17 грудня, 2021
Вибір НПЗП для пацієнта з остеоартритом: як обрати між ефективним знеболенням, безпекою та позитивним впливом на хрящову тканину?
Хронічні запальні та дегенеративно-дистрофічні захворювання суглобів є важливою медико-соціальною проблемою сьогодення, посідаючи третє місце серед причин інвалідності дорослого населення нашої країни. Вони характеризуються хронічним прогресивним перебігом, порушеннями метаболізму суглобового хряща, поступовим залученням до дегенеративного процесу навколишніх тканин і розвитком вторинного запального процесу. Лікування цієї групи захворювань передбачає тривале застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), здатних чинити негативний вплив на шлунково-кишковий тракт (ШКТ) і серцево-судинну систему. Крім того, у деяких випадках тривале застосування НПЗП має несприятливу дію на хондроцити суглобового хряща.
НПЗП широко використовують для лікування не лише остеоартриту (ОА) та ревматоїдного артриту, а й низки інших запальних артропатій, системних захворювань сполучної тканини, що супроводжуються больовим синдромом. НПЗП чинять переважно симптоматичний ефект, зменшуючи больовий синдром, хоча віддалені наслідки їхнього застосування ще не до кінця вивчені.
Усі НПЗП мають спільний механізм дії, пов’язаний з інгібуванням циклооксигенази (ЦОГ). Залежно від того, на які ізоферменти ЦОГ (ЦОГ‑1 або ЦОГ‑2) переважає їхній вплив, розрізняють неселективні НПЗП, селективні інгібітори ЦОГ‑2 та препарати із проміжною селективністю. Основні фармакологічні ефекти НПЗП (протизапальний, аналгезивний, жарознижувальний) реалізуються за рахунок пригнічення ЦОГ‑2, тоді як із блокуванням ЦОГ‑1 пов’язують розвиток побічних ефектів, переважно з боку ШКТ (диспепсичні розлади, ерозії, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, кровотечі, перфорації).
Отже, застосування неселективних НПЗП асоціюється насамперед зі зростанням частоти ускладнень з боку ШКТ. До клінічних чинників розвитку НПЗП‑гастропатій належать ускладнена виразка шлунка в минулому, високі дози НПЗП, вік >70 років та одночасний прийом глюкокортикоїдів, ацетилсаліцилової кислоти й антикоагулянтів. Імовірність розвитку несприятливих гастроінтестинальних подій також збільшується в разі тривалого застосування НПЗП.
Щоб позбутися зазначених недоліків, було розроблено селективні інгібітори ЦОГ‑2. Однак згодом з’ясувалося, що й вони не є цілком безпечними. Застосування препаратів цього класу спричиняло збільшення частоти тромботичних ускладнень (зокрема, інфарктів та інсультів). Ризик розвитку цих ускладнень зростає у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями в анамнезі, в разі тривалого використання НПЗП, застосування їх у високих дозах.
З огляду на те, що більшість хворих із хронічними запальними, дегенеративно-дистрофічними захворюваннями суглобів мають похилий вік, іншу коморбідну патологію і змушені тривалий час (іноді й постійно) приймати НПЗП, підходити до обрання цих препаратів слід досить зважено. З міркувань селективності та безпеки перевагу доцільно надавати препаратам із приблизно рівним пригніченням ЦОГ-1 і ЦОГ-2. Одним із небагатьох НПЗП, що відповідає цим вимогам, є ацеклофенак – похідний фенілоцтової кислоти (як і диклофенак), але блокує ЦОГ‑1 менш інтенсивно за диклофенак (46 і 82% інгібування відповідно).
Слід зазначити, що ацеклофенак також пригнічує синтез інтерлейкіну‑1β, що є можливою причиною стимуляції синтезу хрящової тканини. Препарат має властивість стимулювати вироблення міжклітинної речовини хряща – протеогліканів, глікозаміногліканів і колагену, а також гальмує передчасне руйнування хондроцитів. На сьогодні існує чимало доказів ефективності та безпеки ацеклофенаку, його сприятливого впливу на хрящову тканину.
Доказова база ефективності ацеклофенаку
Симптомомодифікувальні властивості ацеклофенаку за ОА вивчено в декількох рандомізованих контрольованих випробуваннях. Зокрема, E. Batlle-Gualda та співавт. здійснили порівняльну оцінку ефективності й переносимості ацеклофенаку 200 мг/добу та парацетамолу 3000 мг/добу в подвійному сліпому багатоцентровому дослідженні за участю хворих на симптоматичний ОА. Тривалість терапії становила 6 тиж. Первинними кінцевими точками були інтенсивність болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), індекс Лекена, індекс НAQ, а також SF‑36. Ацеклофенак сприяв істотнішому зворотному розвитку симптоматики ОА та покращенню функціональної спроможності уражених суглобів (порівняно з парацетамолом) за схожої переносимості.
В подвійному сліпому багатоцентровому рандомізованому контрольованому випробуванні Schattenkirchner і співавт. порівнювали ефективність і переносимість ацеклофенаку (100 мг 2 р/добу) й диклофенаку (75 мг 3 р/добу) в пацієнтів із дегенеративно-дистрофічним процесом хребта. Дослідження підтвердило принаймні не меншу ефективність ацеклофенаку в лікуванні неускладненого гострого болю в попереку. Статистично достовірну перевагу (але не клінічно значиму) відзначали в зменшенні інтенсивності больового синдрому в разі прийому ацеклофенаку. Також у диклофенаку відзначали дещо гірший профіль безпеки та більшу кількість побічних ефектів.
