6 серпня, 2023

Етіологія, діагностика, лікування та профілактика ревматичних захворювань

Автори:

С. А. Трипілка, к.мед.н., доцентка, ревматологиня, Інститут ревматології (м. Харків)

За матеріалами онлайн-конференції «Травневі ревмодні 2023» (25 травня 2023 р.)

Наприкінці травня відбулася онлайн-конференція «Травневі ревмодні 2023» на навчальній платформі «Інститут ревматології» на базі Клініки сучасної ревматології (м. Київ, Україна). Весь світ щороку у травні приділяє увагу артритам, тому українські клініцисти не могли залишитися осторонь та доєдналися до такого важливого руху. На учасників конференції чекала насичена освітня програма з низки актуальних тем, зокрема з діагностики та лікування запальних і незапальних артритів; менеджмент системних захворювань сполучної тканини; лікування глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу; вибір терапії в жінок репродуктивного віку; проблему появи соматичних ознак дистресу в умовах війни. Також у межах заходу учасники розглянули теми, пов’язані з лабораторною та інструментальною діагностикою. Учасники конференції мали змогу обговорити необхідність проведення додаткових аналізів у пацієнтів, можливості ультразвукової діагностики артритів та діагностику сакроілеїту за допомогою методу магнітно-резонансної томографії (МРТ).

Обстеження в ревматології: навіщо заганяти себе до глухого кута?

Стаття в нью-йоркській газеті «The Sun» «Чи існує Санта-Клаус?», яка була опублікована 21 вересня 1897 року стала однією з найвідоміших редакційних матеріалів. Власне, її зміст – це відповідь на лист восьмирічної дівчинки, яку впродовж багатьох років широко публікували за різдвяного сезону; вона стала найбільш передруковуваною редакційною статтею газети англійською мовою. Схоже, екзистенційне питання щодо сліпої довіри пацієнтів лабораторним дослідженням стосується кожного клініциста.

За останні роки збільшилася когорта пацієнтів, які звертаються по допомогу до лікаря з гаслом «Лікарю, полікуйте мої аналізи, вони страшенно погані!».

Тобто головним запитом пацієнтів є не клінічні ознаки ревматичної хвороби, а занепокоєння з приводу відхилення від норми значень в аналізах. Переважно це стосується переоцінювання ролі виявлення антистрептолізину О (АСЛ-О) та ревматоїдного фактора (РФ).

Серед пацієнтів нині популярні такі ТОП‑3 стереотипи:

Якщо підвищений рівень С-реактивного білка (СРБ) – «це до ревматолога».
LE-клітини – на «звалище історії».
Гіперурикемія та ревматологія – «стратити, не можна помилувати».

Фенотип нормального рівня СРБ

У квітні 2023 року було опубліковано результати актуального дослідження за участю 312 пацієнтів із серопозитивним ревматоїдним артритом (РА) та активністю захворювання за DAS28 >4,5. Серед хворих лише 5% мали показники СРБ, які відповідали нормі під час загострення РА (Hutchinson et al., 2023).

Клініцисти, які лікують таких пацієнтів, могли помилково заспокоїтися через значення рівня СРБ, які відповідали нормі. Тож не варто покладатися лише на рівень СРБ для діагностики та лікування спалахів РА.

За обстеження ревматологічного хворого важливо пам’ятати про «палицю з двома кінцями»: з одного боку, не слід переоцінювати значення лабораторних аналізів, а з іншого – «тримати руку на пульсі» під час оцінювання клінічних симптомів.

Антинуклеарні антитіла (ANA)

Зокрема, 2015 року Американський коледж ревматології (ACR) спрогнозував попит на клінічну ревматологічну допомогу на 2015‑2030 рр., де дослідники дійшли висновків, що до 2025 року не вистачатиме 3269 ревматологів.

Саме тому терапевтам важливо пам’ятати про головні та наочні лабораторні показники, щоб мінімізувати навантаження на колег ревматологів.

Одним із таких показників є антинуклеарні антитіла (ANA). Це досить простий тест першої лінії з високою чутливістю, який може допомогти діагностувати різні автоімунні захворювання. З іншого боку, якщо його замовити у неналежний спосіб, це може спричинити плутанину та занепокоєння як серед пацієнтів, так і серед постачальників послуг.

