14 грудня, 2024

Гіпер- та гіпоурикемія: приховані загрози, клінічні наслідки, дані сучасних клінічних настанов, практичні поради (за матеріалами Всеукраїнського ревматологічного форуму‑2024)

23-25 жовтня в Києві відбулася науково-практична конференція «Всеукраїнський ревматологічний форум‑2024 з міжнародною участю», організована Всеукраїнською асоціацією ревматологів України. Програма заходу містила багато цікавої та корисної інформації для лікарів різних спеціальностей: ревматологів, кардіологів, терапевтів, лікарів загальної практики – сімейної медицини, неврологів, ортопедів-травматологів, фахівців із медицини невідкладних станів тощо. Спілкування відбувалося наживо та в онлайн-режимі у форматі науково-практичних симпозіумів, секційних засідань, круглих столів, презентацій, проблемних доповідей, розглядів клінічних випадків, лекцій. Протягом 3 днів насиченої роботи форуму всебічно розглянуто найактуальніші питання ревматології. Зокрема, одразу декілька поважних спікерів зосередили увагу на проблемі гіпер- (ГУ) та гіпоурикемії. Обговорено приховані загрози цих станів, можливі клінічні наслідки, наведено дані сучасних клінічних настанов, практичні поради щодо ведення пацієнтів.

Відкрив роботу форуму президент Всеукраїнської асоціації ревматологів України, академік Національної академії медичних наук України, професор Володимир Миколайович Коваленко. У своєму вітальному слові він зауважив, що вже стало доброю традицією проведення заходу такого масштабу, спрямованого на запровадження нових технологій діагностики та лікування в ревматології, крім того, форум є платформою, що об’єднує лікарів-ревматологів у межах усієї держави. Щороку в форумі беруть участь багато спеціалістів із різних регіонів України. В ці складні для нашої країни часи ревматологічна спільнота не лише не розгубилася, а міцно стоїть на своїх професійних позиціях, успішно втілює сучасні технології, ідучи в ногу з європейською та світовою ревматологією.

Гіпер- та гіпоурикемія: приховані загрози і клінічні наслідки

В рамках круглого столу, присвяченого темі ГУ, дизурикемії та подагри, завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 2 Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор Світлана Іванівна Сміян представила доповідь, у якій розповіла про приховані загрози та клінічні наслідки гіпер- і гіпоурикемії.

ГУ – другий за поширеністю метаболічний розлад, який характеризується тривалим безсимптомним періодом, що зумовлює подагру та наслідки, пов’язані з порушенням метаболізму. Саме тому важливими є раннє виявлення цього захворювання та передбачення прогнозу для превентивних втручань [1]. У більшості людей з ГУ ніколи не розвинеться подагра, але вони мають підвищений ризик розвитку кардіометаболічних розладів, оскільки сечова кислота (СК) спричиняє субклінічне запалення (навіть без утворення кристалів). СК відіграє роль у патогенезі хронічних запальних станів, як-от цукровий діабет (ЦД), серцево-судинні захворювання (ССЗ), дисліпідемія. СК вважають прозапальною молекулою, яка опосередковує субклінічне запалення; її пропонують використовувати для прогнозування хронічних запальних розладів. Асимптоматична ГУ (АГУ) в 15% пацієнтів визначається субклінічним відкладенням кристалів моноурату натрію (МУН) і пов’язана зі значним запаленням й активністю піроптозу [2]. У багатьох дослідженнях доведено, що ГУ пов’язана з розвитком атеросклерозу, інфаркту міокарда, тахікардією, фібриляцією передсердь і серцевою недостатністю (СН) [3]. Також установлено, що в пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) без подагри (але з АГУ) значно вищий ризик смертності від усіх причин [4]. ГУ є незалежним предиктором смертності пацієнтів із хронічною СН. Також виявлений т. зв. фенотип гіпертригліцеридемічної талії: ці хворі мають вищий ризик розвитку ЦД і АГУ [5]. Метаболічний синдром продемонстрував позитивну кореляцію із прогресуванням порушення функції нирок: ГУ вважають маркером раннього визначення високого ризику прискорення зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) [6].

Отже, на сьогодні доведено, що багато метаболічних процесів пов’язані з ГУ. В дослідженні японських авторів обстеження загалом здорових осіб у 28% випадків показало наявність АГУ, яка пов’язувалася з метаболічними розладами [7].

