5 лютого, 2023
Консенсусні положення щодо надання допомоги дітям із вродженими порушеннями статевого розвитку
За матеріалами конференції
Стан дитини або підлітка з порушеннями статевого розвитку (ПСР) є надзвичайно рідкісним і складним випадком, який має оцінюватися досвідченим клініцистом із достатнім розумінням даної патології. Лікар не лише повинен мати у своєму арсеналі знання щодо патофізіологічних особливостей, які лежать в основі ПСР, а й володіти сучасними методиками лікування цих станів. У рамках конференції «Консенсусні положення щодо надання допомоги дітям із вродженими порушеннями статевого розвитку», яка пройшла в онлайн-форматі 27 вересня, були висвітлені надзвичайно важливі питання щодо дітей з особливостями розвитку статевої системи, підходів до замісної гормональної терапії та необхідності мультидисциплінарного ведення пацієнтів із даними ознаками.
Ключові слова: порушення статевого розвитку, адреногенітальний синдром, вірилізація, вроджена гіперплазія кори наднирників, генітопластика.
Відкриваючи конференцію, із вступним словом до присутніх звернувся академік НАМН України, президент Асоціації педіатрів України, директор ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Юрій Геннадійович Антипкін, який привітав учасників заходу й побажав їм плідної роботи. На жаль, не зміг бути присутнім на конференції президент Української асоціації клінічних ендокринологів, директор ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), академік НАМН України, член-кореспондент НАН України, доктор медичних наук, професор Микола Дмитрович Тронько. Його привітання було зачитане Ю.Г. Антипкіним.
Вроджені ПСР у дітей завжди були й залишаються важливою та складною медико-соціальною проблемою. Частота ПСР у популяції педіатричних пацієнтів є невисокою: майже всі нозологічні одиниці, такі як синдром Шерешевського – Тернера, тестикулярна фемінізація, дисгенезія гонад, відносяться до орфанних захворювань, в основі яких лежать генетичні та гормональні зміни. Клінічні симптоми у пацієнтів із ПСР зазвичай проявляються у різні вікові періоди, від перших днів життя і до повноліття. При різних хромосомних та генетичних аномаліях вказані синдроми можуть мати схожий клінічний перебіг, тому встановлення точного діагнозу викликає у клініцистів певні труднощі.
Найбільш поширеною патологією, яка безпосередньо пов’язана із ПСР, є вроджена дисфункція кори наднирників. У міжнародних клінічних настановах щодо діагностики та лікування цієї патології зазначено про необхідність проведення двоетапного неонатального скринінгу: перший скринінг включає визначення 17-оксипрогестерону в ранньому неонатальному періоді, а другий – передбачає проведення рідинної хроматографії, яка поліпшує діагностичну цінність першого скринінгу. Наразі в Україні проводиться лише перший скринінг. За наявними даними, в останні три роки першим скринінгом було охоплено 65-89% новонароджених. Однією із причин недостатнього охоплення скринінгом новонароджених є нерегулярність державних закупівель тест-систем для проведення таких досліджень.
Відповідно до сучасних міжнародних рекомендацій, менеджмент педіатричних пацієнтів із ПСР потребує залучення мультидисциплінарної команди фахівців, проведення генетичного та цитогенетичного досліджень. На підставі отриманих даних визначається стратегія менеджменту, яка включає призначення медикаментозної терапії й, за необхідності, хірургічної корекції. Однією з важливих проблем менеджменту пацієнтів цієї групи є той факт, що встановлення діагнозу ПСР є дороговартісним. Так, генетичне тестування доступне лише у комерційних (приватних) медичних лабораторіях. Висока вартість діагностичних процедур при ПСР має пряму асоціацію з пізньою діагностикою даної патології та, відповідно, невчасно призначеним лікуванням.
Ще одним важливим питанням менеджменту педіатричних пацієнтів із ПСР є той факт, що у всіх дітей, народжених із неправильною будовою зовнішніх статевих органів, як правило, виникає хромосомна перебудова. Вони потребують проведення каріотипування й консультації висококваліфікованих фахівців (ендокринолог, уролог/гінеколог, генетик), які мають досвід менеджменту пацієнтів цієї групи. Такий підхід дозволяє встановити правильний діагноз захворювання й, відповідно, визначити найбільш оптимальну тактику менеджменту, яка в подальшому забезпечить нормальну соціальну адаптацію пацієнта із ПСР.