Тож перш ніж замовляти аналіз на ANA, має бути висока ймовірність автоімунного захворювання згідно з актуальними критеріями (Dinse et al., 2022).

Антинуклеарні антитіла – палиця з двома кінцями

Останнім часом значно зросла частота виявлення ANA, особливо серед підлітків. Так, дослідники NANHES визначали ANA у 13 519 учасників віком ≥12 років. Зростання частоти виявлення ANA з 11,0% упродовж 1988‑1991 рр. до 16,1% – за 2011‑2012 рр. може бути ознакою збільшення кількості автоімунних захворювань у майбутньому. Тож постає логічне запитання – із чим потенційно може бути пов’язана така тенденція?

На думку дослідників, за останні 30 років сталися суттєві зміни в харчуванні, способі життя, моделях сну та поведінки, взаємодії з електронними пристроями, інфекціях, які зараз ми спостерігаємо, а також клімату, до того ж збільшився рівень стресу (Arthritis Rheumatol, 2022).

Клінічний випадок № 1

Чи справді у пацієнтки системний червоний вовчак

По допомогу до лікаря звернулася молода жінка віком 26 років зі скаргами на лихоманку до 39‑40 ⁰С, м’язову слабкість та біль у м’язах і суглобах.

За фізикального обстеження спостерігалась м’язова слабкість та труднощі під час ходи, що характерно для дерматоміозиту.

У лабораторних аналізах виявлено: панцитопенію (гемоглобін – 65 г/л, лейкоцити – 2,3‑1,5Ч10⁹/л, еритроцити – 2,4Ч10¹²/л), незначну тромбоцитопенію (120‑150‑180Ч10⁹/л); значне підвищення вмісту аспартатамінотрансферази (АСТ) і аланінамінотрансферази (АЛТ) – >200 од/л; полісерозит без ураження нирок.

Виявлено погану відповідь на глюкокортикостероїди (ГКС), антибіотики. AHA 1:50. Антитіла до ДНК – 260 МО/мл (норма 25 МО/мл). Бета‑2 мікроглобулін (Б2М) – 6,39 мг/л (норма 0,85‑1,62 мг/л), феритин – 3457 мг/мл.

Тест на бета‑2 мікроглобулін (Б2М) чи стернальна пункція

Б2М застосовують як онкомаркер для деяких видів раку клітин крові. Його виявлення не є діагностичним для конкретного захворювання, але він пов’язаний із наявністю раку (Pflug et al., 2014).

У цьому клінічному випадку замість тесту на Б2М доцільно було одразу зробити стернальну пункцію, яка допомогла б «розставити всі крапки над і» та заощадити фінанси пацієнтів.

Проте цього разу навіть зазначена маніпуляція не додала ясності.

Враховуючи дані мієлограми, панцитопенію в гемограмі пацієнтки, неможливо виключити системне захворювання крові, однак зміни в гемограмі слід диференціювати зі змінами за системної запальної реакції на тлі інфекційного процесу – продовжити симптоматичну, протизапальну, антибактеріальну терапію; у разі стабілізації стану виконати трепанобіопсію гребня клубової кістки з подальшим дослідженням кісткового мозку.

Антинуклеарні антитіла (ANA) IFT

Антинуклеарні антитіла (ANA) різноманітні, деякі з них мають специфічні асоціації. Наявність ANA є вихiдним критерієм для діагностики системного червоного вовчака (СЧВ).

Тест на ANA може бути позитивним у 98% пацієнтів із СЧВ, зокрема: у 40‑70% пацієнтів з іншими змішаними захворюваннями сполучної тканини (ЗЗСТ); до 20% – з автоімунними захворюваннями щитоподібної залози та печінки; у 5% здорових дорослих. Значущість результатів зростає в разі титру 1:160 та вище.