Під час обстеження людей, котрі займаються спортом, слід ураховувати, що активні фізичні вправи можуть зумовлювати ГУ [8].

На великій популяції обстежених доведено, що АГУ може підвищувати ризик розвитку ревматоїдного артриту (РА), псоріатичного артриту, спондилоартриту. ГУ не лише відіграє важливу роль у розвитку та прогресуванні псоріатичного артриту, а й впливає на тяжкість клінічних проявів і ступінь запалення. Кристали МУН взаємодіють із суглобовими тканинами, а також спричиняють прогресування анкілозу крижово-клубових з’єднань. Крім того, АГУ слугує маркером потенційного ризику розвитку остеоартриту [9].

Встановлено, що як ГУ, так і гіпоурикемія є потенційними факторами ризику ССЗ у пацієнтів із РА [10]. Хворі з системним червоним вовчаком і ГУ також мають високий ризик як виникнення, так і прогресування люпус-нефриту й гірший кардіометаболічний статус. ГУ індукує ендотеліальну дисфункцію і судинне запалення при системній склеродермії та незалежно пов’язане з наявністю дигітальних виразок [11]. Водночас за системних васкулітів, асоційованих з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (ANCA), ГУ є незалежним предиктором ризику ниркової недостатності та виживаності [12]. ГУ пов’язана зі зниженням функції нирок і розвитком термінальної стадії ниркової недостатності в пацієнтів із мікроскопічним поліангіїтом і гранульоматозом із поліангіїтом. Існує незалежний зв’язок між ГУ та гістопатологічними параметрами в пацієнтів із нефритом Шенлейна – Геноха [13].

Концепцію «дизурикемії» запроваджено для того, щоб оцінити спектр цих метаболічних порушень, адже, з одного боку, СК діє як антиоксидант, з іншого – як окислювач [14].

Гіпоурикемією вважають такий стан, коли рівень СК у сироватці крові становить <2 мг/дл. Вона може бути безсимптомною, при сечокислих каменях у нирках, гострій травмі нирок, особливо після фізичного навантаження. Найчастіше гіпоурикемію спостерігають за неоплазії, гематологічних захворювань, ЦД, застосування різних медикаментів [15, 16].

Також на сьогодні доведено негативний зв’язок подагри чи ГУ з ризиком розвитку хвороби Альцгеймера: високі рівні СК у сироватці крові захищають від розвитку деменції через антиоксидантну дію, але, з іншого боку, ГУ сприяє розвитку атеросклерозу, що негативно впливає на когнітивні функції.

Надмірні та надзвичайно низькі рівні СК (як показало обстеження за участю майже 800 тис. осіб) пов’язані з підвищеним кардіоваскулярним ризиком [17].

Аналіз останніх досліджень продемонстрував, що терапія, спрямована на зниження рівня СК, покращує прогноз при АГ, ЦД, кардіоваскулярних захворюваннях. Необхідна розробка нових ефективних препаратів для профілактики та лікування супутніх ССЗ при АГУ [18]. Показано, що уратознижувальна терапія (УЗТ) пов’язана з нижчим ризиком смертності в пацієнтів із ЦД та АГУ [19]. Польські дослідники після досягнення бажаної концентрації СК не рекомендують припиняти лікування, а також проводити вимірювання рівня СК у сироватці крові двічі на рік [20].

Є багато нових даних стосовно призначення фебуксостату, який, крім зниження рівня СК, може відновлювати баланс між рівнями циркулювального адипокіну в пацієнтів із надмірною масою тіла чи ожирінням та АГУ. Препарат позитивно впливає на жорсткість артерій, а 2-річне лікування фебуксостатом продемонструвало також сприятливий вплив на серцево-гомілковий судинний індекс (cardio-ankle vascular index, CAVI) в хворих із ГУ та дисфункцією печінки [21]. Водночас показано тривалу та добре контрольовану ефективність фебуксостату в педіатричній практиці щодо зниження рівнів СК без серйозних проблем із безпекою [22].