У багатоцентровому подвійному сліпому з паралельними групами дослідженні D. E. Ward і співавт. проаналізували ефективність, а також безпеку ацеклофенаку (100 мг 2 р/добу) та диклофенаку (50 мг 3 р/добу) в пацієнтів із гонартрозом. В обох групах відзначали достовірне зменшення болю в суглобах, припухлості суглобів, покращення функції. Однак у пацієнтів зі згинальною контрактурою ацеклофенак був ефективнішим за диклофенак щодо збільшення обсягу рухів через 2-4 тиж. Наприкінці дослідження хворі, що отримували ацеклофенак, відзначили зменшення інтенсивності болю в 71% випадків, тоді як у групі диклофенаку – в 59%. Також відзначено кращу переносимість першого.
Метааналіз рандомізованих контрольованих випробувань ефективності й безпеки ацеклофенаку при ОА продемонстрував, що його прийом дає можливість досягти кращого контролю болю порівняно з диклофенаком: на 1,15 бала краще за 10-бальною шкалою (ВАШ). Ацеклофенак також сприяв покращенню функції суглобів (Parvati B. et al., 2017).
Профіль безпеки ацеклофенаку
У великому дослідженні SAMM (Safety Assessment of Marketed Medicines) за участю понад 10 тис. пацієнтів із ревматичними захворюваннями суглобів оцінювали безпеку ацеклофенаку та диклофенаку. Пацієнтів розподілили на прийом ацеклофенаку (n=7890) у дозі 200 мг/добу чи диклофенаку (n=2252) 150 мг/добу. Групи були зіставними за віком, статтю, нозологічними формами, тривалістю захворювання, а також гастроентерологічним анамнезом, включаючи виразкову хворобу, шлункову чи кишкову диспепсію й болі в епігастрії. Середня тривалість прийому препаратів в обох групах була приблизно однаковою та становила 168,1 дня для ацеклофенаку та 170 днів для диклофенаку.
В результаті частота розвитку побічних ефектів на тлі призначення ацеклофенаку була нижчою порівняно з диклофенаком (22,4 та 27,1% відповідно), як і частка пацієнтів, що потребували відміни препарату (14,1 та 18,7% відповідно). Ускладнення з боку ШКТ частіше спостерігали в групі пацієнтів, які приймали диклофенак (15,2 проти 10,6%). За застосування диклофенаку частіше траплялися й такі небажані явища, як алергічні реакції, застійна серцева недостатність, стоматит, екхімози тощо.
У метааналізі 13 подвійних сліпих рандомізованих досліджень (як препарати порівняння застосовували диклофенак, індометацин, напроксен, піроксикам і теноксикам), у яких узяли участь 3574 особи з ОА, ревматоїдним артритом або анкілозивним спондилітом, ацеклофенак продемонстрував кращий профіль безпеки. Під час його використання небажані явища траплялися в 1,38 раза рідше, ніж у хворих, які лікувалися традиційними НПЗП (р<0,001), при цьому частота скасування терапії у зв’язку з токсичністю була також достовірно меншою, ніж у групах порівняння.
Хорошу переносимість ацеклофенаку поряд із його високою протизапальною й аналгетичною активністю демонструють дані європейського обсерваційного когортного дослідження, в якому проаналізовано результати лікування цим препаратом у 23 407 пацієнтів із запальними та дегенеративними ревматичними захворюваннями в 4 країнах Європейського Союзу. На тлі застосування ацеклофенаку хворі оцінювали динаміку болю, ефективність і загальну задоволеність терапією, а також прихильність до лікування. Сумарна оцінка показала, що 90% пацієнтів задоволені терапією ацеклофенаком. Його висока ефективність і безпека сприяли хорошій прихильності до лікування, при цьому 94% пацієнтів регулярно приймали рекомендовану дозу (Huskisson E. et al., 2000).
Сприятливий вплив на хрящову тканину
Важливим питанням у лікуванні пацієнтів із дегенеративно-дистрофічними захворюваннями суглобів є вплив НПЗП на стан суглобового хряща та метаболізм хрящової тканини. В опублікованих наукових роботах було продемонстровано, що ацеклофенак не лише не чинить негативної дії на суглобовий хрящ, а й здатен стимулювати синтез протеогліканів хряща та гіалуронової кислоти в суглобі (Blot L. et al., 2000).
Отже, ацеклофенак за ефективністю не поступається стандартним НПЗП і часто демонструє значно кращу переносимість. Беззаперечною перевагою цього препарату є його здатність стимулювати синтез хондробластами та хондроцитами протеогліканів, глікозаміногліканів і гіалуронової кислоти. Це дає змогу розглядати ацеклофенак як препарат із хондропротекторною активністю.
Довідка «ЗУ»
В Україні ацеклофенак представлений препаратом Діклотол® виробництва компанії «Кусум», який має такі показання до застосування:
- симптоматична терапія больового синдрому та запалення при ОА, ревматоїдному артриті й анкілозивному спондиліті;
- інші захворювання опорно-рухового апарату, що супроводжуються болем (як-от плечолопатковий періартрит або позасуглобовий ревматизм);
- стани, що супроводжуються болем, включаючи біль у поперековому відділі, зубний біль і первинну (функціональну) дисменорею.
Діклотол® випускається у вигляді таблеток, укритих оболонкою, по 100 мг.
Підготував В’ячеслав Килимчук
