18 липня, 2023
Ведення пацієнтів із тривалим COVID‑19. Звіт Європейського респіраторного товариства
Унаслідок пандемії коронавірусного захворювання 2019 (coronavirus disease 2019, COVID‑19) станом на травень 2022 року було інфіковано більш як 300 млн світової популяції, що призвело до смерті понад 6 млн пацієнтів, і ці показники з часом зростають. Природний перебіг COVID‑19 і його віддалені (у тому числі несприятливі) наслідки для здоров’я та вплив на пов’язану зі здоров’ям якість життя (ЯЖ) до кінця не вивчені. Тривале спостереження за пацієнтами, інфікованими SARS-CoV‑2, має надважливе значення. З’являється все більше доказів і досліджень, які допомагають зрозуміти причини, механізми та ризики наслідків затяжного COVID‑19.
У багатьох пацієнтів після COVID‑19 відновлюється початковий стан здоров’я, але частка тих, хто переніс захворювання, страждає від стійких симптомів. Це є проблемою для пацієнтів і викликом для лікарів. Довготривалі наслідки, які виникають приблизно у 10% інфікованих, мають різний ступінь тяжкості і часто зачіпають багато органів. Основні симптоми тривалого перебігу захворювання – це задишка, втома, порушення сну, субфебрильна температура тіла, депресія, тривога, а також серцеві, легеневі та ниркові розлади. Нині немає затвердженої номенклатури щодо визначення тривалих наслідків COVID‑19. Запропонованим формулюванням бракує чітких критеріїв визначення та стратифікації пацієнтів із цим станом.
Методи
Робоча група у складі 12 експертів із респіраторної медицини, легеневої фізіології, радіології та аналізу результатів опрацювали 16 клінічно значущих тем, що мали відношення до подальшого спостереження в разі COVID‑19, з яких обрали 8 найважливіших:
1. Чи є особливості гострого перебігу захворювання, що дають можливість передбачити тривалі наслідки?
2. Які стратегії спостереження стосуються тромбоемболічних подій?
3. Які стратегії спостереження стосуються легеневої фізіології?
4. Які стратегії спостереження стосуються рентгенологічних досліджень?
5. Які стратегії спостереження стосуються інфекційного контролю?
6. Які стратегії спостереження стосуються когнітивних, психологічних наслідків і якості життя?
7. Які стратегії спостереження стосуються інвалідності?
8. Які стратегії спостереження стосуються подальшого догляду вдома (телемедицина/телереабілітація)?
Усі питання розглядали відповідно до правил Європейського респіраторного товариства (European Respiratory Society, ERS) для звітів, що базуються на систематичному пошуку літератури без повного систематичного огляду та метааналізу, тому цей документ не містить рекомендацій для клінічної практики. Систематичний пошук відбувався в базах даних MEDLINE та Cochrane CENTRAL до 26 березня 2021 року, розглядали англомовні статті на тему 1-6-місячних наслідків COVID‑19 у госпіталізованих та амбулаторних пацієнтів. Клінічні випадки та серії випадків до уваги не брали. Попередні результати звіту обговорювали на віртуальній зустрічі і переглядали, доки не було досягнуто консенсусу та схвалення підсумкового звіту всіма співавторами. Звіт ґрунтується на доказах, клінічному досвіді учасників робочої групи, систематичному пошуку літератури та критичній дискусії експертів. У звіті узагальнено відповідну літературу і поточну практику та вказано, де учасники робочої групи погоджуються з опублікованими рекомендаціями. Рисунок ілюструє поточну практику учасників робочої групи.
Клінічне питання 1. Чи існують особливості гострого перебігу COVID‑19, що дають можливість передбачити тривалі наслідки?
Узагальнений підсумок
Вік і тяжкість COVID‑19 (оцінена за такими критеріями: оксигенація та режим штучної вентиляції легень, ГРДС та рентгенологічні дані), а також деякі біологічні параметри (D-димер, кількість Т-клітин, ЛДГ та ІЛ‑6) виявилися найкращими предикторами порушення дифузійної здатності легень і формування легеневого фіброзу. І навпаки, пов’язана зі статтю, віком або кількістю симптомів тяжкість COVID‑19 протягом першого тижня захворювання не була асоційована з тривалим збереженням симптомів. Ці дані базуються на кількох невеликих дослідженнях і потребують підтвердження в більших випробуваннях.
Клінічне питання 2. Які стратегії спостереження стосуються тромбоемболічних подій?
