2 лютого, 2021
Як правильно вести амбулаторних хворих на COVID‑19: міжнародний і вітчизняний досвід
.jpg)
Минулого місяця під егідою Центру інноваційних медичних технологій НАН України й Української асоціації метаболічної медицини відбулася онлайн-конференція «На передньому краї боротьби: амбулаторне ведення пацієнтів із COVID‑19». У рамках заходу з доповіддю «Міжнародний досвід амбулаторного ведення хворих на COVID‑19: як у них? А що в нас?» виступив завідувач кафедри терапії та сімейної медицини ДВНЗ «Ужгородський національний університет», кандидат медичних наук Павло Олегович Колесник.
Що нового у світі стосовно лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)? Чи є в цьому напрямі позитивні зрушення? Відповіді на ці запитання цікавлять не лише лікарів, а й широкі кола громадськості. На сьогодні існує недостатньо підсумкової інформації, що відображає спільний медичний досвід боротьби з COVID‑19. Саме тому свою доповідь Павло Олегович присвятив аналізу даних міжнародних експертів, сімейних лікарів різних країн – США, Великої Британії, Ізраїлю, Франції тощо та нагадав, що серйозніший перебіг COVID‑19 спостерігається в осіб віком >60 років, особливо в людей віком >80 років (насамперед у тих, які живуть у будинках для літніх, а також тих, хто не має доступу до якісної медичної допомоги). Крім того, до цієї групи належать онкологічні хворі, пацієнти із захворюванням нирок та особи з ожирінням і ослабленим імунітетом. Найбільшу загальну кількість випадків захворювання реєструють у США, Південній Америці, Європі й Індії. Проте найвищі показники летальності від коронавірусу спостерігаються в країнах зі слабкою економікою.
Міжнародний досвід ведення хворих на COVID‑19 продемонстрував, що найпоширенішими симптомами COVID‑19 є лихоманка, кашель, задишка, втома, втрата апетиту, аносмія (втрата нюху) й агевзія (втрата смаку). Менш специфічними симптомами є міалгія, біль у горлі, головний біль, закладеність носа, діарея та нудота. Характерно, що 40% хворих мають слабкі симптоми без ознак гіпоксії та пневмонії, в 40% спостерігаються помірні симптоми з нетяжкою пневмонією (важливо зазначити, що пацієнти цієї групи не потребують госпіталізації), 15% мають тяжкий перебіг із тяжкою пневмонією (потребують госпіталізації та проведення оксигенації), ще 5% перебувають у критичному стані (цим хворим слід проводити інтенсивну терапію).
Клінічними проявами критичного перебігу є гострий респіраторний дистрес-синдром, сепсис, септичний шок, ускладнення з боку серцево-судинної системи, тромбоемболічні ускладнення (як-от тромбоемболія легеневої артерії) та поліорганна недостатність. Як після легкого, так і після тяжкого перебігу COVID‑19 можуть спостерігатися тривалі симптоми чи розвиватися віддалені ускладнення.
Які нововведення та яку раціоналізацію в менеджменті боротьби з COVID‑19 було запропоновано в системах охорони здоров’я різних країн?
Велика Британія. Лікарі загальної практики – сімейної медицини швидко перейшли на телефонні чи відеоконсультації для всіх пацієнтів. Практика довела, що більшість амбулаторних хворих можна вести дистанційно; лише деяких пацієнтів необхідно оглядати (для огляду хворих старшого віку, в яких підозрюється COVID‑19, у багатьох амбулаторіях було створено спеціальні «гарячі зони»). Також для пацієнтів з імовірним діагнозом COVID‑19 почала працювати телефонна довідкова лінія лікарів загальної практики.
Франція. Тут був розроблений ефективний спосіб інформування лікарів; тепер актуальна централізована інформація від Міністерства охорони здоров’я (з пропозиціями щодо лікувальної тактики) регулярно надсилається електронною поштою всім медичним працівникам (щонайменше 60 електронних листів із березня 2020 р.).
Іспанія. Швидко створюються та поширюються основні протоколи. Після першої хвилі пандемії первинна медико-санітарна допомога (ПМСД) отримала повний доступ до діагностичних тестів на COVID‑19 із результатами через 24 год. Також було створено трекери здоров’я для відстежування контактів пацієнтів.
Португалія. Ще в березні було запроваджено локдаун, а також створено ізольовані пункти надання допомоги пацієнтам із COVID‑19. Окрім того, розроблено мобільний застосунок TRACE-COVID для пацієнтів і лікарів.
