27 січня, 2021
Конгрес анестезіологів України 2020: фокус на COVID‑19
25-26 вересня у режимі онлайн-конференції відбувся Конгрес анестезіологів України. У рамках заходу близько 100 провідних фахівців з України, Великої Британії, Польщі, Ізраїлю, Німеччини, Франції, Італії, РФ, Білорусі ділилися своїм клінічним досвідом менеджменту пацієнтів із тяжким перебігом COVID‑19.
Президент Асоціації анестезіологів України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук С.О. Дубров виступив із доповіддю «COVID‑19: український досвід».
На сьогодні відомо, що коронавірусну хворобу 2019 р. (COVID‑19) зумовлює новий варіант коронавірусу під назвою SARS-CoV‑2, який є бета-коронавірусом і належить до родини одноланцюгових РНК-вірусів. Цей збудник щонайменше на 70% схожий із SARS-CoV – вірусом, що спровокував спалах атипової пневмонії у 2002-2004 рр. у 37 країнах, уразив понад 8 тис. осіб та призвів до смерті 774 осіб (летальність – близько 10%). Слід також відзначити й схожість збудника COVID‑19 із вірусом MERS-CoV, епідемія якого у 2012-2014 рр. призвела до інфікування 2494 осіб, з яких померло 858 хворих (летальність – приблизно 34%).
Критерії госпіталізації та стратегія оцінки тяжкості стану хворих
Раціональний менеджмент хворих із тяжким перебігом COVID‑19 на сьогодні залишається однією із найбільш актуальних проблем сучасної охорони здоров’я у світі. Слід зауважити, що для прийняття правильних рішень на різних етапах надання медичної допомоги вітчизняні лікарі повинні дотримуватися вказівок оновленого протоколу ведення пацієнтів із COVID‑19 – «Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID‑19)”». Так, згідно з останнім, cтаціонарне лікування показано у випадках тяжкого перебігу захворювання, а також хворим із перебігом середнього ступеня тяжкості, які мають фактори ризику тяжкого перебігу (табл. 1).
Не менш важливою є й оцінка тяжкості пневмонії, з метою чого у світовій практиці широко застосовуються бальні шкали, зокрема шкала CURB‑65 (табл. 2). Так, саме використання CURB‑65 може слугувати корисним прогностичним маркером тяжкості перебігу пневмонії, асоційованої із COVID‑19, який можна використовувати для прийняття правильних рішень щодо доцільності госпіталізації та направлення пацієнтів у відділення інтенсивної терапії (ВІТ). Однак слід зауважити, що стратегія ведення таких хворих має також спиратися й на клінічну ймовірність, оцінену за клінічними судженнями.
Рання підтримуюча терапія пацієнтів із тяжкою гострою респіраторною інфекцією
При ознаках клінічного погіршення перш за все слід вирішити питання щодо доцільності застосування своєчасної ефективної та безпечної підтримуючої терапії, яка, як відомо, є наріжним каменем ведення критично хворих пацієнтів. Хворі із тяжким перебігом СOVID‑19 практично завжди потребують проведення кисневої терапії. Так, навіть невисокі потоки кисню (5-8 л/хв) дозволяють досягти цільових рівнів SpO2 (для дорослих: >93%; для вагітних: >92-95%). Не менш важливим у комплексі інтенсивної терапії таких пацієнтів є й запобігання погіршенню оксигенації крові, що може бути досягнуто завдяки стратегії рестриктивної інфузійної терапії. Так, серед хворих без ознак шокового стану внутрішньовенне введення рідини слід проводити обережно, адже інтенсивне введення може ще більше погіршити стан пацієнта. Основним показанням до проведення масивної внутрішньовенної інфузії є септичний шок. У випадку виявлення ознак сепсису необхідним є призначення антибіотикотерапії протягом першої години з моменту встановлення факту септичного стану із подальшою корекцією такого лікування.
Не менш важливим та водночас суперечливим у менеджменті пацієнтів із COVID‑19 є застосування системних глюкокортикостероїдів (ГКС). На сьогодні ефективність їх призначення серед госпіталізованих пацієнтів із тяжким перебігом COVID‑19 підтверджена низкою досліджень. Саме тому останні настанови Всесвітньої організації охорони здоров’я щодо лікування хворих на COVID‑19 рекомендують проводити терапію ГКС, однак виключно пацієнтам, які потребують кисневої підтримки.
Окремо варто підкреслити доцільність проведення штучної вентиляції легень, неінвазивної вентиляції або вентиляції із застосуванням лицевої маски у положенні на животі (prone-position). Таке положення тіла дозволяє суттєво покращити оксигенацію крові та стан тяжкохворих пацієнтів. При тяжкому ГРДС саме використання прон-позиції у дорослих є рекомендованим протягом 12-16 год на добу (зі зміною положення тіла кожні 2-4 год).