Як уже зазначалося вище, проблема ПСР у більшості випадків відноситься саме до орфанної патології, але має певні, притаманні лише їй особливості, як соціальні, так і правові. При цьому, враховуючи рідкісність ПСР у популяції, а також делікатність самої патології, часто такі пацієнти залишаються поза увагою фахівців. Тому ключовою метою конференції є привернення уваги медичної спільноти до проблеми ПСР, у тому числі й покращення надання медичної допомоги пацієнтам цієї групи.
У рамках конференції були запропоновані сучасні алгоритми менеджменту пацієнтів із ПСР, засновані на рекомендаціях профільних медичних організацій, а також на досвіді багатьох країн світу.
Спільну доповідь «Сучасні підходи до діагностики, лікування та реабілітації дітей із вродженими порушеннями статевого розвитку» представили експерт Комітету з біоетики Ради Європи, доповідач комітету з гендерних питань, завідувач відділення акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Юлія Володимирівна Давидова та завідувач відділу дитячої урології ДУ «Інститут урології НАМН України», доктор медичних наук Володимир Федорович Петербургський. Спікери зазначили, що дитячий ендокринолог найчастіше є першою контактною особою при виявленні ПСР, але зазвичай такі стани потребують залучення регіональної мультидисциплінарної команди. Тому в доповіді були висвітлені останні рекомендації на основі положень Товариства ендокринологів Великої Британії щодо ПСР (Society for Endocrinology UK Guidance on the initial evaluation of a suspected difference or disorder of sex development, Revised 2021).
Група станів, які відносяться до ПСР, є типовим прикладом, коли існує значний дефіцит інформації про етіологію, довгостроковий результат лікування та спостереження за пацієнтами. Серед ПСР найчастіше діагностують адреногенітальний синдром (АГС), який є аутосомно-рецесивним розладом, що виникає внаслідок мутації гена CYP21A2 і призводить до дефіциту 21‑гідроксилази. Захворювання уражає одного із 15 тис. новонароджених, характеризується різними рівнями порушення синтезу мінералокортикоїдів і глюкокортикостероїдів, надмірною стимуляцією андрогенного впливу та вірилізацією жіночої статі.
Виділяють три клінічні фенотипи АГС, що є результатом різних ступенів порушення гена 21‑гідроксилази:
- проста вірилізація;
- некласичний АГС;
- сільвтратна форма.
У доповіді було представлено опис клінічного випадку внутрішньоутробної діагностики гіперплазії наднирників у плода на 23‑му тижні гестації (Esser T., Chaoui R. Enlarged adrenal glands as a prenatal marker of congenital adrenal hyperplasia: a report of two cases. 2004). При генетичній діагностиці батьків в обох було виявлено носійство патологічного гена CYP21B, що зумовило розвиток вродженого захворювання в дитини. Даний клінічний випадок підтверджує генетичну етіологію захворювання та необхідність проведення скринінгу на вроджену дисфункцію кори наднирників. У 2014 р. була запропонована неінвазивна пренатальна діагностика вродженої гіперплазії надниркових залоз із використанням безклітинної фетальної ДНК у плазмі матері (New M.I. et al., 2014). При позитивному результаті рекомендовано розпочати прийом дексаметазону з метою гальмування розвитку порушень статевої системи.
Алгоритм діагностики відхилення розвитку статевих органів базується на рекомендаціях, опублікованих у журналі «Дитяча урологія» (Lyn S. et al. Prenatal management of disorders of sex development. Journal of Pediatric urology). У разі пренатального виявлення відхилень статевого розвитку рекомендовано провести експертне ультразвукове дослідження (УЗД) і дослідження фетальної ДНК. Послідовність етапів діагностики та встановлення причин патології залежить від діагнозу та розвитку плода:
1. Ізольоване ПСР (варіанти):
- хлопчик із затримкою внутрішньоутробного розвитку: визначення мозаїцизму, інших хромосомних аномалій;
- нормальний розвиток плода: жіночої статі (амніоцентез, каріотипування, профіль стероїдів), чоловічої статі (геномне секвенування, визначення гена андрогенового рецептора).
