл. 2). Це ще раз підкреслює, що йдеться не про «малий седативний додаток», а про повноцінну антидепресивну терапію за умови застосування препарату у відповідному дозовому діапазоні.

Таблиця 2. Еквівалентні дози антидепресантів (AHRQ Comparative Effectiveness Reviews, 2007. Update 2011)
Препарат	Доза
Тразодон	183 мг
Циталопрам	20 мг
Есциталопрам	10 мг
Сертралін	83 мг
Пароксетин	27 мг
Флуоксетин	30 мг
Міртазапін	20 мг
Венлафаксин	150 мг

Практична схема лікування Триттіко: вечірній старт і розподіл дози

Окрему увагу професор Фаджоліні приділив пролонгованій формі Триттіко. Саме вона дає змогу поєднати поступове титрування, зручність застосування та гнучку адаптацію схеми до добового профілю симптомів. При застосуванні форми з пролонгованим вивільненням до 150 мг можна призначати за один прийом, і зазвичай лікування починають увечері або на ніч. Пацієнт може стартувати з 75 мг на ніч, а потім, залежно від переносимості та клінічної відповіді, дозу поступово підвищують із 75 до 150 мг. Частині пацієнтів може бути потрібно до 300 мг на добу.

! Якщо добова доза перевищує 150 мг, її важливо розділити. Водночас це не обов’язково має бути класичний режим «уранці й увечері». У частини пацієнтів доцільним може бути приймання препарату, наприклад, о 18:00 і 22:00. Це пов’язано з тим, що максимальна концентрація препарату в крові досягається приблизно через 4 години після приймання. Якщо пацієнт приймає препарат о 18:00, пікова концентрація очікується близько 22:00; якщо о 22:00 – близько 2:00. З огляду на це в багатьох пацієнтів після поступового підвищення дози може використовуватися схема 150 мг о 22:00 і ще 150 мг приблизно о 18:00.

Інший підхід можливий за наявності вираженої денної тривожності. У таких випадках частину дози можна переносити на ранок. Пацієнти з інтенсивною денною тривогою нерідко потребують схеми 150 мг уранці та 150 мг увечері. Іншим може бути достатньо 75 мг двічі на добу. Отже, схема приймання має залежати від добового профілю симптомів: якщо переважають вечірнє збудження, безсоння та нічні пробудження, акцент робиться на вечірньому розподілі; якщо тривога виражена вдень, частину дози можна призначати вранці.

Триттіко доступний у таблетках пролонгованої дії 75 і 150 мг. Таблетка з двома паралельними рисками може бути розділена на три частини, що дає змогу гнучко титрувати дозу. Для ослаблених пацієнтів або пацієнтів старшого віку, особливо віком понад 80-85 років, можливий дуже обережний старт із таблетки 75 мг: третина таблетки відповідає 25 мг у перший день. Якщо препарат добре переноситься протягом 1-2 днів, дозу можна підвищити до двох третин таблетки – 50 мг, а потім до цілої таблетки 75 мг. За потреби титрування може продовжуватися.

У дорослих пацієнтів часто застосовується інший варіант старту – з таблетки 150 мг. У такому разі третина таблетки відповідає 50 мг, через кілька днів можна перейти до двох третин, тобто 100 мг, а потім до 150 мг. Якщо пацієнту потрібна доза понад 150 мг і протягом дня зберігається значна тривожність, можна додавати 25 або 50 мг уранці – тобто одну третину таблетки 75 мг або одну третину таблетки 150 мг – із подальшим поступовим підвищенням дози для контролю тривоги, що супроводжує депресію (табл. 3).

Таблиця 3. Як застосовувати Триттіко за потреби в дозі понад 150 мг/добу
Клінічна ситуація	Варіант схеми титрування
Виражене вечірнє збудження, безсоння, нічні пробудження	Дозу розподіляють на 2 прийоми з акцентом на вечірній час. Основну дозу титрують до 150 мг о 22:00. За потреби поступово додають другий вечірній прийом о 18:00, починаючи з 25-50 мг із подальшим підвищенням залежно від переносимості та клінічної відповіді (до 150 мг). Можлива схема: 150 мг о 22:00 + 150 мг о 18:00 (до 300 мг/добу)
Виражена денна тривожність на фоні депресії	Основну дозу титрують до 150 мг увечері. За недостатнього контролю денної тривоги поступово додають ранковий прийом, починаючи з 25-50 мг вранці з подальшим підвищенням залежно від переносимості та клінічної відповіді. Після завершення титрування можлива схема: 150 мг увечері + 150 мг вранці (до 300 мг/добу)

Клінічне значення гнучкого титрування

Гнучкість дозування має принципове значення саме в пацієнтів із депресією та тривожністю. У цій групі рідко йдеться про один ізольований симптом. Частіше лікар бачить цілий спектр проявів: пригнічений настрій, тривогу, дратівливість, безсоння, збудження, внутрішнє напруження, труднощі з концентрацією та зниження функціонування. Триттіко як багатофункціональний антидепресант може впливати на всі ці домени.

Проте для реалізації цього потенціалу важливо дотримуватися кількох принципів: починати з відносно низької дози, оцінювати переносимість, поступово титрувати препарат і пам’ятати, що для повноцінного антидепресивного ефекту потрібно досягти достатнього впливу на серотоніновий транспортер. Саме такий підхід дозволяє розглядати Триттіко не як додатковий засіб для корекції сну, а як варіант монотерапії у пацієнтів із депресією, тривожним дистресом, порушеннями сну, дратівливістю та збудженням.

Триттіко може розглядатися як варіант монотерапії у пацієнтів із депресією та тривожністю, коли необхідно впливати не лише на депресивний настрій, а й на тривожний компонент, безсоння, дратівливість і збудження. Його багатофункціональний механізм охоплює частковий агонізм щодо 5-HT1A-рецепторів, антагонізм щодо 5-HT2A/5-HT2C-рецепторів, вплив на α₁-адренорецептори та гістамінергічні рецептори, а також блокування серотонінового транспортера в терапевтичних дозах.

Поєднання цих механізмів дає змогу не лише покращувати сон або зменшувати збудження, а й лікувати депресивний синдром із тривожним дистресом. Починаючи з низької дози, але пам’ятаючи про необхідність поступового титрування, ми можемо в багатьох пацієнтів контролювати більшість, а іноді й увесь спектр депресивних симптомів, що супроводжуються тривожністю.

Підготувала Ольга Головко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 12 (623), 2026 р