Ізраїль. Було сформовано консультативний комітет із коронавірусу Міністерства охорони здоров’я зі швидким реагуванням, а також громадські служби охорони для амбулаторної допомоги. З метою економії ліжкового фонду створено «готелі-інтернати» для літніх пацієнтів, які потребують допомоги. Своєчасно запроваджено протоколи для ПМСД. Також обов’язковим є масковий режим поза будинком і автомобілем.
Швеція. На національному рівні планування менеджменту COVID‑19 здійснюється лише науково-кваліфікованими особами (тобто політики участі не беруть). Запроваджено стійкі обмеження, що діють дотепер. Офіси для прийому інфікованих пацієнтів у амбулаторіях загальної практики – сімейної медицини (АЗПСМ) оснащені спеціальним входом для всіх осіб із симптомами COVID‑19. Було заборонено доступ до амбулаторії без обов’язкового скринінгу на наявність інфекції.
США. Відзначалася низька роль уряду; натомість місцеві органи самоврядування (штатів і міст) самостійно розпочали боротьбу з епідемією. Клініки ПМСД почали проводити скринінг, навчання та тестування.
Україна (згідно з результатами тестування лікарів). Забезпечено доступність методів діагностики (полімеразна ланцюгова реакція – ПЛР, імуноферментний аналіз, комп’ютерна томографія – КТ, рентген, експрес-тестування, лабораторні обстеження). Був організований (але не достатньою мірою) захист лікарів і пацієнтів (засоби індивідуального захисту – ЗІЗ, окремі входи, скринінг температури). Запроваджено карантинні заходи та спостереження за контактними особами. Ведення пацієнтів переважно проводилося на відстані (виїзні бригади, телефонні консультації, дистанційне відкриття листків непрацездатності). Забезпечено можливість госпіталізації та доступ до оксигенотерапії. Надано доступ до протоколів і запроваджено дистанційне навчання.
Які проблеми з огляду на аналізи результатів ведення пацієнтів з’явилися в менеджменті COVID‑19 на ПМСД у країнах світу, що можна було покращити?
США. У ході боротьби з нинішньою пандемією США, на жаль, виявилися поганим прикладом для інших країн, адже, на думку американських лікарів, зайвим було втручання президента в медичний менеджмент COVID‑19, а також популізм. Зокрема, турбуючись про стан економіки, президент США заперечував небезпеку щодо поширення хвороби. Крім того, він закрив офіс глобальної охорони здоров’я, що був необхідний для координації роботи кількох відомств, а також перешкоджав Центру з контролю та профілактики захворювань запровадити широке тестування та демонстративно відмовився носити маску (внаслідок чого сам заразився COVID‑19).
Велика Британія. Було недостатньо ЗІЗ у сімейних лікарів. Пацієнти з хронічними захворюваннями без коронавірусної інфекції рідше зверталися до лікарів, тому серйозні хвороби (онкологічні, серцево-судинні тощо) діагностувалися та лікувалися відтерміновано.
Іспанія. Були значні проблеми з відеоконсультуванням (перевантажені телефонні лінії, поганий зв’язок, відсутність доступу пацієнтів до Інтернету тощо). Протоколи потребували значного щоденного вдосконалення. Спостерігалася нестача кадрів, а на початку епідемії – нестача ЗІЗ. Також відіграв свою негативну роль страх пацієнтів відвідувати амбулаторії, що спричинило обмеження надання допомоги хронічно хворим.
Франція. Виявилося, що є необхідність конкретизувати рекомендації з тестування. Також доцільно запровадити призначення оксигенації вдома для «постковідних» пацієнтів.
Португалія. Потрібне збільшення людських, технічних і комунікаційних ресурсів.
Ізраїль. Практика довела, що повторне тестування є недоцільним (але виявилося це пізно – в липні 2020 р.). Також стало зрозумілим, що пацієнти груп високого ризику мають щодня спостерігатися медсестрами для оцінки симптомів, лихоманки та гіпоксії. Крім того, досвід продемонстрував, що інтервал між наявною новою інформацією й оновленням протоколів лікування є надто тривалим.
Швеція. Виявилася необхідність збільшити обсяг тестування, покращити організацію догляду за особами літнього віку в будинках для літніх і вдосконалити рекомендації щодо паліативної допомоги й підтримки пацієнтів.