Позитивний результат тесту на АНА

Пацієнтці було виконано дослідження на AHA, який становив 6 Од/мл (норма 1‑2 Од/мл). Позитивний результат тесту на АНА може бути у здорових осіб до 40 років – у 3%, а після 40 років – у 25% за таких патологічних станів, як: інфекційний мононуклеоз; гострий хронічний лейкоз; цироз печінки; гепатит; міастенія; лімфопроліферативні захворювання. Тобто АНA-тестування слід призначати пацієнтам лише в разі підозри на ЗЗСТ. Втім, за наявності клінічної підозри на ЗЗСТ і негативного результату дослідження на АНА слід використати альтернативний метод. Тестування на екстраговані антинуклеарні антитіла (ENA) необхідно призначати лише в разі виявлення АНА (рис. 1) (Irure-Ventura et al., 2022).

Рис. 1. Традиційний алгоритм скринінгу на ANA за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції (РНІФ) на епітеліальних клітинах людини 2-го типу (клітини HEp‑2)

Діагноз

Системне захворювання крові (susp. апластична анемія). Системна лімфаденопатія (середостіння, надключична, підключична, пахвова, парагастральна, заочеревинна, клубова, мезентерiальна, пахова). Панцитопенія. Полісерозит. Септицемія асоційована зi Streptococcus spp., Klebsiella pneumoniae (ПЛР ДНК вiд 19.04.23). Гостра правобічна пневмонія, ЛН I ст. Хронічна рецидивна герпесвірусна інфекція (асоційована з ВЕБ / ПЛР ДНК 03/04/23, IgG+ 07.04.23). Гостра шлунково-кишкова кровотеча, постгеморагічний період F IIB (від 03.04.23). Геморагічний гастрит, індукований медикаментозно, фаза активності. Стан пiсля синкопального нападу (10.04.23) уперше. Спостереження за динамікою хвороби та відповідь на лікування є пріоритетною ланкою терапії в клінічній практиці ревматолога.

Клінічний випадок №2

Пацієнт з антитілами до токсоплазми

Часто деякі лікарі призначають дослідження антитіл до токсоплазми, зокрема у пацієнтів із ревматологічними захворюваннями (особливо із СЧВ). І коли отримують позитивні результати IgG до токсоплазм, призначають антибіотикотерапію. На тлі антибіотикотерапії часто фіксують погіршення стану в таких пацієнтів. Як підтверджує клінічний випадок №2, людина часто є носієм таких антитіл.

До лікаря звернувся чоловік віком 40 років, який страждає на СЧВ близько 10 років, приймає ГКС та плаквеніл. Понад чотири роки тому встановлено діагноз: хронічний токсоплазмоз (на підставі виявлення IgG).

Чоловік звернувся із загостренням: лихоманка до 38 ⁰С, поліартралгії, висип на шкірі у зоні «декольте» та обличчя, лімфаденопатія, позитивні IgG до токсоплазми, IgM негативні. Паразитолог призначив піриметамін.

Головне запитання в цьому випадку – чи доцільною призначати пацієнту антибіотикотерапію?

Загострення токсоплазмозу або СЧВ

Токсоплазмоз – це інфекційне захворювання, яке спричинюється внутрішньоклітинним паразитом Toxoplasma gondii. Імунокомпетентні пацієнти зазвичай не мають симптомів (80‑90%) під час первинної інфекції. Найчастішим симптомом є шийна або потилична лімфаденопатія.

Серологія – золотий стандарт діагностики в імунокомпетентних осіб. Однак наявність антитіл класу IgM недостатньо для встановлення точного діагнозу гострого токсоплазмозу. Розрізнення гострого і хронічного токсоплазмозу потребує проведення додаткових серологічних досліджень (зокрема, тест на авідність IgG) (Kaparos et al., 2014).

Лікувати чи не лікувати токсоплазмоз

Гострий токсоплазмоз, як правило, проходить самостійно, і більшість невагітних дорослих без імунодефіциту не потребують лікування. Тобто лікувати потрібно тих, хто має серйозні або тривалі симптоми (наприклад, понад кілька тижнів), а також у кого є ознаки пневмоніту, міокардиту, менінгоенцефаліту, заднього увеїту або поліміозиту. Крім того, потребують лікування пацієнти з ослабленим імунітетом (ВІЛ) і вагітні (SOGC, 2018).