Гіперурикемія з відкладеннями

Керівник центру ревматології, остеоартрозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами, доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач розповіла про проблему ведення пацієнтів із ГУ з відкладеннями. Вона зазначила, що на останньому конгресі Європейської протиревматичної ліги (European League Against Rheumatism, EULAR) значна секція присвячувалася саме АГУ; були представлені надзвичайно цікаві роботи стосовно цієї тематики. Одна з них стосувалася безсимптомного відкладення уратів у суглобах, що виявляли під час ультразвукового дослідження (УЗД). Установлено, що при дослідженні синовіальної рідини в ¹/₃ пацієнтів з АГУ виявляють кристали уратів; метод УЗД суглобів дозволяє виявляти їх майже в половини хворих, а двоенергетична комп’ютерна томографія (ДЕКТ) підтверджує їхню наявність у >86% випадків. Саме тому класифікацію подагри змінено; наразі вона має таку стадійність: АГУ → АГУ з депозитами МУН → інтермітувальні напади → хронічна подагра → рефрактерна подагра.

Загальна класифікація подагри представлена на рисунку.

Рис. Дефініції подагри [23]

Патогенетична роль СК залежить від того, в якому фізико-хімічному стані вона перебуває – розчинному чи нерозчинному. З відкладенням кристалічної СК асоціюються розвиток подагри, подагричного артриту, формування тофусів, уролітіаз і прогресування хронічної хвороби нирок (ХХН).

Пацієнтів з асимптоматичним відкладенням кристалів МУН, з одного боку, необхідно лікувати, адже рекомендації EULAR чітко свідчать про необхідність призначення УЗТ за наявності щонайменше одного тофусу, з іншого – перебіг захворювання є безсимптомним. Чітких рекомендацій немає; у такому разі експерти наголошують на необхідності проведення додаткових досліджень. Водночас аналіз синовіальної рідини незручний для великих досліджень, а щодо УЗД немає узгодженого протоколу (скільки суглобів, які саме суглоби варто досліджувати, який об’єм відкладень вважається дійсно клінічно значущим депозитом), ДЕКТ несе променеве навантаження і є менш доступним методом.

Сьогодні експерти вважають ГУ з відкладеннями «епідеміологічним китом підземного моря», на основі якого формуються різні кардіометаболічні ускладнення. Результати дослідження, представленого на конгресі EULAR [24], вражають: у 88% пацієнтів з АГУ під час проведення ДЕКТ виявлено кристали в судинах, атерослеротичних бляшках, аорті. Кристали МУН, які відкладаються не лише в суглобах, а й у нирках, судинах, можуть також зумовити гостре запалення за типом гострого подагричного артриту. Розвиток гострого коронарного синдрому в пацієнтів з АГК пов’язують з можливим гострим запаленням унаслідок відкладання МУН у стінці судин. У таких пацієнтів варто ретельно контролювати рівень СК. Саме контроль рівня СК упродовж 12 міс сприяє зниженню ризику серцево-судинних подій.

Гіперурикемія, дизурикемія та подагра: за фарватером клінічних настанов

Продовжила роботу круглого столу завідувачка кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Стелла Вікторівна Кушніренко. Вона зазначила, що не можна недооцінювати часовий масштаб та історичний розвиток ГУ. На прикладі публікацій 2024 р. можна побачити картину поширеності цього стану в світі. Принаймні в США за останні 2 роки захворюваність збільшилася на 1%, в Японії поширеність ГУ серед чоловіків становить 30%, ще приголомшливіші дані демонструють Фінляндія та Індія [25].

Питання ГУ не оминуло і нефрологів: наразі пацієнтам із ХХН та симптомами ГУ рекомендовано запропонувати втручання для зниження рівня СК (проте, на погляд експерта, критерій рівня СК для початку такого втручання є досить спірним – >9 мг/дл, або 535 мкмоль/л), при цьому інгібіторам ксантиноксидази надають перевагу над урикозуричними засобами.

Кожен із представлених у таблиці 1 численних факторів ризику ХХН безпосередньо пов’язаний з ГУ. Недарма нефрологи з року в рік пов’язують високий ризик розвитку конкрементів із рівнем СК і уратів. Те саме стосується і патофізіології еректильної дисфункції. Крім того, відомо, що і автосомна, і домінантна полікістозна хвороба нирок асоціюються з ГУ. Але на сьогодні доведено, що вищий початковий рівень СК впливає на збільшення загального об’єму нирок і сама собою ГУ може прискорити розвиток полікістозної хвороби нирок.

