1 жовтня, 2020
Лімфатичні набряки в осіб похилого віку: етіологія, діагностика та консервативне лікування
Британське дослідження показало, що поширеність хронічного набряку в загальній популяції становить близько 1,33 випадку на 1 тис. осіб, утім, у віковій групі понад 65 років цей показник є значно вищим: 5,4/1000. При цьому більшу схильність до набряків зафіксовано в жінок (2,15/1000 проти 0,47/1000 для чоловіків).
Набряк є не лише косметичною проблемою, адже він супроводжується низкою надзвичайно тяжких клінічних наслідків. Разом із тим, як зауважили C.J. Moffatt і співавт., відповідне лікування отримували лише 64% осіб із набряками. У 29% проаналізованих хворих протягом останнього року мали місце гострі інфекційні процеси уражених ділянок, >80% пацієнтів були змушені взяти лікарняний із приводу набряку. Якість життя пацієнтів із хронічними набряками була нижчою за норму, близько половини хворих відзначали асоційований із набряком біль або значний дискомфорт (Moffatt C.J. et al., 2003). Інше дослідження виявило ще більшу частоту набряків серед осіб похилого та старечого віку: в загальній популяції вона дорівнювала 3,93/1000, натомість серед пацієнтів віком ≥85 років – 28,75/1000 (Moffatt C.J. et al., 2017).
Незважаючи на значну розповсюдженість набряків серед людей похилого віку – основного контингенту пацієнтів сімейного лікаря та терапевта, – цій проблемі приділяється недостатньо уваги. Часто і хворі, і медичні працівники ігнорують набряк аж до появи таких ускладнень, як незворотні зміни уражених тканин, хронічні рани, інфекційні процеси підшкірної жирової клітковини чи втрата функції кінцівки (Moffatt C.J. et al., 2019).
Щодо виникнення набряків окреслено надзвичайно широкий спектр причин. У деяких клінічних ситуаціях, передусім при веденні літніх пацієнтів із множинними коморбідними станами, етіологія хронічного набряку може бути комплексною. Наприклад, в одного хворого поєднується тривала іммобілізація чи малорухливий спосіб життя, серцева недостатність, хронічна венозна гіпертензія та прийом ліків, які спричиняють появу набряків. У зв’язку з цим поняття хронічного набряку є так званим парасольковим терміном, який включає лімфатичний набряк (ЛН), венозний набряк, хронічний набряк при іммобілізації, набряк при ракових пухлинах і метастазах, ожирінні, рідкісних судинних мальформаціях тощо (Moffatt C.J. et al., 2019).
Слід зауважити, що протягом останніх років дещо змінилася парадигма фізіології утворення та дренування рідини в тканинах організму. На сьогодні науковці підтримують концепцію, що в усіх видах хронічного набряку беруть участь розлади функціонування лімфатичної системи (Levick J.R., Michel C.C., 2010).
Загалом ЛН являє собою накопичення в тканинах багатої на білок рідини. Лімфатичні судини мають накопичувати надлишкову рідину та транспортувати її в загальний кровоток, але за умови порушення функцій цих судин дренування погіршується (Kayıran O. et al., 2017). Набряк є наслідком дисбалансу капілярної фільтрації та лімфатичного дренування. Так, якщо дренування погіршене, а фільтрація нормальна, розвивається набряк. Якщо фільтрація посилена, лімфатична система працює потужніше, виводячи більшу кількість рідини. У таких умовах набряк виникає лише тоді, коли фільтрація перевищує максимальну дренувальну здатність лімфатичної системи (Moffatt C.J. et al., 2019).
ЛН може бути первинним і вторинним. Первинний ЛН є наслідком аномалій розвитку лімфатичних судин та/або вузлів (аплазія, атрезія, гіпоплазія, гіперплазія, лімфангіома, комбіновані диспластичні синдроми), а вторинний – результатом розладів функціонування лімфатичних судин унаслідок таких патологічних станів, як травми, запальні процеси, пухлини, хірургічні втручання чи інфекції (Apich G., 2018; Kayıran O. et al., 2017). Незалежно від етіології, ЛН характеризується хронічним припуханням, локалізованим болем, атрофічними змінами шкіри та приєднанням вторинного інфікування (Basta M.N. et al., 2014).