2. Інші вроджені вади серця:
- оцінка стану нирок нефрологом;
- інші дослідження: метаболіти показників сечовивідної системи матері, амніоцентез, каріотипування, профіль стероїдів, генетичне консультування.
Згідно з останніми рекомендаціями Європейської асоціації урології щодо педіатричної урології (EAU, Guidelines on Paediatric Urology 2022), лікування, яке має на меті змінити статеві характеристики дитини, включаючи її статеві залози, геніталії або внутрішні статеві органи, діє на основі права на самовизначення і за принципом вільної та інформованої згоди. Стерилізація та інше лікування дітей із ПСР без їхньої інформованої згоди має бути заборонене, за винятком випадків, коли є безпосередня загроза життю дитини. EAU рекомендовано включити до мультидисциплінарної команди для роботи з новонародженими із ПСР наступних лікарів: акушер-гінеколог, генетик, неонатолог, дитячий та дорослий ендокринологи, психолог, експерт з біоетики та соціальні працівники.
Виділяють наступні види ПСР:
- група 46ХХ: надмірна вірилізація і маскулінізація жінки (ХХ), переважна більшість випадків зумовлена класичним АГС із різними ступенями маскулінізації. Серед усіх станів ПСР пацієнти 46ХХ із АГС складають приблизно 80%. У даній групі потенційно можуть бути життєзагрозливі стани після народження, що зумовлено втратою організмом солі й вимагає надання екстреної медичної допомоги;
- група 46ХY: недостатня вірилізація і маскулінізація чоловіка (ХY). Ця гетерогенна група включає частковий синдром нечутливості до андрогенів (PAIS), а також синдром повної андрогенної нечутливості (CAIS), що за старою класифікацією мав назву «тестикулярна фемінізація»;
- група мозаїцизму статевих хромосом (45Х, 45Х/46ХY, 47ХХY), що складається з кількох варіантів, серед яких найважливішою є змішана гонадна дисгенезія. За цієї патології пацієнт має переважно чоловічий фенотип та асиметричні статеві органи. В овотестикулярній групі ПСР в однієї особи можуть бути наявні яєчники й тканини яєчка, що означає присутність обох статей одночасно. Ця група поєднує різну варіабельність фенотипу;
- негормональна/нехромосомна група ПСР, що включає новонароджених із клоакальною екстрофією, пацієнтів з афалією або мікропенісом (нормально сформований статевий орган із розтягнутою довжиною <2,5 стандартного відхилення).
Доповідачі представили клінічні ознаки ПСР, оскільки першочерговим кроком ведення таких пацієнтів є розпізнавання симптомів захворювання й негайне спрямування новонародженої дитини до третинного педіатричного центру. Для діагнозу «уявний хлопчик» характерні: тяжка гіпоспадія, пов’язана з роздвоєною мошонкою, неопущене яєчко/яєчка з гіпоспадією, двосторонні непальповані яєчка в доношеної дитини чоловічої статі. Для діагнозу «уявна дівчинка» характерні: гіпертрофія клітора будь-якого ступеня, непальповані статеві залози, вульва з одним отвором. Ситуація невизначеності можлива при неоднозначності будови геніталій.
Лабораторне обстеження осіб із ПСР включає:
- визначення рівня 17‑оксипрогестерону;
- дослідження електролітного складу крові;
- гормональне дослідження: рівні лютеїнізуючого й фолікулостимулюючого гормонів, кортизолу, адренокортикотропного гормона, тестостерону;
- визначення стероїдів у сечі;
- каріотипування геному;
- комплексне УЗД;
- генітограму;
- тест стимуляції хоріонічним гонадотропіном для підтвердження наявності тестикулярної тканини;
- дослідження зв’язування андрогенів;
- ендоскопію.
Спікери наголосили, що не можна відкладати діагностику й лікування будь-якого новонародженого з неоднозначними статевими органами, оскільки втрата солі в дівчинки 46ХХ із АГС може бути загрозливою для життя.