Профілактика тромбоемболічних ускладнень серед хворих на COVID‑19
Сьогодні можна з упевненістю констатувати той факт, що однією з основних причин смертності пацієнтів із COVID‑19 є тромбоутворення. Так, згідно з даними дослідження F.A. Klok et al. (2020), серед тяжких пацієнтів, інфікованих SARS-CoV‑2, які отримували профілактичні дози антикоагулянтів, ускладнення у вигляді тромбозів становили 31%. Саме тому рекомендовано суворе дотримання фармакологічної профілактики тромбозів серед усіх хворих на COVID‑19, які перебувають на лікуванні у ВІТ.
Згідно із наказом МОЗ України від 17.09.2020 р. № 2116 «Про внесення змін до протоколу “Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)”», препаратами вибору фармакологічної тромбопрофілактики у хворих із факторами високого ризику розвитку венозних тромботичних ускладнень мають бути низькомолекулярні гепарини (НМГ). Слід зазначити, що з метою вирішення питання щодо доцільності призначення профілактичної антикоагулянтної терапії шляхом застосування НМГ у пацієнтів терапевтичного профілю доцільною є оцінка ризику венозної тромбоемболії за шкалою Падуа (табл. 3). Так, згідно з останньою, сума балів >4 вказує на необхідність медикаментозної тромбопрофілактики.
Слід зауважити, що серед пацієнтів із наявністю попередніх показань до профілактичної антикоагулянтної терапії (фібриляція передсердь, венозна тромбоемболія, штучний клапан серця тощо) рекомендованим є подальше застосування такого лікування у терапевтичних дозах. Натомість у випадку необхідності парентерального застосування НМГ у цієї категорії пацієнтів терапевтична доза останніх має становити 100 анти-Ха МО/кг 2 рази на добу.
У пацієнтів, які не перебувають на лікуванні у ВІТ, рекомендовано використання профілактичних доз еноксапарину – 4000 анти-Ха МО/кг (40 мг; 0,4 мл) 1 раз на добу за умови рівня кліренсу креатиніну (КК) >30 мл/хв. Натомість у хворих, які перебувають у ВІТ, рекомендованими є високі профілактичні дози НМГ, зокрема еноксапарин у дозі 4000 анти-Ха МО/кг (40 мг; 0,4 мл) 2 рази на добу за умови рівня КК >30 мл/хв. Тривалість тромбопрофілактики після виписки пацієнтів залежить від ступеня ймовірності розвитку тромбоемболічних ускладнень, оціненого за шкалою Падуа.
Протимікробна терапія бактеріальної ко-інфекції у хворих на COVID‑19
Основними показаннями до проведення емпіричної бактеріальної терапії у пацієнтів із COVID‑19 є приєднання бактеріальної ко-інфекції: бактеріальної пневмонії, сепсису та септичного шоку, інфекції сечовивідних шляхів тощо. Слід зауважити, що, порівняно із хворими інших відділень, серед інфікованих SARS-CoV‑2 бактеріальна ко-інфекція розвивається менш ніж у 10% пацієнтів.
Варто наголосити на тому, що протимікробні лікарські засоби не діють на вірус SARS-CoV‑2, і саме тому таке лікування має застосовуватися за наявності підтвердженої бактеріальної інфекції. Саме тому одним із найважливіших завдань лікарів, які ведуть пацієнтів із легким перебігом COVID‑19, є уникнення недоцільного призначення антибактеріальних засобів у профілактичних чи лікувальних цілях. Винятком до призначення антибіотикопрофілактики можуть бути супутні тяжкі захворювання: некомпенсований цукровий діабет, імуносупресія та імунодефіцит, а також необхідність перебування на апараті штучної вентиляції легень.
Слід зазначити, що схема лікування коронавірусної хвороби регулярно оновлюється відповідно до накопичення нових даних, тому варто очікувати оновлення протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID‑19)».
У продовження теми конференції виступив консультант відділення медицини болю та анестезіології, почесний клінічний лектор Національного госпіталю неврології та нейрохірургії та Університетського коледжу Лондона (Велика Британія), доктор медичних наук Roman Cregg із доповіддю «COVID‑19. Досвід Великої Британії».
На початку виступу він зазначив, що починаючи з нинішнього року у Великій Британії відбувся різкий спалах захворюваності та смертності від COVID‑19. Згідно з розрахунками науковців, сценарій розвитку епідемії COVID‑19 у цій країні мав би бути трагічним, враховуючи кількість ліжок у ВІТ. Саме тому від початку пандемії у Великій Британії було відстрочено усе нетермінове лікування та діагностику, а відділення різного профілю перекваліфіковано для лікування хворих на коронавірусну інфекцію. При цьому виконання термінових операцій, зокрема онкологічних оперативних втручань, було передано приватним медичним закладам.
