15 серпня, 2021
Хвороба сухого ока в дітей: вирішення проблеми
10-12 червня в с. Грибівка Одеської області відбулася ІХ науково-практична конференція дитячих офтальмологів та оптометристів України з міжнародною участю «Своє дитинство треба бачити». Захід відбувся в гібридному онлайн- та офлайн-форматі й охоплював питання педіатричної офтальмології у період пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19), вроджених патологій органа зору, порушень рефракції і акомодації у дитячому віці, сучасних можливостей контролю міопії, педіатричної офтальмохірургії, травм ока та офтальмоонкології, ретинопатії недоношених дітей тощо. Однією з «родзинок» конференції став сателітний симпозіум компанії Alcon, на якому виступили вітчизняні та закордонні спікери.
Керівник клінічної практики відділення оптометрії і науки про зір Латвійського університету (м. Рига) Олена Олександрівна Слабцова ознайомила слухачів з думкою оптометриста щодо проблеми сухого ока в дітей.
Новочасні технології широко увійшли в життя і дорослих, і дітей. Ще до пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19) час, проведений перед різноманітними екранами та моніторами, становив 3,7 год/добу для дітей віком 2-6 років, 4,5 год/добу – для дітей віком 7-13 років і 6,2 год/день – для дітей та підлітків віком 13-18 років (Rhodes A., 2017), тому перед лікарями-офтальмологами вже тоді постало таке запитання: як впливає тривалість екранного часу на розвиток і прогресування міопії, порушень акомодації та вергенції, а також сухості ока. Карантинні обмеження, пов’язані з COVID‑19, різко збільшили час перебування дітей за монітором за рахунок дистанційного навчання. Так, за даними Латвійського університету (2021), екранний час дітей віком 6-10 років зріс з 2,9 до 5,1 год/добу, дітей віком 11-15 років – із 6,1 до 8,4 год/добу, підлітків віком 16-19 років – із 7,5 до 9,7 год/добу, тобто середній показник екранного часу школяра зріс на 48%.
За визначенням консенсусу DEWS II, хвороба сухого ока (ХСО) – це багатофакторне захворювання поверхні ока (ПО), що характеризується порушенням гомеостазу слізної плівки (СП) і супроводжується симптомами нестабільності СП та гіперосмолярності, запалення й ушкодження ПО, а також нейросенсорними розладами. ХСО розподіляють на три форми: евапоративну (80-90%), вододефіцитну (10-20%) та змішану.
За даними Латвійського університету, ХСО спостерігалася в 38% школярів, причому евапоративна форма відзначалася в 34%, змішана – в 50%. Проте на типові ознаки ХСО скаржилися лише 4% дітей. Це можна пояснити не відсутністю симптоматики, а тим, що діти віком до 12 років узагалі не надають значення таким проявам хвороби, як дискомфорт або відчуття сухості ока. 92% дітей не розуміють поняття «відчуття піску в очах», а 77% – терміну «відчуття стороннього тіла в оці».
Основними причинами ХСО в дітей є дисфункція мейбомієвих залоз, алергії, дефіцит вітаміну А, користування цифровими пристроями, обмежене перебування на відкритому повітрі та, ймовірно, носіння захисних масок.
У діагностиці ХСО мають значення анкетування, збір анамнезу та проведення специфічних діагностичних тестів. При вододефіцитній формі ХСО велике значення має визначення висоти та морфології слізного меніска. Зменшення висоти слізного меніска, його нерівномірність чи переривчастість свідчать про дефіцит водно-муцинового шару. В нормі у всіх вікових групах висота меніска має становити не менше 0,25-0,40 мм (не менше ¼ вільного краю повіки). При евапоративній формі ХСО провідне значення належить визначенню функції мейбомієвих залоз. У нормі їхній секрет прозорий і легко евакуюється за легкої компресії. Крім того, значення має визначення товщини ліпідного шару, оскільки саме дефіцит ліпідів СП зумовлює надмірне випаровування сльози. В нормі товщина ліпідного шару становить не менше 100-130 нм. Цінним діагностичним тестом 2 в 1 є забарвлення рогівки флуоресцеїном: при часі розриву забарвленої флуоресцеїном СП <10 с діагностують евапоративну форму ХСО, а за наявності профарбовування рогівки – вододефіцитну. Загалом алгоритм оптометричного обстеження дітей шкільного віку містить орієнтовне визначення рефракції (авторефрактометрія, статична ретиноскопія), суб’єктивне визначення рефракції (найкраща сфероциліндрична корекція, бінокулярний баланс), визначення зорових функцій при погляді вдалину (кут косоокості, характер зору), визначення зорових функцій при погляді на близько розташовані предмети (гострота зору, акомодація, кут косоокості, характер зору, рухи очей), скринінг здоров’я очей (біомікроскопія, офтальмоскопія). За показаннями проводиться об’єктивне визначення рефракції (циклоплегічна ретиноскопія).
Не слід думати, що якщо скарги та ознаки ушкодження ПО відсутні, ХСО можна не лікувати. СП, якість якої порушується при ХСО, виконує оптичну функцію, тому ХСО може спричинити виникнення аберацій вищих порядків, а згодом – значне зниження гостроти зору, посилення мікрофлуктуацій акомодації з можливим розвитком спазму циліарного м’яза, а також розладів бінокулярних функцій (зниження гостроти стереозору, декомпенсація гетерофорій). Аберації вищих порядків можуть також бути фактором ризику та прогресування міопії (Moon et al., 2016). Доведено, що рефракційні порушення, розлади бінокулярного зору та сухість очей чинять несприятливий вплив на зорову працездатність й шкільну успішність. Перелічені факти обґрунтовують доцільність лікування ХСО навіть за відсутності скарг.
