19 серпня, 2025
Метаболізм сечової кислоти в патофізіології ішемічної хвороби серця: нові уявлення та інсайти
Поширеність гіперурикемії зростає у всьому світі. Підвищений рівень сечової кислоти (СК) в крові, навіть якщо він перебуває в діапазоні верхньої межі норми або дещо вищий (5,2-6 мг/дл), пов’язують із розвитком і прогресуванням серцево-судинних захворювань, як-от артеріальна гіпертензія (АГ), серцева недостатність, ішемічна хвороба серця (ІХС) [1, 2]. Ще в 1959 році було вперше описано зв’язок між гіперурикемією та ІХС [3], відтоді чимало досліджень підтвердили цю залежність.
Фенотипи гіперурикемії
Гіперурикемія може виникати через надмірне утворення СК або внаслідок її зниженого виведення [4]. Підвищена активність альдозоредуктази та ксантиноксидази (КО) призводить до зростання рівня СК в крові [5]. Надлишкове вироблення СК також спостерігається під час гострого розпаду пуринів, зокрема при деградації аденозинтрифосфату, ДНК та РНК. Відомо, що дієта з високим вмістом пуринів (наприклад, м’ясо, морепродукти) та фруктози, вживання алкоголю підвищують рівні СК [5, 6].
Крім того, гіперурикемія може бути наслідком посиленої реабсорбції або зниженого виділення СК нирковими канальцями, що трапляється при гіпотиреозі, метаболічному ацидозі, лікуванні деякими препаратами (наприклад, β-блокаторами, діуретиками, включно з фуросемідом і тіазидами, імуносупресантами, як-от циклоспорин, хіміопрепаратами, антиагрегантами на кшталт саліцилатів чи тикагрелору, нікотиновою кислотою тощо) [8, 9].
Деякі ліки, як-от омепразол, силденафіл чи топірамат, можуть зумовлювати гіперурикемію через механізми, не пов’язані з роботою нирок [9]. Новий препарат для лікування дисліпідемії – бемпедоєва кислота – також асоціюється з підвищеним ризиком гіперурикемії. Зрештою, на рівень СК впливають мікробіота кишечнику та різні транспортні білки нирок і травного тракту, які беруть участь у регуляції її обміну [10].
Патофізіологічні механізми гіперурикемії
Існує кілька механізмів, які пояснюють зв’язок СК з ІХС.
СК загалом діє як антиоксидант, але всередині клітини може мати прооксидантний ефект через активацію ферментів, які продукують активні форми кисню [26]. СК здатна стимулювати перекисне окиснення ліпідів, що чинить прямий атерогенний вплив [27], а також зменшувати синтез оксиду азоту, порушуючи функцію ендотелію та судинний тонус [28].
СК підвищує секрецію різних судинно-активних й ангіогенних речовин, як-от ендотелін, тромбоксан та ангіотензин II, як локально, так і системно [31, 32]. Порушення ангіогенного балансу під впливом СК може обмежувати компенсаторне розширення судин у відповідь на фізіологічні чи патологічні стимули, наприклад при нестабільній атеросклеротичній бляшці [33].
Високий рівень СК стимулює активність факторів росту, запальних цитокінів та інших молекул, що посилює запальний процес [34]. Крім того, СК пов’язана з підвищеною активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи на місцевому і системному рівнях [35].
Усі ці механізми не залежать від утворення кристалів СК. Однак, якщо рівень СК перевищує 6 мг/дл, вона починає кристалізуватися, утворюючи моноурат натрію (МУН).
За даними нового дослідження з використанням двохенергетичної комп’ютерної томографії, майже у 2% пацієнтів із коронарними бляшками виявлено бляшки, які містять відкладення уратів, а в 19,3% випадків були наявні змішані бляшки, де поєднувався атеросклероз і відкладення СК [36].
Відомо, що МУН підвищує ризик ІХС у пацієнтів із подагрою [37]. Кристали МУН можуть також відкладатися в нирковій паренхімі, спричиняючи подагричну нефропатію, що порушує функцію нирок і підвищує ризик розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН) [38]. Своєю чергою, ХХН не лише підвищує ризик розвитку ІХС, а й погіршує її клінічний перебіг [39].
Огляд основних причин гіперурикемії та патофізіологічних механізмів розвитку ІХС наведено на рисунку.
Рис. Причини і наслідки гіперурикемії
Примітки: на лівій стороні рисунка – поширені причини гіперурикемії, на правій стороні – основні патофізіологічні шляхи, які призводять до судинної дисфункції та ІХС. РААС – ренін-ангіотензин-альдостеронова система;
АФК – активні форми кисню.
Епідеміологічні дослідження
Гіперурикемію виявляють у кожного четвертого пацієнта з гострим коронарним синдромом [40]. Проте рутинна оцінка сироваткового рівня СК при коронарних синдромах і його використання для прогнозування перебігу захворювання чи вибору терапії залишається суперечливим питанням через різні результати епідеміологічних досліджень і відсутність великих контрольованих досліджень із переконливими висновками. Американські рекомендації з ведення ІХС узагалі не згадують про вимірювання СК, натомість європейські настанови рекомендують оцінювати СК насамперед у контексті функції нирок, оскільки гіперурикемія може її порушувати [41, 42].