Ревматичні хвороби і токсоплазмоз

Імунокомпетентні пацієнти з первинною інфекцією зазвичай мають безсимптомну картину. У деяких імунокомпетентних осіб інфікування Т. gondii може може мати ознаки гострої системної інфекції, що зазвичай розвивається через 5‑23 дні після контакту. Здебільшого в імунокомпетентних пацієнтів, у яких розвиваються симптоми, перебіг захворювання є доброякісним, самообмеженим, зазвичай триває від кількох тижнів до кількох місяців.

Товариство медицини матері і плода (SMFM, 2016) не рекомендує виконувати рутинний серологічний скринінг вагітних жінок на цитомегаловірус (ЦМВ) і токсоплазмоз через потенційну шкоду, зумовлену хибнопозитивними результатами. Серологічний скринінг під час вагітності на обидва захворювання слід зарезервувати для ситуацій, коли за даними УЗД є клінічна підозра або підозра на інфекцію матері чи плода. У деяких вагітних і такі зміни можуть бути фізіологічними ознаками адаптації до вагітності. Зокрема, шкірні зміни на долонях та в зоні декольте під час вагітності є нормою. Проте їх слід відрізняти від дерматозів вагітності, які не потребують додаткового обстеження та лікування.

Клінічний випадок №3

Пацієнтка Н., віком 29 років, на 30-му тижні вагітності, була скерована гінекологом для виключення ЗЗСТ через зміни шкіри на шиї та долонях. Крім цих змін, вона не мала жодних скарг на стан здоров’я. Під час огляду встановлено, що загальний стан жінки задовільний, свідомість ясна, активна. Пацієнтка має помірну вагу: ІМТ=24,0 кг/м².

На шиї виявлено павукоподібні ангіоми (spider angiomas, nevi aranei, arterial spiders, spider nevi). Також помітне почервоніння на долонях та кінчиках пальців (рис. 2, 3).

Рис. 2. Пацієнтка Н., почервоніння шкіри долоней і кінчиків пальців

Рис. 3. Пацієнтка Н., зміни шкіри в ділянці шиї

Інших висипань не виявлено. Зміни шкірних покривів не супроводжувалися жодними суб’єктивними відчуттями, як-от свербіж або біль. Під час детальнішого збору анамнезу встановлено, що під час першої вагітності виникали схожі зміни, які самостійно зникли після пологів. Вагітна помилково вважала, що шкірні зміни є патологічними. Було виконано додаткове діагностичне обстеження та консультації з гастроентерологом та алергологом, які були непотрібними в цьому випадку.

Клінічний випадок №4

Пацієнт впродовж двох місяців сидів біля обігрівача та випадково торкався його, внаслідок чого у нього виникли плями коричневого кольору (рис. 4).

Рис. 4. Коричневі плями на шкірі внаслідок теплового впливу

Інша пацієнтка впродовж тривалого часу працювала біля вентилятора та теж звернулася із сіткоподібним візерунком червоного відтінку на шкірі (рис. 5). І в першому, і в другому випадках не йдеться про ЗЗСТ. Цей стан у літературі називають «erythema ab igne» – шкірна патологія, яка розвивається внаслідок довготривалого впливу на шкіру тепла або інфрачервоного випромінювання. Захворюванню притаманна поява плям або сіткоподібних візерунків на шкірі, які мають червоний або коричневий відтінок. Вони зазвичай локалізуються в місцях, що зазнають довготривалого теплового впливу, як-от передня частина ніг, коліна, обличчя або шия. Ця патологія може супроводжуватися легким відчуттям печіння або свербежу, здебільшого не спричиняючи дискомфорту. Зазвичай ці ознаки зникають після усунення джерела тепла, але в деяких випадках можуть залишитися стійкі зміни на шкірі, як-от гіперпігментація чи атрофія (Jaworek et al., 2015).