Таблиця 1. Фактори ризику ХХН (KDIGO, 2024)
Фактор	Приклади станів
Загальні фактори ризику	АГ, ЦД ССЗ (у т. ч. СН) Попереднє гостре ураження нирок / гостре захворювання нирок
Люди, які проживають у географічних регіонах із високою поширеністю ХХН	Райони з ендемічною ХХН невизначеного походження Райони з високою поширеністю генетичного варіанту APOL1 Вплив навколишнього середовища
Сечостатеві розлади	Структурне захворювання сечовивідних шляхів Рецидивувальна сечокам’яна хвороба (СКХ)
Мультисистемні захворювання / хронічні запальні стани	Системний червоний вовчак Васкуліти Вірус імунодефіциту людини
Професійний вплив, що сприяє ризику ХХН	Кадмій, свинець. Вплив ртуті Поліциклічні вуглеводи Пестициди
Сімейний анамнез або відомі генетичні варіанти, асоційовані з ХХН	Ниркова недостатність (незалежно від установленої причини) Спадкове захворювання нирок, пов’язане з генетичним відхиленням (полікістозна хвороба нирок, APOL1-пов’язані захворювання, синдром Альпорта)
Ятрогенний (пов’язаний з медикаментозним лікуванням і процедурами)	Лікарська нефротоксичність, радіаційний нефрит
Гестаційні стани	Передчасні пологи, малий термін вагітності, прееклампсія/еклампсія

Немає однієї певної цифри, яка стала б регламентом для того, щоб діагностувати ГУ та була б показником для призначення лікування, що можна побачити на прикладі непорозуміння навіть у ревматологічних товариствах (табл. 2).

Таблиця 2. Визначення ГУ відповідно до рекомендацій провідних міжнародних ревматологічних товариств
Рекомендація	ACR, 2020	EULAR, 2016	Японські рекомендації, 2011
Пороговий рівень для ГУ	6,8 мг/дл (404 мкмоль/л)	6,0 мг/дл (360 мкмоль/л)	7,0 мг/дл (420 мкмоль/л)

Щоб комплексно оцінити обмін СК, мало знати її рівень у сироватці крові: обов’язково необхідно визначити екскрецією із сечею. Тут є гендерна різниця: до 4 та 5 ммоль/добу в жінок і чоловіків відповідно.

Сьогодні, за даними всіх зарубіжних джерел, ураження нирок на тлі ГУ чи подагри виокремлюють у три нозології: гостре ураження нирок, ХХН і СКХ (навіть не сечокислі конкременти, адже домінує серед усіх різновидів оксалатно-кальцієвий нефролітіаз, але, згідно з доказовою базою, яку демонструють Європейська й Американська урологічні асоціації, 53% пацієнтів мають ГУ, а ще 35% – гіперурикозурію).

У проспективному когортному дослідженні показаний нелінійний зв’язок між ГУ та смертністю від усіх причин у пацієнтів із ХХН. Так, високі рівні СК у сироватці крові (≥5,9 мг/дл) можуть пов’язуватися з підвищеним ризиком смертності в пацієнтів із ХХН [26].

На сьогодні застосування урикозуричних препаратів, завдяки яким досягається цільовий рівень СК (з огляду на нефрологію та урологію), асоціюється з реалізацією СКХ, обтурацією канальцієвої системи і можливістю прогресування ХХН. Загалом керівні принципи фармакологічного лікування пацієнтів із відхиленнями в складі сечі представлені в таблиці 3.

Таблиця 3. Резюме доказів і керівних принципів фармакологічного лікування пацієнтів із певними відхиленнями в складі сечі (на підставі 24-годинних зразків сечі): дані Європейської асоціації урологів (EAU, 2024)
Резюме доказів	Рівень доказів
Цитрати можуть зменшити утворення конкрементів	1а
Тіазиди зменшують кальціурію	1а
Обмеження оксалатів є корисним, якщо наявна гіпероксалурія	2b
Цитрати можуть зменшити утворення конкрементів при кишковій гіпероксалурії	4
Добавки кальцію можуть зменшити утворення конкрементів за кишкової гіпероксалурії	2
Дієта зі зниженням умісту жирів та оксалатів може сприяти зменшенню утворення конкрементів	3
За наявності гіпоцитратурії можна використовувати цитрати та бікарбонат натрію	1b
Алопуринол – препарат першої лінії за гіперурикозурії	1а
Фебуксостат – препарат другої лінії при гіперурикозурії	1b
Слід уникати надмірного вживання білка тваринного походження в разі гіперурикозурії	1b
Обмежене вживання солі є корисним, якщо спостерігається підвищена екскреція натрію із сечею	1b

