27 липня, 2021
Результати порівняння пролонгованих глюкокортикоїдів на основі бетаметазону в лікуванні синовіту колінного суглоба при гонартрозі
У статті представлено власний досвід порівняння пролонгованих глюкокортикоїдів на основі бетаметазону при лікуванні 20 пацієнтів з остеоартрозом колінного суглоба II ступеня (за Kellgren-Lawrence), що супроводжувався синовітом колінного суглоба.
Ключові слова: остеоартроз колінного суглоба, синовіт колінного суглоба, пролонговані глюкокортикоїди, бетаметазон, Дипроспан.
Однією з актуальних проблем сучасної ортопедії та травматології є запальні захворювання колінного суглоба. Як показує накопичений науковий та клінічний досвід, неконтрольований запальний процес у колінному суглобі та періартикулярних тканинах може призводити до формування контрактур, анкілозів суглобів, деформацій кінцівок, зумовлюючи розвиток інвалідизації за станом опорно-рухового апарату. Серед різноманітних проявів хронічних захворювань колінного суглоба провідне місце займає синовіт, причому частота його виявлення в останні роки неухильно зростає.
Синовіт – це інфільтрація запальними клітинами синовіальної оболонки з утворенням у суглобовій сумці надлишкової рідини (ексудату або транссудату), що є характерною ознакою остеоартрозу. Він часто присутній на ранніх стадіях захворювання, але більш поширений на пізніх стадіях і пов’язаний із тяжкістю патологічного процесу. За поширеністю частіше страждає колінний суглоб, рідше гомілково-ступневий, ліктьовий, променево-зап’ястковий. Як правило, локалізація процесу одностороння, хоча можливе й одночасне двостороннє ураження суглобів [1].
За даними різних авторів, частота виникнення синовіту становить від 9 до 33% патології колінного суглоба. Запальний процес, який розвивається у синовіальній оболонці, визначає основні особливості клінічної картини і є рушійною силою прогресування хвороби. Персистуюче запалення синовіальної оболонки спричиняє деструкцію хрящової тканини, кісткові ерозії та деформацію суглобів [2]. У синовіальній рідині було виявлено кілька медіаторів запалення, включаючи білки плазми (С-реактивний білок), простагландини, лейкотрієни, цитокіни, фактори росту, оксид азоту та компоненти комплементу [3]. Отже, тривале й нерегульоване запалення може призвести до руйнування навколосуглобових тканин [4].
У зв’язку із цим найважливішою проблемою ортопедії є рання діагностика та адекватне лікування синовітів колінного суглоба. Загальновизнана на даний момент тактика – якомога більш ранній початок лікування, що впливає на подальший перебіг захворювання. Однак ранні прояви бувають нетиповими й можуть не відповідати діагностичним критеріям, що не дозволяє виробити адекватну тактику подальшого лікування.
Найчастіше при лікуванні синовіту використовують внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів. Їх локальне застосування дозволяє швидко забезпечити високу концентрацію гормона в місці запалення (синовіальна сумка), а також зменшити ризик системної побічної дії. Найчастіше використовується ін’єкційний пролонгований бетаметазон (Дипроспан®), перевагами якого є наявність швидкорозчинної фракції (бетаметазону фосфат) для забезпечення швидкого початку ефекту (протягом декількох годин після ін’єкції), наявність мікрокристалічної фракції з повільною дисоціацією (бетаметазону дипропіонат) для забезпечення тривалого ефекту (до 1-3 міс), найменший розмір кристалів бетаметазону дипропіонату (від 5 мкм) та найменша їх доза порівняно з іншими пролонгованими гормонами (6,43 мг бетаметазону дипропіонату на 1 мл суспензії), що практично виключає ризик розвитку мікрокристалічного артриту при внутрішньосуглобових ін’єкціях або атрофії м’яких тканин при періартикулярних чи інших локальних ін’єкціях у м’які тканини.
З огляду на існування різних ін’єкційних препаратів на основі бетаметазону видається актуальним описати власний досвід їх застосування саме при синовіті колінного суглоба.
Матеріали та методи
У роботі було проведено ретроспективний аналіз власних даних використання різних ін’єкційних препаратів бетаметазону пролонгованої дії у 20 пацієнтів, які проходили лікування в закладі «Медичний Центр Європейської Ортопедії» з 13.05.2020 по 03.08.2020 із синовітом колінного суглоба при гонартрозі II ступеня за Kellgren-Lawrence. Середній вік хворих становив 46,6 року. Пацієнти (12 чоловіків і 8 жінок) були розподілені на дві групи залежно від препарату, що їм вводився. До групи 1 увійшло 10 пацієнтів, котрим внутрішньосуглобово вводили оригінальний препарат бетаметазону (Дипроспан®) у дозі 1 мл. До групи 2 увійшло 10 пацієнтів, котрим внутрішньосуглобово вводили генеричний препарат бетаметазону в дозі 1 мл. Обидва препарати мали однаковий склад: 2 мг бетаметазону у вигляді бетаметазону фосфату, що має швидку дію, та 5 мг бетаметазону у вигляді бетаметазону дипропіонату, що має пролонговану дію.
Результати оцінювалися за клінічними та сонографічними даними, що вимірювалися до лікування, на 7-й день та через 4 тижні терапії. Клінічно оцінювали больовий синдром за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) – метод суб’єктивної оцінки болю. При цьому пацієнта просили відмітити на неградуйованій лінії довжиною 10 см точку, яка відповідає ступеню вираженості болю. Ліва межа лінії відповідала визначенню «болю немає», права – «найгірший біль, який можна собі уявити». Тяжкість проявів гонартрозу визначали за індексом Лекена.