Рис. 5. Сіткоподібні ураження шкіри внаслідок впливу тепла

Чому іноді важко сказати правду

Головною проблемою комплаєнсу до лікування є низка переконань з боку пацієнта, наприклад:

«Я що дарма витратив(ла) гроші на консультацію?»
Не погоджується з діагнозом лікаря або результатами аналізів і вимагає альтернативної думки.
Є симптоми, які чинять вплив на якість життя, але не вдається встановити діагноз, попри ретельне обстеження різними медичними групами, що може призвести до розчарування або втрати довіри до медпрацівників.

Взаємодія лікаря та пацієнта має відбуватися за певним алгоритмом:

1. Не ускладнюйте інформацію та намагайтеся не використовувати надто складну медичну термінологію.

Запевніть пацієнта в тому, що йому / їй (або їхнім опікунам / партнерам) доречно робити нотатки під час консультації чи складати перелік запитань перед консультацією з лікарем.

2. Обговоріть із колегами та не соромтеся шукати додаткової інформації в разі потреби.

Те, що може бути складною взаємодією для одного пацієнта, може стати доволі простим для іншого. Людський чинник значною мірою визначає різне сприйняття, що ще більше ускладнюється різним досвідом і, як наслідок, рівнями комфорту в роботі з різними типами особистості та ситуаціями. Тож немає єдиного підходу до всіх пацієнтів. Лікар має бути відкритим для навчання та розвитку власних навичок, а також обговорювати це з колегами чи наставником, завдяки чому можна отримати цінні поради. Ніколи не соромтеся шукати додаткової інформації для розвитку комунікативних навичок (онлайн, очно або під час семінарів із професійного розвитку).

3. Коли ситуація стає важкою.

Вчасно виявляйте ознаки гніву чи страждання, пришвидшення мовлення або зміни в поведінці чи мові тіла пацієнта. Це може свідчити про те, що він відчуває дискомфорт під час розмови або процедури. Змініть тему бесіди та поверніться до неї, коли пацієнту буде комфортніше її обговорювати, або подумайте, чи є потреба в проведенні негайної процедури.

4. Створіть мости спілкування та довіри.

Однією з основних умов позитивної взаємодії є забезпечення психологічної безпеки пацієнта. Це особливо актуально для прийняття невеликих ризиків під час взаємодії з пацієнтом, стикаючись водночас із невизначеністю чи двозначністю ситуації. Рішенням тут є зосередження на створенні сприятливих умов, за яких будь-які міжособистісні ризики між пацієнтом і лікарем зведені до мінімуму. Зокрема, запевніть пацієнта, що він може почуватися в безпеці, відкрито спілкуйтеся з ним, щоб встановити довіру, та переконайтеся, що для консультації було достатньо часу.

5. Поясніть складність випадку і спробуйте знайти спільну мову з пацієнтом.

Спробуйте зосередитися на «слоні в кімнаті», тобто опишіть проблему в доброзичливій, але зрозумілій формі та знайдіть спільну мову з пацієнтом. Встановлення спільного погляду на проблему є ключовим моментом для зменшення будь-якої напруги, що могла виникнути. Пацієнт має бути впевнений і відчувати, що його уважно вислухали. Наприклад, виявити розуміння до тривожних думок і хвилювань пацієнта та продемонструвати його. Це свідчить про розуміння лікарем ситуації, що склалася, і він може допомогти пацієнту почуватися комфортніше, «випустити пару» та озвучити основну проблему чи занепокоєння, які можуть серйозно ускладнювати таку взаємодію. У деяких випадках під час «деескалаційного» спілкування можливо усвідомити, що є альтернативне пояснення почуттям пацієнта, що могло посилити його тривогу або страх.

6. Допоможіть пацієнту досягти емоційного контролю.

Почуття безпорадності та безнадії є типовою проблемою, із якою стикається пацієнт із важким станом здоров’я. Уявіть себе пацієнтом. Брак контролю може спричинити негативні емоції та ускладнити спілкування. У цьому разі можуть допомогти чуйне ставлення до проблем пацієнта та уважне його вислуховування. Інформування пацієнта та залучення його до процесу прийняття рішень є основою для відчуття контролю. Пам’ятайте про психологічний вплив розмови з пацієнтом і можливі наслідки, які це може спричинити, особливо у респіраторних хворих. У багатьох пацієнтів виникають тривога, панічні атаки та гіпервентиляція, що можуть виявитися більш виснажливими, ніж деякі симптоми захворювання.