Надзвичайно актуальними залишаються питання стосовно присвоєння статі. Важливо зберігати відкрите й повне спілкування з батьками, особою, яка має ПСР, проводити навчання й психологічну підтримку сімей із метою адаптації дитини та налагодження соціальних контактів.
На сьогодні рекомендована відстрочена тактика підходу до оперативної корекції, за винятком життєзагрозливих станів. Дана рекомендація спрямована на детальне обговорення, встановлення недоліків і переваг кожного варіанта хірургічних операцій. Мета хірургічного втручання полягає у тому, щоб зробити неоднозначні зовнішні статеві органи сумісними з визначеною статтю, запобігти процесам затримки сечі або інфікування, зберегти статеві й репродуктивні можливості пацієнта. Наразі відсутні докази щодо профілактичного видалення дискордантних структур, причому важливо повідомити батьків, що функціональний результат є важливішим за косметичний. Досі існують суперечки щодо оптимальних термінів операції, однак рекомендації Американської академії педіатрії вказують на терміни генітопластики у віці від 2 до 6 міс; до того ж багато дитячих урологів також рекомендують ранню фемінізуючу генітопластику (Gardner M. et. al., 2018).
Необхідність видалення статевих залоз виникає за двох обставин: зниження ризику пухлин гонад і запобігання контрсексуальним змінам статевого дозрівання. Ризик пухлини зародкових клітин підвищується при ПСР, але варіює залежно від типу патології: найвищий ризик серед пацієнтів із дисгенетичними статевими залозами, що містять Y-хромосомний матеріал, і нижчий – для 46ХY-станів, що виникають у результаті помилок у біосинтезі або дії тестостерону. Контрсексуальні зміни відбуваються, коли дія гормонів статевого дозрівання суперечить статевій ідентичності людини. Щоб запобігти зміні зовнішніх ознак (від жінки до чоловіка або навпаки), статеві залози можуть бути видалені до настання статевого дозрівання, за умови достатньої впевненості, що гендерна ідентичність твердо встановлена і пацієнт повністю усвідомлює наслідки процедури. Якщо потрібен додатковий час для підтвердження стабільності гендерної ідентичності або компетентності у згоді, можна призначити лікування агоністами гонадотропін-рилізинг-гормона, щоб зупинити пубертатний розвиток (Gardner M., Sandberg D.E. et al., 2018).
Тему «Правові проблеми людей інтерсексу» висвітлила у своєму виступі спеціаліст із медичного права, заступник міністра охорони здоров’я у 2014-2015 рр. Наталя Олександрівна Лісневська.
Спікер зазначила, що дедалі частіше замість терміну «порушення статевого розвитку» використовується визначення «інтерсекс-люди». Це особи, які народжуються зі статевими ознаками, такими як хромосоми, статеві залози або статеві органи, які, за нормами Управління Верховного комісара ООН із прав людини, не відповідають типовим бінарним уявленням про чоловічі та жіночі тіла. Інтерсекс-люди часто стикаються із соціальною стигматизацією та дискримінацією, особливо коли яскраво проявляються зовнішні ознаки інтерсекс-варіації.
Рада Європи виділяє декілька проблемних пунктів в урегулюванні питання прав і можливостей людей інтерсексу:
- рівні права на отримання медичної допомоги,
- виділення інтерсексу як виліковного медичного стану, але такого, що може підлягати лікуванню за усвідомленою згодою;
- рівні права в отриманні правової допомоги та захисту;
- самовизначення у присвоєнні статі шляхом доступу до інформації, медичної документації, лікарських консультацій та підтримки.
Одним із наріжних питань є юридична заборона медичних втручань без згоди пацієнта. У 2015 р. Мальта стала першою країною, яка заборонила медичні втручання, що виконуються без отримання згоди пацієнта, згідно із «Законом про гендерну ідентичність та вираження статі». Закон визнає право на тілесну цілісність та фізичну автономію, чітко забороняючи модифікацію статевих ознак дітей внаслідок соціальних факторів. Натомість у 2016 р. МОЗ Чилі призупинило непотрібне (неургентне) нормалізаційне лікування для інтерсекс-дітей, включаючи незворотні операції, до досягнення ними віку, коли вони зможуть приймати рішення самостійно. У 2017 р. правозахисні неурядові організації Amnesty International та Human Rights Watch опублікували основні звіти про права дітей з інтерсекс-станами.