Сонографічне обстеження колінного суглоба проводилося на апараті Sonoscape за допомогою лінійних датчиків у стандартних проекціях. При цьому оцінювалася наявність або відсутність внутрішньосуглобової синовіальної рідини, її кількість (мл), а також наявність або відсутність кристалів бетаметазону у порожнині суглоба, що не розчинилися після введення на 7-й день лікування та через 4 тижні.
Результати
У результаті клінічного спостереження у пацієнтів групи 1 на 7-й день після введення 1 мл оригінального бетаметазону відзначалося різке зменшення больового синдрому з 8,7±0,9 бала на 6,7 бала (до 2,0±0,4) за ВАШ та зменшення індексу Лекена з 10,8±1,4 бала до 5,3±0,6 бала, а також майже повна відсутність больового синдрому через 4 тижні (0,25±0,25 бала), що також супроводжувалося зменшенням індексу Лекена до 3,2±0,7 бала (р<0,05 відносно початкових показників).
При цьому у хворих групи 2 на 7-й день після введення 1 мл генеричного бетаметазону було відзначено зниження больового синдрому з 8,7±0,8 бала на 5,2 бала (до 3,5±0,6) за ВАШ та зменшення індексу Лекена з 10,7±1,1 бала до 7,1±1,1 бала, але тенденція була менш вираженою. При цьому через 4 тижні у пацієнтів даної групи все ще відзначався незначний больовий синдром – 2,4±0,9 бала за ВАШ, що також супроводжувалося зменшенням індексу Лекена до 6,3±0,9 бала (р<0,05 відносно початкових показників).
У результаті сонографічного обстеження у пацієнтів групи 1 на 7-й день після введення 1 мл препарату оригінального бетаметазону відзначалася повна відсутність синовіту в колінному суглобі й не було ознак нерозчинених кристалів бетаметазону дипропіонату за даними ультразвукового дослідження (УЗД); така картина зберігалася і через 4 тижні. При цьому у пацієнтів групи 2 на 7-й день після введення 1 мл генеричного бетаметазону відзначався невиражений (субклінічний) синовіт та ознаки нерозчинених кристалів бетаметазону дипропіонату в колінному суглобі за даними УЗД. Слід зазначити, що через 4 тижні вираженість синовіту в даної групи хворих збільшувалася.
Порівняльний аналіз динаміки вираженості больового синдрому за ВАШ та зміни сумарного індексу Лекена показав статистично значущі відмінності (р<0,05) між рівнями вираженості больового синдрому у хворих груп 1 і 2 (рис. 1, 2). У хворих групи 1 больовий синдром після введення препарату Дипроспан® був відсутній або практично відсутній, на відміну від пацієнтів групи 2, у яких больовий синдром хоч і зменшився, але залишався, і пацієнти з групи 2 були вимушені додатково отримувати знеболювальні препарати. Дані результати можна пояснити тим, що Дипроспан® відрізняється від генериків кращою розчинністю кристалів бетаметазону і меншим розміром його кристалів [5]. При цьому існують дані, що генеричні препарати можуть містити меншу дозу бетаметазону фосфату і бетаметазону дипропіонату [6, 7], що в кінцевому рахунку зумовлює їх терапевтичний ефект.
Рис. 1. Порівняльна характеристика середньостатистичної динаміки вираженості больового синдрому за ВАШ у групах 1 та 2
Рис. 2. Порівняльна характеристика середньостатистичної динаміки сумарного індексу Лекена у групах 1 та 2
Висновки
Зіставляючи результати ретроспективного аналізу власного досвіду використання оригінального та генеричного препаратів ін’єкційного бетаметазону пролонгованої дії при синовіті колінного суглоба на фоні гонартрозу II ступеня, слід зазначити, що препарат оригінального бетаметазону (Дипроспан®) забезпечив статистично достовірний більш виражений, тривалий клінічний ефект, а також прискорив усунення синовіту у пацієнтів цієї групи як за клінічними даними, так і за даними сонографії порівняно із групою хворих, котрим вводили препарат генеричного бетаметазону. Отримані нами результати спостережень дозволяють рекомендувати препарат оригінального бетаметазону (Дипроспан®) у дозі 1 мл як препарат вибору для лікування синовітів колінного суглоба на фоні гонартрозу ІІ ступеня.
Література
- Sharma V., Anuvat K., John L., Davis M. Scientific American Pain Management – Arthritis of the knee. Decker: Pain related disease states. 2017. – 276 p.
- Harris et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology, 7th ed., Saunders, 2005.
- Richards M.M., Maxwell J.S., Weng L. et al. Intra-articular treatment of knee osteoarthritis: from anti-inflammatories to products of regenerative medicine. Phys Sportsmed. 2016. – Vol. 44, № 2. P. 101-8.
- Sellam J., Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symptoms of osteoarthritis. Nat. Rev. Rheumatol. Vol. 6, № 11. P. 625-35.
- Сучасні підходи до терапії системних захворювань сполучної тканини: досягнення цілей швидко і безпечно // «Здоров’я України», тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 2 (56), 2018.
- Страфун С.С. Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики остеоартрозу плечового суглоба // «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (462), 2019.
- Simon A., de Almeida Borges V.R., Cabral L.M., de Sousa V.P. Development and validation of a discriminative dissolution test for betamethasone sodium phosphate and betamethasone dipropionate intramuscular injectable suspension. AAPS PharmSciTech. 2013, Mar; 14(1):425-34. doi: 10.1208/s12249-012-9920-2.
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (46), 2021 р.