Узагальнений підсумок
Наразі незрозуміло, чи призводять притаманні тяжкій формі COVID‑19 легенева тромбоемболія та запальна легенева мікроангіопатія до таких наслідків, як хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія (ХТЕЛГ) або легенева артеріальна гіпертензія. Пацієнтам зі стійкою задишкою під час фізичного навантаження через 3-6 міс після виписки без ознак затемнень паренхіми легень на КТВР досліджують ФЗД. У разі нормальних об’ємів легень і нормальної або зниженої DLCO відповідно до затверджених настанов показані ехокардіографія та КТ із контрастним підсиленням для виявлення значного ураження легеневих судин. Якщо за допомогою КТ із контрастним підсиленням не вдалося виключити ХТЕЛГ, пропонують дослідження легеневої перфузії за допомогою ОФЕКТ або ДЕКТ, щоб виключити ураження судин навіть за відсутності емболії легеневої артерії під час гострого захворювання. Як зазначено в попередніх настановах ERS/ATS (Американське торакальне товариство, American Thoracic Society) – якщо є ознаки значної ЛГ, треба розглянути направлення пацієнтів до спеціалізованого центру ЛГ.
Клінічне питання 3. Які стратегії спостереження стосуються фізіології легень?
Узагальнений підсумок
Згідно з доступною на сьогодні літературою дослідження ФЗД проводять у середньому через 3 міс після початку COVID‑19. Визначення ФЗД передбачає щонайменше дослідження статичних легеневих об’ємів, а в ідеалі – вимірювання ЗЄЛ, швидкості потоку видиху та оцінку DLCO і вважається корисним для оцінки віддаленого впливу на легеневу функцію з боку більшості дослідників. Потрібно узгодити між численними центрами такі питання:
- представлення результатів;
- критерії для встановлення відхилень від норми;
- критерії включення пацієнтів;
- проспективне дослідження легеневої функції.
Згідно з усіма дослідженнями висока поширеність порушень легеневого газообміну є основною ознакою розладів ФЗД у пацієнтів із COVID‑19. Більшість учасників робочої групи надають скореговані за гемоглобіном результати DLCO, і разом з АО та KCO це допомагає спеціалістам виявити причини, що зумовлюють зміни легеневого газообміну. Велике міжнародне багатоцентрове дослідження з одночасним визначенням DLNO та DLCO могло б надати більше корисної інформації.
Клінічне питання 4. Які стратегії спостереження стосуються рентгенологічних досліджень?
Узагальнений підсумок
Незрозуміло, чи фіброзоподібні зміни на КТ є незворотними (наприклад, унаслідок ГРДС), чи повільно регресуючими інфільтратами, вторинними щодо організуючої пневмонії, що також супроводжуються легкими деформаціями, які імітують справжній фіброз. Ризик надмірного виявлення легеневого фіброзу під час контрольних КТ-досліджень вбачається частішим за наявності деформації бронхів у ділянках з ознаками організуючої пневмонії. Учасники робочої групи не називають таку деформацію бронхів тракційними бронхоектазами, які, за визначенням, є встановленою КТ-ознакою незворотного фіброзу легень. Тому більшість учасників робочої групи обережні щодо встановлення діагнозу фіброзу, особливо під час ранньої контрольної КТ, де зміни паренхіми спостерігаються часто і більш схильні до розрішення. Ураховуючи високу частку осіб, в яких розвивається ГРДС або які перебувають на ШВЛ, розвиток фіброзу легень спричинює занепокоєння. Потрібні додаткові дані візуалізації, щоб чітко відрізняти наслідки вірусної пневмонії від спричиненого ШВЛ ураження легень. Очікується видання керівництва з рекомендаціями, коли та як треба направляти пацієнтів на рентгенологічне дослідження. Учасники робочої групи розглядають можливість подальшого візуалізаційного спостереження за пацієнтами, які або були госпіталізовані, і/або з тяжчим клінічним перебігом захворювання, або які мають нові чи прогресуючі респіраторні симптоми в середньостроковому та довгостроковому періоді після гострої COVID‑19. Є рекомендації повторювати КТ у пацієнтів зі стійкими симптомами через 12 тиж після виписки для доповнення клінічної оцінки.
КТ є найбільш використовуваним методом візуалізації для спостереження за пацієнтами, які перенесли спричинену COVID‑19 пневмонію. Безсумнівно, дрібні залишкові зміни, такі як симптом «матового скла», найкраще відображаються за допомогою КТ, а не рентгенографії органів грудної клітки чи УЗД легень. Оскільки на це захворювання страждає значна частка молодих пацієнтів, яким може знадобитися повторне обстеження, варто підкреслити, що учасники робочої групи використовують протокол низькодозової КТ із тонкими зрізами.