Основним міжнародним напрямком роботи щодо людей інтерсексу є боротьба з медикалізацією та патологізацією даних осіб. Ця точка зору, згідно з якою інтерсекс-характеристики мають бути зафіксовані як розлади і підлягають корекції, призвела до проведення неузгоджених процедур, що порушують права людини на самовизначеність, фізичну недоторканність та автономію. Стигматизація медичної допомоги проявляється у відмові в доступі до послуг, медикаментів або страхового покриття відповідно до клінічних протоколів.
Наприклад, існує практика проведення певних процедур (скринінг раку молочної залози), доступних тільки для фізичних осіб, зареєстрованих як одна стать. Це є явним порушенням права на медичну допомогу.
Більшість країн вимагають, щоб стать дитини була юридично зареєстрована протягом 30 днів від народження, оскільки даний статус має відображення в юридичних документах (свідоцтво, паспорт). У деяких країнах, наприклад у Новій Зеландії, трансгендерні люди можуть змінити стать у паспорті за допомогою простої декларації, однак закон не вказує на те, що інтерсекс-люди можуть отримати доступ безпосередньо до цього процесу. Заклик до створення категорії «третя стать» є досить спірним. Австралія – приклад країни, де існує неавтоматизований рамковий механізм: будь-яка інтерсекс-особа може обрати гендерний маркер «Х» на підставі сертифіката від лікаря або психолога.
Доповідь «Сучасні аспекти психологічної допомоги дітям із вродженими порушеннями статевого розвитку та їхнім родинами» представила лікар-психолог відділення акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової НАМН України» Вікторія Володимирівна Баранова.
Доповідач зауважила, що крім самої дитини із ПСР батьки також повідомляють про підвищений рівень стресу, тривоги, депресії та зниження якості життя. Подібно до інших хронічних захворювань батьки дітей із ПСР виявляють надмірну опіку й сприймають свою дитину як вразливу та слабку. Більш серйозними є ситуації уявної або реальної стигматизації, яку також відчувають батьки дітей із ПСР, особливо із генотипом 46ХY. Потреба у психологічній підтримці посилюється, коли діти демонструють крос-гендерну поведінку (Wisnlewski A.B. et al., 2017).
У 2005 р. було рекомендовано застосовувати нову термінологію, засновану на загальному терміні – «розлади статевої диференціації» (disorders of sex development, DSD). Це поняття є досить широким, оскільки включає будь-яку проблему, визначену при народженні, за якої статеві органи є нетиповими щодо хромосом або статевих залоз. Вважається, що ПСР є значним фактором ризику емоційного дистресу батьків та подальшого дезадаптивного психосоціального й психосексуального розвитку дитини. Тому доповідач акцентувала увагу на основних періодах життя дитини та її потребах у кожному з них.
Стадії психосексуального розвитку особистості:
1) Оральна (0-18 міс). У цей період дитина повністю залежить і сприймає світ через батьків, особливо важливим є зв’язок із матір’ю. Оральна стадія пов’язана із задоволенням біологічних потреб, відчуттям захисту та спокою. Якщо відбувається фіксація на даному етапі, у майбутньому можуть виникати проблеми з різними видами залежності (куріння, алкоголь, розлади харчової поведінки) та агресивністю.
2) Анальна стадія (18 міс – 3 роки). Основна увага на цьому етапі приділяється самостійному контролю фізіологічних потреб: управлінню сечовим міхуром і випорожненням. Батьки мають підтримувати дитину й допомагати їй відчувати себе здатною до контролю, бути продуктивною. Дана стадія особливо важлива у дітей із ПСР, оскільки анатомічні особливості будови статевої системи можуть ускладнювати розвиток навичок й створювати для батьків труднощі у вихованні й донесенні до дитини інформації.
3) Фалічна стадія (3-6 років). Характеризується підвищеною увагою до геніталій, коли діти починають виявляти відмінності між чоловіками та жінками. На цьому етапі важливо надати психологічний супровід як дитині, так і родині, пояснити дитині всю інформацію відповідно до клінічної ситуації, уникаючи неправдивих даних, приховування інформації, та сприяти її соціалізації, із тим щоб у дитини сформувалася думка, що її відмінності не є перешкодою для ведення повноцінного життя.