Діагностика ЛН передбачає ретельний збір анамнезу, фізикальне обстеження (вимірювання окружності кінцівки, оцінку затримки рідини та стану шкіри) й інструментальні дослідження різного рівня складності (рис.; Kayıran O. et al., 2017). За умови асиметричного набряку диференційний діагноз необхідно проводити з венозним тромбозом, посттромботичним синдромом, травмами, запальним набряком при поліартриті, розривом кісти Бейкера, в разі симетричного – з набряками серцевого, ниркового та печінкового походження. Варто зазначити, що в пацієнтів похилого віку часто має місце змішаний набряк: симетричний унаслідок системного захворювання в поєднанні з асиметричним, зумовленим ЛН (Apich G., 2018).
Залежно від стадії (табл.), ЛН може потребувати консервативного чи хірургічного лікування. Завданнями консервативного лікування є зменшення розміру набряку, нормалізація його консистенції (зменшення затвердіння), покращення насосної функції м’язів і суглобів. Важливо навчити пацієнтів технік самодопомоги (лімфодренажний самомасаж, правильне вдягання компресійних панчіх, вправи для запобігання застою рідини) (Apich G., 2018).
Що стосується медикаментів, то слід пам’ятати, що застосування діуретиків при ЛН недоречне, оскільки сечогінні засоби зменшують уміст рідини в інтерстиційному просторі, не зменшуючи вмісту білка. Своєю чергою, білок спричиняє посилення фіброзу й індурацію набряку (Apich G., 2018).
Із метою покращення тонусу судин традиційно застосовуються препарати біофлавоноїдів, яким властива антиоксидантна, антиангіогенна та протизапальна дії. Флавоноїди також здатні зменшувати затримку рідини та зміцнювати стінку капілярів, що обґрунтовує доцільність їх застосування при набряках різноманітного генезу (Majumdar S., Srirangam R., 2010). Додатковою перевагою біофлавоноїдів є їхня висока безпека, що особливо важливо для осіб похилого віку, часто змушених приймати велику кількість фармацевтичних препаратів.
Препарат Веносміл® («Фаес Фарма», Іспанія) містить 200 мг біофлавоноїду гідросміну в одній капсулі. Добова доза становить 600 мг (1 капсула тричі на день); курс лікування має тривати 2-3 міс. Гідросмін являє собою стандартну суміш 5- і 3’-моно-О-(β-гідроксиетил)-діосміну та 5,3’-ді-О-(β-гідроксиетил)-діосміну. Хоча точний механізм дії гідросміну остаточно не з’ясований, виділяють кілька рівнів дії цього засобу, зокрема зменшення проникності та ламкості капілярів, покращення гемореологічних властивостей (збільшення здатності еритроцитів до деформації та зменшення в’язкості крові), стимуляція скорочення непосмугованої мускулатури венозної стінки, поліпшення циркуляції лімфи (дилатація лімфатичних проток, збільшення швидкості лімфотоку). Веносміл® зменшує клінічні симптоми периферичної венозної недостатності (біль, відчуття важкості, набряки). Препарат довів ефективність у зменшенні лімфодеми (Jiménez Cossío J.A., 1991). Зменшення білкових і лімфатичних набряків при застосуванні Веносмілу пов’язують із посиленням не лише лімфатичного току, а й макрофагального протеолізу (Quintana А., Raczka Е., 2010).
Висновки
- Хронічні набряки різноманітного генезу (лімфатичні, венозні, внаслідок дисфункції серцево-судинної системи чи онкологічних захворювань) є важливою проблемою медицини загалом і геріатрії зокрема.
- У патогенезі будь-яких набряків має місце компонент лімфатичних розладів.
- На початкових стадіях хронічних набряків застосовується консервативне лікування (лімфодренажний масаж, компресійна терапія, венотоніки).
- Добре вивченими й ефективними препаратами для стимуляції роботи венозно-лімфатичної системи є медикаменти на основі біофлавоноїдів.
- Препарат Веносміл® дає змогу зменшити проникність капілярів, в’язкість крові, поліпшити циркуляцію лімфи, сприяючи усуненню клінічних симптомів набряку.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (484), 2020 р.