Клінічне питання 5. Які стратегії спостереження стосуються інфекційного контролю?
Узагальнений підсумок
Більшість учасників робочої групи після гострого перебігу COVID‑19 у конкретних підгрупах пацієнтів за індивідуальним рішенням проводять повторне ПЛР-тестування, ураховуючи відсутність наукових доказів і загальновизнаних стратегій подальшого спостереження для інфекційного контролю в разі COVID‑19. Пацієнтам з імунодефіцитом, гематологічним, онкологічним хворим, а також пацієнтам із некомпетентними Т- або В-клітинами доцільно призначати повторне тестування з індивідуальною частотою (наприклад, раз на тиждень) у зв’язку із затяжним статусом високого ризику або рецидивним виділенням вірусу.
Клінічне питання 6. Які стратегії спостереження стосуються когнітивних, психологічних наслідків та якості життя?
Узагальнений підсумок
Між показниками ЯЖ пацієнтів, що перебували в загальних палатах та у відділенні інтенсивної терапії, спостерігають незначні відмінності. Потрібне більш поглиблене дослідження у великих когортах зі включенням тяжчих пацієнтів із відділень реанімації. Є потреба в зменшенні частоти та уникненні ПТСР. Довгострокові психосоціальні наслідки (наприклад, депресія, тривога, психосоматичні розлади та безсоння) та виявлення симптомів, що свідчать про ПТСР, потребують негайного клінічного спостереження згідно з відповідними настановами. Рання реабілітація допомагає зменшити прояви ПТСР і полегшити його віддалені наслідки. На сьогодні легенева реабілітація базується на досвіді інших хронічних респіраторних захворювань. Потрібні подальші дослідження та консенсус щодо ЛР. Також потрібний консенсус щодо вибору кінцевих точок для мінімізації клінічного тягаря та стандартизації досліджень.
Не можна ігнорувати психосоціальні аспекти, особливу увагу треба приділяти навантаженню на опікунів, підтриманню сім’ї, а також впливу рецидивів і перехресних інфекцій.
Пов’язана зі здоров’ям ЯЖ охоплює вплив симптомів і внесок захворювання у можливий розвиток інвалідності. Подальше обговорення пов’язаних з інвалідністю симптомів наведено в клінічному питанні 7.
Клінічне питання 7. Які стратегії спостереження стосуються інвалідності?
Узагальнений підсумок
Спостереження за хворими на COVID‑19 свідчать, що пацієнти, які одужують після гострої фази, можуть мати тривалі симптоми протягом ≥4 тиж, які зумовлюють втрату працездатності зі зниженням функціональних можливостей та обмеженням повсякденної діяльності. Це впливає на деякі, якщо не на всі, аспекти пов’язаної зі здоров’ям ЯЖ. Більшість учасників робочої групи систематично спостерігають за перехворілими на COVID‑19 пацієнтами з прогресуючими початковими або новими симптомами, що пов’язані з інвалідизацією. Зниження переносимості фізичних навантажень, слабкість або обмеження рухливості потребують допомоги в повсякденній діяльності (годування, одягання, купання, туалет, водіння, прибирання та покупка продуктів тощо) і допомагають клініцистам розробити відповідні стратегії ведення непрацездатності внаслідок легеневих ускладнень. Програми реабілітації, у тому числі фізичні вправи, можуть зменшити довготривалу втрату працездатності. Клініки з ведення тривалого COVID пропонують єдине вікно для оцінки та моніторингу інвалідності. На часі проспективні когортні дослідження для визначення найефективніших втручань.
Клінічне питання 8. Які стратегії спостереження стосуються подальшого догляду на дому (телемедицина/телереабілітація)?
Узагальнений підсумок
Дистанційний прийом у телемедицині часто можна порівняти з традиційним особистим прийомом у лікаря. Незважаючи на те що телемедицина і телереабілітація є прийнятними, їхні стандарти ще незрозумілі, зокрема співвідношення витрат і ефективності. Телемедицина була ефективним способом надання медичної допомоги під час пандемії та може впроваджуватися і далі. Потрібно приділити особливу увагу інтеграції цих послуг у поточну систему надання медичної допомоги, зберігаючи орієнтовану на пацієнта якісну допомогу. На часі подальші високоякісні дослідження для успішного впровадження цих підходів.
Обговорення
Очевидно, що тривалий COVID‑19 є глобальною проблемою охорони здоров’я із серйозними наслідками для захворілих. Особливо це впливає на емоційне благополуччя та ЯЖ. Міжнародний консорціум з оцінки результатів у сфері охорони здоров’я нещодавно опублікував Стандартизований мінімальний перелік станів для клінічної допомоги пацієнтам із COVID‑19. Перелік містить п’ять категорій:
1. Функціональний статус і ЯЖ.