Цьогоріч відпрацьовано терапевтичний алгоритм щодо конкрементів СК та урату амонію (EAU, 2024), в якому також представлені інгібітори ксантиноксидази і цитрати, а саме:

при гіперурикозурії + ГУ >380 мкмоль/л – цитрат 3-10 г/добу + алопуринол 100-300 мг або фебуксостат 80-120 мг/добу;
за гіперурикозурії >4 ммоль/добу – цитрат 3-10 г/добу чи бікарбонат натрію 1,5 г 3 р/добу + алопуринол 100 мг/добу.

Доповідачка зауважила, що 40 мг фебуксостату за своїм ефектом є зіставними із 300 мг алопуринолу.

Порівнюючи характеристики цих двох препаратів з погляду нефролога, вона звернула увагу на такі переваги фебуксостату:

непуринова основа;
селективність, що означає мінімізацію побічних ефектів;
подвійний шлях виведення (через печінку та нирки);
відсутність необхідності зниження дози в пацієнтів літнього віку, а також корекції дози за одночасного застосування з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), гідрохлортіазидом, варфарином;
комфортне дозування та високий комплаєнс (можливість застосовувати 1 р/добу).

Встановлено, що застосування фебуксостату пов’язано зі зниженим ризиком ускладнень з боку нирок і повільнішим зниженням ШКФ. Окрім того, в користувачів фебуксостату спостерігали зниження співвідношення альбуміну та креатиніну в сечі. Отже, показана ефективність препарату для затримки прогресування погіршення функціонального стану нирок у хворих на подагру [27].

«Люди бажають смерті своїм ворогам, а я – ні. Я кажу: дай їм подагру…» (Горацій Волпол)

Ведення гострого нападу подагри розглянув у своєму виступі головний науковий співробітник відділу некоронарних хвороб серця, ревматології та терапії ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), керівник Клініки ревматології професора Рекалова, доктор медичних наук, професор Дмитро Геннадійович Рекалов. Він зазначив, що розповсюдженість подагри зростає; питання ведення хворих із подагрою широко вивчається, але, незважаючи на всі наявні знання, проблема якісної діагностики та лікування залишається невирішеною. На сьогодні відомо про >600 клінічних досліджень, присвячених цій тематиці, однак якість лікування подагри та ГУ є неоптимальною. Основні проблеми ведення подагри пов’язані з поганою прихильністю пацієнтів до лікування і клінічною інертністю лікарів.

Цілі лікування подагри:

насамперед лікування та запобігання гострим нападам (те, із чим частіше пацієнт звертається по медичну допомогу);
зниження рівня уратів і редукція тофусів;
виявлення та лікування коморбідних станів.

Клінічні прояви хвороби є дуже гострими. Подагра – не просто артрит, а системне генетично обумовлене захворювання, на яке впливають зовнішні фактори (наприклад, ожиріння). Хвороба пов’язана з уратним навантаженням; саме кристали уратів є причиною як запалення, так і руйнування суглобів.

Зміна способу життя та дієта, безумовно, корисні для загального здоров’я, але цього недостатньо для лікування подагри. На жаль, лише за рахунок дотримання дієти не вдається контролювати рівень СК, адже лише ¹/₃ пуринів людина отримує з їжею, а ²/₃ – продукуються в організмі. Для оптимального лікування необхідна УЗТ. Експерт наголосив, що рівень СК має бути однаково визначеним для чоловіків і жінок в усіх світових стандартах, терапевтичною ціллю має бути саме показник <360 мкмоль/л.

Важлива відповідальність з боку самих пацієнтів: вони повинні знати своє останнє значення рівня СК і розуміти, що УЗТ є пожиттєвою.