З часом об’єктивні результати боротьби з пандемією у Великій Британії виявилися набагато оптимістичнішими, аніж очікувані. Про це, зокрема, свідчить нижчий рівень смертності та госпіталізації порівняно з іншими країнами Європи. Даний феномен пояснюється як філософією Національної служби здоров’я (National Health Service), так й усвідомленням більшістю населення країни того, що не завжди тяжкість стану хворого є показанням до госпіталізації. Телефонний триаж, ізоляція хворих та контактних осіб, робота сімейних лікарів, паліативна служба та етичні принципи громадян на сьогодні є основними запобіжниками поширеності COVID‑19 та головними чинниками уникнення колапсу медичної системи Великої Британії.
Більш детально доповідачем було розглянуто рекомендації NICE (National Institute for Health and Care Excellence – Національний інститут охорони здоров’я і досконалості медичної допомоги) 2020 року щодо менеджменту пацієнтів із підозрою або підтвердженою позагоспітальною пневмонією в умовах пандемії COVID‑19. Згідно з останніми, наявність вірусної пневмонії, що, як відомо, не є показанням до проведення антибіотикотерапії, найбільш вірогідна за умови, якщо пацієнт має типові симптоми COVID‑19 протягом приблизно одного тижня, міалгію, аносмію, задишку за відсутності плеврального болю та позитивний епідеміологічний анамнез. Натомість факторами, які свідчать на користь бактеріальної пневмонії, є швидке погіршення стану хворого протягом декількох днів від початку симптомів, відсутність типових симптомів COVID‑19 та плеврального болю, а також наявність гнійної мокроти. Саме тому лише за умови такої клінічної симптоматики може бути розглянуто питання щодо доцільності призначення антибактеріальних засобів.
Доповідь «Типові сценарії летальності, яку можна попередити» представив президент Федерації анестезіологів і реаніматологів Росії, завідувач кафедри анестезіології та реаніматології ім. В.Л. Ваневського Санкт-Петербурзької медичної академії післядипломної освіти (РФ), доктор медичних наук, професор К.М. Лебединський. У ній спікер детально розглянув типові помилки ведення пацієнтів із коронавірусною інфекцією, смерті яких потенційно можна було б уникнути.
На початку 2020 року медики всього світу перебували у тривожному очікуванні пандемії COVID-19 та напливу великої кількості пацієнтів із ГРДС. Однак, як виявилося, усі зіткнулися із ситуацією, коли більшість тяжких хворих мали достатньо сприятливий комплаєнс та відсутність картини жорстких легень. Зазначений феномен був науково пояснений у публікації F. Ciceri et al. (2020). Так, автори статті припустили, що найбільш імовірною причиною ураження легень у хворих на COVID‑19 є розвиток мікроваскулярного легенево-судинного обструктивного тромбозапального синдрому, що лише у подальшій перспективі може призвести до клініки класичного ГРДС.
Що ж насправді являють собою типові зміни у легенях, виявлені на зображеннях рентгенограм та комп’ютерної томографії органів грудної клітки пацієнтів, інфікованих SARS-CoV‑2? Так, переглядаючи дані візуалізаційних досліджень, клініцисти часто стикаються із синдромом «матового скла». Патофізіологію виникнення цього феномену було детально розглянуто у статті A.S. Reynolds et al. (2020). Так, автори дослідження встановили, що патогенетичним підґрунтям таких змін є аж ніяк не інтерстиціальний набряк легеневої тканини, як вважалося раніше, а наявність паретичної вазодилатації – гіперперфузії судинного русла легень.
Доповідач продемонстрував закономірності перебігу захворювання, виявлені за допомогою аналізу летальних випадків на основі десятків історій хвороб пацієнтів із COVID‑19. Як з’ясувалося, найбільш поширеними помилками, які призводили до трагічних наслідків, були несвоєчасне звернення пацієнтів по медичну допомогу, застосування деяких протизапальних засобів, які провокують розвиток імуносупресії і, як наслідок, приєднання вторинної бактеріальної інфекції, невчасне переведення пацієнтів у ВІТ та завчасне переведення хворих із ВІТ в інфекційні відділення.
Підсумовуючи вищенаведені доповіді, можна дійти висновку, що саме аналіз типових сценаріїв летальних наслідків дозволяє вчасно прийняти правильні рішення щодо лікування тяжких хворих на COVID‑19. Інформованість лікарів та вчасність надання допомоги – ось два ключові фактори успіху або невдачі. Саме тому за будь-яких незрозумілих ситуацій не слід відтерміновувати прийняття рішень щодо доцільності проведення додаткових обстежень та корекції лікування таких хворих.
Підготувала Лілія Нестеровська