2. Психічне функціонування.
3. Соціальне функціонування.
4. Клінічні результати.
5. Симптоми.
Хоча ці результати можуть потребувати певного корегування для супутніх захворювань, підходів до лікування та демографічних даних, консенсусні рекомендації допомагають скерувати клінічні послуги та надати можливість порівняти дані клінічних результатів, орієнтованих на пацієнта.
Активне лікування та стратегії запобігання постійним симптомам і потенційним довгостроковим ускладненням продовжують досліджувати, оскільки формується більш повне розуміння наслідків COVID‑19. У жовтні 2021 року були оприлюднені результати багатоцентрового довгострокового дослідження дорослих, виписаних після госпіталізації з клінічним діагнозом COVID‑19 у Великій Британії (Post-hospitalisation COVID‑19 study, PHOSP-COVID). У ході досліження було встановлено, що серйозні психічні і фізичні порушення не залежать від ступеня гострого ураження легень і можуть бути пов’язані з персистуючим системним запаленням. Дослідники запропонували проактивний підхід і цілісну клінічну допомогу, яка є стратифікованою та персоналізованою для поліпшення психічного, фізичного та когнітивного здоров’я. Через 6 міс після виписки захворюваність була більшою серед жінок, осіб середнього віку та тих, хто мав дві або більше коморбідності і тяжчу гостру хворобу. Ураховуючи мультисистемний характер спричиненої COVID‑19 патології, оптимальним є міждисциплінарний підхід. В усьому світі з’являються численні багатопрофільні post-COVID‑19 центри з клінічними програмами, розробленими для задоволення потреб пацієнтів із патологією внаслідок COVID‑19. Там надають допомогу хворим, що були раніше госпіталізовані з приводу COVID‑19, лікувалися амбулаторно, але страждають від стійких респіраторних симптомів після COVID‑19 або попередньо мали захворювання легень, перебіг яких ускладнився через COVID‑19.
Схоже, що тривалий COVID‑19 має перехрест з ускладненнями гострого COVID‑19, тому його важко визначити. Подальші докази та дослідження міждисциплінарних груп мають вирішальне значення для розуміння причин, механізмів, ризиків і наслідків тривалого COVID‑19. Кінцевою метою є розробка профілактичних заходів, методів реабілітації та стратегій клінічного лікування. Варто розробити спрямовані на лікування тривалого COVID‑19 персоніфіковані втручання в багатопрофільних post-COVID‑19 центрах, що передбачають дозоване фізичне навантаження, фізіотерапію, безперервне спостереження та когнітивно-поведінкову терапію. Увага до статі та віку, а також скринінг усіх пацієнтів щодо низки симптомів фізичного і психічного здоров’я, зокрема тривоги та когнітивних розладів незалежно від тяжкості COVID‑19, будуть потрібні для цілеспрямованої допомоги на індивідуальному рівні та у групах пацієнтів із подібним статусом.
Попередні звіти підтверджують доцільність і безпеку спеціальної програми телереабілітації для осіб, що перенесли спричинену COVID‑19 пневмонію, із явним поліпшенням переносимості фізичних навантажень і зменшенням задишки.
З клінічної точки зору, лікарі мають знати про симптоми, ознаки та біомаркери, виявлені у перехворілих на COVID‑19 пацієнтів, щоб швидко оцінити, визначити та зупинити тривале прогресування COVID‑19, а також мінімізувати ризик хронічних наслідків. Було б корисним виявлення можливих біомаркерів або лабораторних тестів, подібних до тих, що доступні для гострої інфекції або гіперзапального синдрому. Дані про те, що через 6 міс після первинного зараження COVID‑19 майже третина хворих матиме патологію легень, є сумнівними. Чи має місце в такої високої частки пацієнтів клінічно значуще інтерстиціальне захворювання легень, чи ми маємо інтерпретувати ці результати з більшим скептицизмом? Постійний моніторинг і регулярне подальше спостереження дадуть лікарям можливість оцінити клінічно значущі легеневі наслідки, своєчасно виявляти тривалі прояви COVID‑19 та поліпшувати лікування.
Цей звіт ERS мав на меті описати докази з восьми клінічних питань щодо тривалих наслідків COVID‑19. Систематичний пошук було завершено в березні 2021 року. Дані, що відповідають критеріям включення, але опубліковані після кінцевої дати, не були опрацьовані. Мета цього документа полягала в тому, щоб надати короткий перший огляд виявлених клінічних питань, щоб допомогти клініцистам розглянути важливі аспекти подальшого спостереження за пацієнтами з COVID‑19. Це твердження найперше стосується дихальної системи. З огляду на обсяг публікацій, пов’язаних із COVID‑19, ми плануємо оновити цю заяву та додатково надати рекомендації для клінічної практики.