Що потрібно покращити в менеджменті COVID‑19 на ПМСД в Україні?
За результатами анкетування вітчизняних лікарів виявилося, що для посилення боротьби з COVID‑19 і покращення якості й ефективності лікування пацієнтів необхідно запровадити такі зміни:
- обмежити поліпрагмазію та гіпердіагностику;
- збільшити кількість медичного персоналу;
- обмежити вільний продаж антибіотиків;
- організувати навчання пацієнтів із COVID‑19, забезпечити доступ до психологічної допомоги;
- зменшити кількість очних прийомів;
- забезпечити лікувальні заклади медикаментами, спеціальним обладнанням;
- підвищити медичним працівникам заробітну плату;
- організувати в амбулаторіях день здорових дітей.
Яким має бути план діагностики на рівні ПМСД, якою є роль сімейних лікарів у веденні пацієнтів із COVID‑19?
Лікарі різних країн з огляду на досвід лікування хворих на COVID‑19 рекомендують запровадження практики «тріажу», тобто широкого впровадження відеоконсультування пацієнтів і моніторингу за допомогою телефону чи відеозв’язку. Живий контакт є доцільним лише в разі значної потреби та має проводитися з дотриманням протиепідемічних вимог.
Характерно, що КТ і рентген-дослідження при діагностуванні COVID‑19 лікарями первинної ланки не проводиться в жодній країні світу. Слід також пам’ятати, що ступінь ураження легень, який визначається під час проведення КТ, не має впливати на тактику лікування.
Вирішальною в обранні терапевтичної тактики є оцінка життєвих показників. Зокрема, пацієнт із сатурацією <93% вважається тяжким і потребує госпіталізації (тому в Ізраїлі всі хворі групи високого ризику отримують домашній пульсоксиметр). Ознакою небезпеки може вважатися частота дихання >24/хв. Частота дихання >30/хв еквівалентна сатурації О2 <93% і також вважається критичною. До інших важливих ознак тяжкого перебігу COVID‑19 належать кривава діарея та відсутність дії антипіретиків при фебрильній температурі.
Що стосується інших даних, то слід мати на увазі, що ПЛР-тест у багатьох країнах проводиться в АЗПСМ або окремими підрозділами. Його доцільно проводити через 3-4 дні після початку захворювання. Також треба пам’ятати, що чутливість ПЛР-тесту не 100%, оскільки його результати залежать від низки факторів. Більш швидким (але менш точним) є антиген-тест. Аналіз крові на антитіла рідко потрібен для діагностики.
Стосовно лікування хворих на COVID‑19 Павло Олегович озвучив такі висновки свого аналізу: ≈85% пацієнтів у різних країнах потребували мінімального лікування на амбулаторному етапі; ≈10% після проведеної інтенсивної терапії були відправлені на доліковування у ЦПМСД або в стаціонарі; ≈5% тяжких хворих потребували штучної вентиляції легень і тривалої госпіталізації.
Слід узяти до уваги, що у світі вже є відповідь стосовно різних способів лікування. Аналіз результатів їх оцінки доводить, що більшість амбулаторних пацієнтів повністю одужують удома без додаткового лікування. Зазвичай під час захворювання таким пацієнтам рекомендується пероральна регідратація, парацетамол (до 3 г/добу) й ібупрофен (до 1200 мг/добу), а також самоізоляція, котра запобігає поширенню інфекції. Кисень (домашній генератор) показаний лише особам із хронічним обструктивним захворюванням легень або після госпіталізації. Стероїди, антибіотики й антикоагулянти амбулаторним пацієнтам не призначаються. Також не рекомендується будь-яка специфічна противірусна чи імуномодулювальна терапія. Не існує доказів ефективності (та й доцільності) використання вітамінів. Рідко призначається реконвалесцентна плазма.
Час ізоляції хворих у більшості країн становить 10-14 днів від моменту появи симптомів. Про одужання пацієнта свідчать відсутність підвищеної температури тіла протягом 24 год без застосування жарознижувальних засобів і покращення чи зникнення інших симптомів (окрім аносмії, котра може спостерігатися ще деякий час). Час ізоляції контактних осіб дорівнює 10 діб від дати контакту. Під час подальшого спостереження недоцільно проводити рентген грудної клітки чи КТ. Також не є обов’язковим методом контролю одужання пацієнта ПЛР-тест, але він може використовуватися для обстеження контактних осіб.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (494), 2021 р.