7. Зосередьтеся на обґрунтуванні рішень, якщо є розбіжності.

Узагальнивши ситуацію та вислухавши думки обох сторін, запропонуйте пацієнту два-три варіанти зі збалансованою інформацією; це змінює фокус із будь-якого неправильного спілкування чи аргументу на дію та допомагає скерувати пацієнта на розв’язання проблеми. Виділіть час на запитання та обговорення питань, які турбують пацієнта. Пацієнт має відчувати, що його чують і що він бере участь у процесі прийняття рішень.

8. Запитайте пацієнта, як пройшла консультація.

Слід визнати, що більшість лікарів забуває про це. Використовуйте відкриті запитання на кшталт: «Як, на вашу думку, пройшла консультація?» Знайдіть час, щоб вислухати думку пацієнта і в разі потреби уточнити почуте.

9. Знайдіть час для обмірковування.

Після будь-якої складної взаємодії важливо мати час, щоб подумати про те, що сталося, і визначити, що можна поліпшити. Як дії лікаря можуть позначитися на ситуації та що можливо зробити інакше? Розглядайте складних пацієнтів і ситуацій як своїх вчителів, а не як ворогів. Як плануєте пройти це навчання наступного разу? Таке переосмислення допоможе впоратися у майбутніх складних ситуаціях і сприятиме кращому розумінню того, як вирішувати подібні питання в майбутньому. Завжди корисно обговорити це з колегами, щоб отримати зворотний зв’язок і повідомити свого керівника чи начальника відділу. Незалежно від результату, вашої особистості, характеристик пацієнта та викликів системи охорони здоров’я, намагайтеся дотримуватися свого призначення щодо надання оптимальної медичної допомоги вашим пацієнтам (Hardavella et al., 2017).

Обстеження на хламідії, уреаплазми, мікоплазми

Бактерії, які спричиняють реактивний артрит: Chlamydiae trachomatis; усі серовари Salmonella; Shigella, особливо Shigella flexneri, dysenteriae, sonnei; Yersinia; Campylobacter, особливо C. јеjuni; Clostridium difficile (Curr Rheumatol Rep., 2020).

Лікування

Для лікування застосовують нестероїдні протизапальні препарати з урахуванням чинників ризику та протипоказань ГКС (внутрішньосуглобово, ретробульбарно, системно), антибактеріальну терапію.

Німесил

Найчастішою причиною звернення до лікаря є біль. Властивість Німесилу (діюча речовина німесулід), що визначає його призначення, зокрема за гострого больового синдрому, – це максимально швидкий початок дії. Уже через 30 хв після перорального застосування препарату досягається значна його концентрація в крові, яка становить не менш ніж 25% максимальної. Знеболювальну і протизапальну дію препарат повністю реалізує через 1‑3 год після приймання (Kress et al., 2016). Крім того, було продемонстровано швидке зменшення болю при застосуванні гранул Німесилу порівняно з таблетками німесуліду або диклофенаку за подагричного артриту (Kudsova et аl., 2007). Німесил виявляє терапевтичну ефективність за різноманітного спектра захворювань, що мають у патогенезі запальний компонент і проявляються больовим синдромом. Препарат значно полегшує виразність симптомів ревматоїдного артриту і остеоартриту, знижує інтенсивність болю як у стані спокою, так і при рухах, збільшує об’єм рухів та зменшує виразність і тривалість ранкової скутості, а також болісність під час пальпації уражених суглобів (Kwon et al., 2019).

Висновки

Отже, перед призначенням обстеження треба дати відповідь на запитання, чи лікуватимете ви пацієнта в разі отримання позитивного результату? Клінічні ознаки диктують спектр лабораторних обстежень, а не навпаки. Серологічні скринінги слід зарезервувати для випадків, коли є клінічна підозра на інфекцію. Деякі дослідження не рекомендовано виконувати через низьку прогностичну цінність і потенційну шкоду, спричинену хибнопозитивними результатами.