Рекомендації щодо подальших досліджень
Дослідження наслідків COVID‑19 є глобальним пріоритетом: національні інститути охорони здоров’я США інвестують 1,15 млрд доларів США, а у Великій Британії інвестується 38,5 млн фунтів стерлінгів. Фактори ризику та характер симптомів, пов’язаних із довгостроковими наслідками, залишаються такими, що важко визначити. Важливо, що співпраця клінічних досліджень ERS із проблем COVID‑19 (European respiratory Network for Data-sharing in COVID-19, END-COVID) має на меті об’єднати національні довгострокові ініціативи щодо COVID‑19 в Європі. END-COVID має намір вивчити віддалені наслідки COVID‑19 у тих, хто потребував госпіталізації – як у тих, хто попередньо мав захворювання легень, так і в тих, у кого раніше не було легеневих і супутніх захворювань.
Пріоритетним завданням є виявлення передумов виникнення тривалих наслідків після SARS-CoV‑2-інфекції. Проводять деякі дослідження для виявлення осіб із найбільшим ризиком, але наявність внутрішніх, зовнішніх (біологічних, психологічних і соціальних), а також пов’язаних із госпіталізацією та лікуванням чинників потребує глибшого дослідження. Терміново потрібні дослідження впливу фізичних/біологічних і функціональних соматичних механізмів на прояви тривалого COVID‑19. Гістопатологічне фенотипування та генотипування є вирішальними для глибшого розуміння патогенезу та відмінностей імунологічної відповіді і тканинної регенерації.
Великі багатоцентрові дослідження оцінюватимуть віддалені наслідки легеневої фізіології та візуалізації разом із факторами пацієнта, зокрема інвалідністю та ЯЖ. Потрібні додаткові дані, щоб визначити вплив вакцин проти COVID‑19 на тих, у кого діагностовано тривалий COVID‑19.
Висновки
- Вік і тяжкість на початку захворювання, можливо, пов’язані з віддаленими наслідками COVID‑19, але не обов’язково ведуть до збереження симптомів, тому потрібні подальші дослідження.
- Для пацієнтів зі стійкою задишкою під час фізичного навантаження через 3-6 міс після виписки, що не пояснюється результатами КТ або ФЗД, на думку більшості учасників робочої групи, показані ехокардіографія та КТ із контрастуванням для виявлення ураження легеневих судин.
- Корисним інструментом для оцінки віддаленого впливу COVID‑19 на функцію легень є ФЗД, а саме дослідження статичних легеневих об’ємів, швидкості потоку видиху та DLCO.
- Пацієнтам зі стійкими симптомами рекомендовано провести контрольну КТ через 12 тиж після виписки як доповнення до клініко-функціонального обстеження. Учасники робочої групи обережні під час інтерпретації виявлених на КТ-змін, беручи до уваги ризик гіпердіагностики легеневого фіброзу.
- Більшість учасників робочої групи проводять повторне ПЛР-тестування після гострого перебігу COVID‑19 в окремих підгрупах пацієнтів за індивідуальним рішенням, ураховуючи відсутність наукових доказів.
- Учасники робочої групи не ігнорують довгострокові психологічні та психосоціальні наслідки інфекційних захворювань, і більшість з учасників проводять оцінку симптомів та ЯЖ пацієнтів. Існує потреба в консенсусі щодо легеневої реабілітації, яка допомагає зменшити ПТСР і полегшити довгострокові наслідки.
- Згідно з поточними даними, пацієнти, які одужують після гострої фази, можуть мати тривалі симптоми, що впливають на функціональну працездатність і повсякденну діяльність. Більшість учасників робочої групи оцінюють і систематично спостерігають за хворими на COVID‑19, в яких симптоми не пройшли, з’явились або прогресують.
- Телемедицина та телереабілітація є прийнятними, а телемедицина була ефективною під час пандемії. Інтеграція цих послуг у поточні системи надання медичної допомоги має зберегти орієнтовану на пацієнта якісну допомогу.
Antoniou K.M. et al. European Respiratory Society statement on long COVID follow-up. Eur Respir J. 2022;60:2102174.
DOI: 10.1183/13993003.02174-2021.
Переклад з англ. – наукової співробітниці ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України» (м. Київ), к. мед. н. Світлани Опімах
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (63) 2023 р.