4) Латентна стадія (6-12 років). У цей період у дитини формується его і суперего, вона відвідує навчальний заклад, стає зацікавленою у стосунках з однолітками. Стадія надзвичайно важлива для розвитку соціальних і комунікативних здібностей, впевненості у собі. На даному етапі стає можливим проведення окремих консультацій із дитиною, оскільки вона розуміє, що має певні особливості й може потребувати підтримки та допомоги.
5) Генітальна стадія (від періоду статевого дозрівання до 22 років). Заключний етап психосексуального розвитку, коли формується інтерес до протилежної статі й визнання сексуальності. Важливо надавати особі із ПСР індивідуальні консультації стосовно сексуального життя та репродуктивного здоров’я.
Отже, принцип раннього психологічного втручання, психологічний супровід протягом життя та гармонізація сімейних відносин є ключовими етапами діагностики й надання допомоги дітям із ПСР та їхнім родинам.
Темі «Медичні показання для зміни статі у дітей із порушенням статевого дозрівання» присвятила свою доповідь завідувач відділення дитячої ендокринної патології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», професор кафедри ендокринології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук Наталія Андріївна Спринчук.
Кількісні або якісні аномалії статевих хромосом (повні або мозаїчні), які зумовлюють порушення закладання гонад, впливають на подальше статеве диференціювання і призводять до різних форм ПСР. Різноманітні дислокації статевих хромосом спричиняють наступні стани:
- 47ХХY – синдром Клайнфельтера та його варіанти;
- 45Х – синдром Тернера й мозаїчні варіанти;
- 45Х/46ХY – змішана дисгенезія гонад;
- 46ХХ/46ХY – химеризм, овотестіс.
У свою чергу, ПСР із каріотипом 46ХY включає три категорії:
- порушення розвитку гонад (яєчок) – чистий гонадальний дисгенез (синдром Сваєра);
- порушення синтезу або дії андрогенів – синдром тестикулярної фемінізації;
- інші причини, включаючи гіпогонадотропний гіпогонадизм, крипторхізм та ізольовану гіпоспадію.
Фенотипічні прояви відповідають ступеню зниження активності чоловічих статевих гормонів.
ПСР із каріотипом 46ХХ поділяються на дві категорії:
- порушення розвитку гонад (яєчників) – дисгенезія гонад;
- вторинні порушення з надлишком андрогенів, що призводять до вірилізації у пацієнтів:
- вроджена гіперплазія кори наднирників із дефіцитом 21‑гідроксилази як найбільш часта патологія;
- ендогенний надлишок андрогенів під час вагітності при аденомі наднирників, дермоїдній кісті, метастатичній карциномі тощо;
- екзогенні стероїди, медичні препарати з андрогенною дією (даназол, прогестини або калійзберігаючі діуретики тощо).
Визначення статі при ПСР включає наступні критерії:
- фенотип та функціональні можливості зовнішніх і внутрішніх статевих органів;
- ризик розвитку пухлини статевих органів;
- потенціал фертильності;
- психосексуальні проблеми (гендерна ідентичність і сексуальна орієнтація).
Щодо хірургічного втручання, то у неонатальному періоді операції проводяться тільки у випадку неминучої загрози здоров’ю дитини (атрезія, карцинома). Клітеропластика є дискусійною, її проводять рідко, за винятком вірилізованих пацієнтів жіночої статі з 4-5‑м ступенем збільшення клітора за Прадером. Оптимальний час для фемінізуючої генітопластики на сьогодні остаточно не встановлений. Чоловіки з недостатньою вірилізацією зазвичай мають гіпоспадію, що потребує хірургічної корекції, яку доцільно проводити у віці від 6 до 18 міс. Новий підхід ведення ПСР передбачає відкладення планових оперативних втручань до того часу, поки пацієнти самі не зможуть брати участь у прийнятті рішень.
Лікування для вродженої гіперплазії кори наднирників передбачає застосування глюкокортикостероїдів, мінералокортикоїдів (за необхідності), проведення поетапної хірургічної фемінізуючої корекції при виражених симптомах андрогенізації у дівчаток. У хлопчиків дана патологія проявляється прискореним статевим розвитком, оскільки гормональні порушення відбуваються за гомозиготним типом.