Ведення хворого з подагрою передбачає:

підтвердження діагнозу;
зниження рівня СК;
профілактику;
ведення гострих нападів;
зміну способу життя.

Ці етапи важливі, адже згодом у 25% випадків загострення стають тяжчими, 50% пацієнтів не досягають цільових рівнів СК, а ≈78% повторних загострень пов’язані з неадекватним веденням.

Згідно з рекомендаціями ACR (2020) щодо лікування гострого нападу подагри, призначення УЗТ проходить одночасно; не слід очікувати нормалізації стану та поліпшення клінічної картини, а призначати її одномоментно з НПЗП і колхіцином. Профілактичну протизапальну терапію слід продовжувати протягом 3-6 міс; менші терміни пов’язані із загостреннями. Коли ухвалено рішення про доцільність проведення УЗТ, якщо виник напад подагри, рекомендується розпочинати УЗТ (Аденурік®) під час нападу, а не після того, як він буде подоланий.

Сьогодні в різних країнах існують різноманітні стандарти та бачення щодо підходів до лікування подагри. Згідно із прогнозами, до 2029 р. і надалі змінюватимуться призначення за гострого нападу, зокрема щодо пріоритетності призначень НПЗП, глюкокортикоїдів, колхіцину та УЗТ.

Наостанок спікер висловив думку про те, що в майбутньому в лікарів з’явиться більше можливостей для досягнення нормалізації стану пацієнтів із подагрою, адже наразі в розробці є дуже багато молекул.

Отже, доповідач зауважив, що:

сильний біль у суглобах є типовим проявом системної патології під назвою «подагра», перебіг захворювання може бути надзвичайно болісним і виснажливим;
цілі лікування подагри включають полегшення болю, скорочення тривалості запалення під час гострого нападу, запобігання подальшим нападам і деструкції суглобів;
фебуксостат (Аденурік®) не є аналгезувальним засобом, але він зменшує вираженість запалення, зумовленого кристалами СК в уражених суглобах, зменшуючи в такий спосіб біль, набряк і запалення;
фебуксостат є препаратом вибору як індивідуальний підхід для хворих із частими болісними загостреннями.

Практичні поради в разі подагри

Головний спеціаліст із ревматології Департаменту охорони здоров’я Харківської обласної державної адміністрації, лікар-ревматолог вищої кваліфікаційної категорії Харківської обласної клінічної лікарні, кандидат медичних наук, доцент Світлана Анатоліївна Трипілка надала практичні поради за подагри, базуючись на власному досвіді ведення пацієнтів і даних останніх наукових робіт.

1. Необхідно бути впевненим у діагнозі. В деяких хворих, наприклад із нечіткою клінічною картиною або неефективним попереднім лікуванням, діагноз може виглядати сумнівним, тому варто проводити диференційну діагностику (псоріатичний артрит, системний склероз тощо) та ретельне додаткове обстеження. Доповідачка навела декілька таких клінічних прикладів, зауваживши, що в діагностиці подагри дуже допомагає УЗД. Першим візуалізаційним критерієм, запровадженим для подагри, була ознака «подвійного контуру»; на сьогодні діагностичні ознаки також включають виявлення тофусів та агрегацій. Згідно з останніми рекомендаціями, потрібно сканувати уражений суглоб, перші плюснефалангові та колінні суглоби, а за наявності сумнівів щодо діагнозу необхідно застосовувати розширений протокол із дослідженням інших суглобів і зв’язок.

2. Розглянути УЗТ в усіх пацієнтів із подагрою чи розпочинати її під час загострення? Дискусія на цю тему триває навіть серед наукових товариств. Так, EULAR радить спочатку купіювати напад, а потім розпочинати УЗТ, тоді як ACR рекомендує розпочинати УЗТ під час загострення. На сьогодні не отримано жодних доказів шкоди чи користі від початку УЗТ під час загострення подагри. З особистого досвіду експертка вважає за доцільне розпочинати УЗТ саме під час першого звернення пацієнта з огляду на те що, за статистикою, лише кожен третій хворий, котрий звернувся по невідкладну допомогу щодо гострого нападу подагри, приходить на контрольний візит для лікування цього захворювання.