Великі епідеміологічні дослідження, як-от NHANES, JCAD, URRAH, Rotterdam Study, виявили позитивний зв’язок між рівнем СК і розвитком чи наслідками ІХС, зокрема з ризиком серцево-судинної смерті [43-47].
Великий метаналіз з охопленням понад 400 тис. пацієнтів підтвердив, що гіперурикемія незалежно пов’язана як із частотою ІХС, так і зі смертністю від неї: із кожним підвищенням СК на 1 мг/дл загальний ризик смерті зростав на 12% [48].
Stack і співавт. описали окремий і сумарний вплив подагри й СК на загальну та серцево-судинну смертність [52]. Було встановлено, що ризик смерті в пацієнтів із подагрою зростав навіть за нормального або помірно підвищеного рівня СК (<6,0 мг/дл). Дані з бази Multiple Risk Factor Intervention Trial вказали на гіперурикемію як на незалежний фактор ризику гострого інфаркту міокарда [53]. Інше дослідження також засвідчило підвищений ризик смерті від усіх причин і фатальних коронарних подій в осіб із подагрою в анамнезі [54].
Підвищений рівень СК може передувати розвитку АГ та ХХН, тим самим підвищуючи ризик ІХС [11]. Також показано, що СК опосередковує вплив ожиріння на розвиток АГ [55].
Кілька досліджень продемонстрували, що сироватковий рівень СК безпосередньо пов’язаний із перебігом госпіталізації кардіоваскулярних хворих (наприклад, з розвитком фібриляції передсердь, тривалістю перебування в стаціонарі) та довгостроковими наслідками, як-от серцево-судинна смерть [63].
Цікаво, що гіперурикемія через надмірну активність КО має більше значення для розвитку ІХС, ніж гіперурикемія внаслідок зниженого виведення СК [56-61].
Лікування гіперурикемії
На сьогодні лише японські настанови чітко рекомендують призначення уратознижувальних препаратів пацієнтам із високим серцево-судинним ризиком або гіперурикемією без подагри [69].
Уратознижувальні препарати діють на різні мішені. З огляду на те, що ключову роль у розвитку ІХС відіграють саме оксидативний стрес і надмірна активність КО, а не підвищений рівень СК як такий, для зниження кардіоваскулярного ризику доцільніше застосовувати інгібітори КО замість урикозуричних засобів.
У дослідженні FREED пацієнти з безсимптомною гіперурикемією, які отримували сучасний інгібітор КО фебуксостат, мали нижчі показники цереброваскулярних, кардіоваскулярних і ниркових подій, а також загальної смертності [74].
Натомість алопуринол у дослідженні ALL-HEART у пацієнтів з ІХС, але без подагри в анамнезі не знизив ризик нефатального інфаркту міокарда, інсульту чи серцево-судинної смерті порівняно зі стандартною терапією [77].
Висновки
- Гіперурикемія – як із подагрою, так і без неї – є важливим незалежним фактором ризику розвитку та прогресування ІХС.
- Сироватковий рівень СК є надійним прогностичним маркером у пацієнтів з ІХС і пов’язаний як із клінічними проявами хвороби на момент звернення, так і з коротко- й довгостроковими наслідками, включно з погіршенням функції нирок, що, своєю чергою, істотно впливає на перебіг ІХС.
- Для зниження кардіоваскулярного ризику, зокрема профілактики розвитку ІХС та її ускладнень, доцільно застосувати інгібітори КО із продемонстрованими перевагами, як-от фебуксостат.
- Необхідні подальші дослідження для вивчення фенотипів гіперурикемії та виявлення пацієнтів із надмірною активністю КО, які можуть отримати найбільшу користь від лікування інгібіторами КО, навіть якщо сироватковий рівень СК у них перебуває в межах норми.
Джерело: Piani F., Annesi L., Borghi C. New Insights into Uric Acid Metabolism in the Pathophysiology of Ischaemic Heart Disease. Eur. Cardiol. 2025 Jun 12; 20: e18. doi: 10.15420/ecr.2024.30. PMID: 40556645; PMCID: PMC 12186164.
Адаптований переклад підготував Олексій Терещенко
Довідка «ЗУ»
Аденурік® – оригінальний фебуксостат європейського виробництва («Менаріні-Фон Хейден ГмбХ», Німеччина) з багаторічним досвідом успішного застосування в Україні та світі. Аденурік® показаний для лікування хронічної гіперурикемії при захворюваннях, які супроводжуються відкладанням кристалів уратів, у т. ч. за наявності тофусів та/або подагричного артриту зараз чи в анамнезі.
Сучасні експертні настанови підкреслюють, що контроль рівня СК має бути пожиттєвим. З огляду на нові дані щодо зв’язку між СК та ІХС призначення фебуксостату може розглядатись як ефективна стратегія довгострокового зниження серцево-судинних ризиків у пацієнтів із гіперурикемією навіть за відсутності клінічних проявів подагри.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (599-600), 2025 р