При синдромі Тернера присутня повна або часткова моносомія за Х-хромосомою, проте існують мозаїчні варіанти хромосомних аномалій; лабораторні показники при цьому характерні для первинного гіпогонадизму. Лікування передбачає призначення препаратів гормона росту до 15 років за кістковим віком, замісну гормональну терапію, при Y-варіанті – гонадектомію проводити з моменту постановки діагнозу через високий ризик розвитку малігнізації.
Химеризм визначає стан, при якому в однієї особи гістологічно підтверджена наявність оваріальної й тестикулярної тканин, каріотип зазвичай 46ХХ/46ХY, можливі різні мозаїчні транслокації. При цьому варіанті ПСР зовнішні статеві органи сформовані неправильно, існує високий ризик малігнізації гонад у постпубертатному періоді. Спікер зазначила, що рівні статевих гормонів можуть не відрізнятися від фізіологічних. Лікування передбачає проведення гонадектомії в допубертатному періоді, замісну гормональну терапію у пубертатному віці та зміну статі за необхідності.
При гонадальному дисгенезі, як правило, спостерігається жіночий фенотип: каріотип 46ХХ (точкові мутації Х-хромосоми), 46ХY – синдром Сваєра. Гонади при цьому стані дисгенетичні, не містять ооцитів і фолікулів, матка й труби недорозвинені. Основним клінічним проявом є первинна аменорея, лабораторно – ознаки первинного гіпогонадизму. Тому лікування передбачає замісну гормональну терапію у пубертатному віці, при варіанті 46ХY – проведення гонадектомії. Змішаний гонадальний дисгенез також передбачає проведення гонадектомії через ризик малігнізації та призначення гормональної терапії й, за необхідності, зміну статі. При повній формі синдрому тестикулярної фемінізації, коли фенотип є жіночим від народження, показана гонадектомія з призначенням естрогенів у період пубертації. При неповній формі – підходи до лікування визначаються індивідуально, за необхідності може бути проведена зміна статі, оскільки пацієнт має каріотип 46ХY.
У рамках конференції також пролунав виступ керівника відділу біоетики (DGI – Управління з прав людини), секретаря Комітету з біоетики Ради Європи Лоренс Львофф (Laurance Lwoff), яка акцентувала увагу на проблемі комплексної допомоги дітям із ПСР та роботи над питанням захисту їхніх прав, зокрема доступу до проведення діагностики й, за необхідності, лікування відповідно до міжнародних стандартів і нормативів.
Одним із основних завдань Ради Європи сьогодні є захист прав людини, у тому числі й дітей. У 1989 р. була прийнята Конвенція ООН «Про права дитини», яка являє собою міжнародний документ, що визначає права дітей у державах-учасницях, зокрема право дитини «на відкрите майбутнє». У 2017 р. Парламентська асамблея Ради Європи ухвалила постанову щодо необхідних нормалізуючих хірургічних процедур, а також інших лікувальних заходів, які можуть бути проведені дітям без їхньої згоди. Зокрема, цей документ передбачає відкладення будь-якої інтервенції, якщо відсутній ризик для життя дитини, до моменту, коли дитина зможе самостійно прийняти рішення.
Ключова ідея полягає у важливості залучення мультидисциплінарної команди фахівців до ведення пацієнтів цієї групи. Важливо не забувати, що рішення, яке буде прийнято командою фахівців, матиме вирішальний вплив на подальше життя дитини із ПСР.
Соціальна взаємодія дитини є одним із найважливіших аспектів її розвитку. Тому підхід до такої соціально вразливої категорії, як діти із ПСР, має передбачати вдосконалення знань і міждисциплінарну взаємодію при наданні їм медичної й психологічної допомоги. Адже здоров’я – це не лише відсутність хвороби, а й набагато ширше поняття, що включає фізичний, психічний і соціальний комфорт. Усе це особливо стосується дітей, адже дані сфери є ключовими умовами для їх оптимального росту та розвитку.
Підготувала Катерина Пашинська
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 5 (51) 2022 р.