3. Дуже важлива порада, яку часто порушують сімейні лікарі, – розпочинати лікування з низьких доз і розглянути протизапальну профілактику в усіх пацієнтів. Нерідко лікарі одразу призначають максимально високі дози препаратів із метою швидшого досягнення ефекту, однак це зумовлює лише погіршення стану хворих. Лікування слід розпочинати з низьких доз. Так, виявлено значний зв’язок між ризиком загострення подагри та початковою дозою застосовуваного алопуринолу >100 мг. Також провісником загострення було припинення прийому колхіцину, тому для пацієнтів із загостреннями подагри протягом перших 6 міс після початку прийому алопуринолу, які ще не досягли цільового рівня СК, можливо, знадобиться триваліший період профілактичної протизапальної терапії.

4. Прогнозування перебігу подагри. У 2024 р. в Ізраїлі проведено дослідження за участю 4,8 млн осіб, яким вимірювали рівні СК. Одразу відокремлювали хворих, котрі приймали УЗТ або мали подагру. Залишилося 301 385 осіб із підвищеними рівнями СК, у 5% з яких діагностовано подагру. Найбільш значущими змінами, які пов’язували з розвитком подагри (поряд із віком, гіперліпідемією і прийомом діуретиків), були високі рівні СК (>8,2-9,0 мг/дл) [28].

Результати реєстру ULTRA (117 учасників, тривалість спостереження – 6 міс, 83% досягли цільових рівнів СК) довели більшу ефективність фебуксостату порівняно з алопуринолом, а клінічними факторами досягнення цільового рівня СК через 6 міс були відсутність сімейного анамнезу подагри, застосування антигіпертензивних засобів і хороша прихильність до лікування [29]. За даними дослідження NOR Gout (163 пацієнти після нещодавнього загострення подагри з рівнем СК >360 мкмоль/л), недотримання прихильності до лікування пов’язувалося з більшою кількістю нападів і меншим досягненням цільових показників СК [30].

Доповідачка надала поради щодо того, як мотивувати пацієнтів до лікування. Так, слід демонструвати їм світлини успішних прикладів лікування з досягненням хороших результатів. Досвід показує, що на тлі застосування оригінального фебуксостату вдається не лише досягти цільових рівнів СК, а й значно покращити показник ШКФ.

5. Чи можна досягти цільового рівня СК за допомогою помірного або значного зниження маси тіла? На жаль, у дослідженнях не виявлено відмінностей у змінах рівнів СК, втоми, болю чи нападів подагри завдяки лише гіпокалорійній дієті протягом 8 тиж [31]. В іншому дослідженні незначне зниження маси тіла пов’язувалося з незначними змінами рівня СК; лише деякі учасники з ГУ можуть досягти цільового рівня СК за допомогою помірного чи значного зниження маси тіла (>5 кг) [32].

6. Моніторинг рівня СК і прихильності до лікування. В дослідженні за участю 44 438 пацієнтів прихильність до УЗТ становила лише 55,3%. Ключовими факторами, котрі, як установлено, підвищували прихильність, були застосування фебуксостату, початкова доза алопуринолу 50 мг, одночасне призначення колхіцину та пероральних глюкокортикоїдів і призначення УЗТ спеціалістом-ревматологом [33].

7. Не забувати про серцево-судинні ризики. Як було зазначено вище, кристали СК відкладаються не лише в суглобах, а й у коронарних судинах, судинах головного мозку тощо. Дослідження 2024 р. за участю 152 663 осіб із подагрою показало, що впродовж 6,5 року в 20,6% хворих із подагрою та в 15,0% без подагри розвинулося ССЗ [34]. Доповідачка навела приклад з особистої практики, коли в пацієнта, який протягом тривалого часу отримував УЗТ, після заміни оригінального препарату фебуксостату на генерик відбулися перепад рівня СК і повторний інфаркт міокарда. Згодом, після повернення до лікування оригінальним препаратом фебуксостату Аденурік®, у пацієнта вдалося досягти хороших результатів лікування з підтриманням цільових рівнів СК.

В Україні оригінальний фебуксостат представлений препаратом Аденурік®у дозуванні 80 або 120 мг. Показаннями до застосування препарату є лікування в разі хронічної ГУ при захворюваннях, що супроводжуються відкладанням кристалів уратів, у т. ч. за наявності тофусів та/або подагричного артриту натепер чи в анамнезі.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Віталіна Хмельницька