Тактика ведення й лікування пацієнта із ХСО залежить від форми хвороби. Основними терапевтичними принципами в цьому разі є модифікація довкілля, застосування сльозозамінників і лікування патологічних станів повік. Модифікація довкілля насамперед передбачає зменшення екранного часу. Вже через 4 тиж після припинення користування смартфоном у дітей із ХСО зменшуються як суб’єктивні симптоми, так і об’єктивні ознаки ураження ПО.
Оскільки тривале перебування перед монітором і ХСО – чинники ризику міопізації дітей, слід пам’ятати, що деякі з них можуть потребувати контактної корекції зору, показаннями до якої є зменшення меридіональної анізейконії, гіперметропія в поєднанні зі збіжною косоокістю, міопія в поєднанні з розбіжною косоокістю, сталість корекції, збалансована робота акомодації та вергенції при прогресуючій міопії, а також амбліопія. В таких випадках можуть застосовуватися контактні лінзи Precision 1 (Alcon).
Надзвичайно важливу роль у лікуванні ХСО виконують сльозозамінники. Відомо, що інстиляції штучних сліз здатні зменшувати аберації (Montes-Mico R. et al., 2007). Лінійка зволожувальних крапель Систейн (Систейн Баланс, Систейн Ультра та Систейн Аква, компанія Alcon) дозволяє усувати симптоми ХСО та захищати ПО. При вододефіцитній формі доцільним є застосування Систейн Аква, що містить гіалуронову кислоту, за рахунок чого прискорює репаративні процеси в рогівці, а також Систейн Ультра, до складу якого входить гідроксипропілгуар, здатний усувати дискомфорт в оці й ефективно зволожувати ПО. Своєю чергою, Систейн баланс дає можливість відновити ліпідний шар СП. При змішаних формах ХСО чи неможливості диференціювати різні форми доцільно застосовувати Систейн Компліт – універсальний засіб, який забезпечує відновлення всіх компонентів СП на відміну від 90% представлених на ринку сльозозамінників, спрямованих переважно на боротьбу з вододефіцитним типом ХСО.
Наприкінці виступу доповідачка навела декілька клінічних випадків. Перший випадок стосувався пацієнта (15 років), у якого при зоровому навантаженні значно посилилася втомлюваність очей і почало з’являтися двоїння. При обстеженні було виявлено зменшення часу розриву забарвленої флуоресцеїном СП до 3-5 с, висоту слізного меніска в межах 1/6 вільного краю повіки, витончення ліпідного шару СП і нормальне функціонування мейбомієвих залоз. Було призначено Систейн Компліт (Alcon); через 1 тиж застосування двоїння та швидка втомлюваність очей зникли. В іншому клінічному випадку представлено пацієнтку (9 років) з міопією (окуляри OD -1,00, D sph = 0,4; OS -1,25, D sph = 0,3). При обстеженні виявлено гіперемію бульбарної кон’юнктиви, нормальний стан мейбомієвих залоз і нормальну товщину ліпідного шару, час розриву забарвленої флуоресцеїном СП у межах 10-12 с. З метою забезпечення сталості корекції та покращення контролю кута відхилення дівчині було призначено м’які контактні лінзи Precision 1 (Alcon), що забезпечило покращення зорової функції. Третій клінічний випадок описував пацієнтку (14 років), яка постійно користується контактними лінзами планової заміни (OD -2,75, D sph = 1,0+1; OS -2,25, D sph = 1,0+2). При обстеженні виявлено гіперемію бульбарної кон’юнктиви, нормальний стан мейбомієвих залоз, значне витончення ліпідного шару, час розриву забарвленої флуоресцеїном СП у межах 2-3 с. З метою покращення стану ПО та вирішення проблеми дискомфорту в очах було призначено м’які контактні лінзи з технологією SmarTears (Dailies Total 1, Alcon), одразу при надяганні яких пацієнтка відзначила зменшення симптомів.
Отже, ХСО є широко розповсюдженою серед школярів й асоціюється з погіршенням якості ретинального зображення, розладом акомодаційним та бінокулярних функцій, прогресуванням міопії. Основу лікування ХСО становлять сльозозамінники.
Оптометрист Максим Старовойтов (Alcon Experience Academy) представив доповідь «Рефракція і зорові функції на раз-два. Швидко, точно та без сумнівів». Насамперед спікер охарактеризував відмінності між оптометрією і офтальмологією. Так, оптометристи акцентують увагу на рефракції та зорових функціях, а офтальмологи – на здоров’ї ока.
Три основні етапи всіх оптометричних перевірок – збір анамнезу та зовнішній огляд, об’єктивна й суб’єктивна перевірка. Збір повного анамнезу потребує не менше 15 хв. Слід з’ясувати особисті дані пацієнта (вік, фах, хобі тощо), основні скарги та їхні характеристики (частоту й умови появи, локалізацію, тривалість, інтенсивність, асоційовані з полегшенням чинники), зоровий анамнез (чи носить пацієнт окуляри, чи носив їх раніше, в якому віці було призначено корекцію зору), наявність системних захворювань і шкідливих звичок, прийом фармакопрепаратів, наявність офтальмологічних симптомів («мушки» чи спалахи перед очима, біль в очах, астенопія). Водночас важливе значення має збір сімейного анамнезу. В скороченій формі можна зібрати анамнез, поставивши запитання щодо віку, носіння окулярів, наявності цукрового діабету, травм чи операцій на оці в минулому, прийому медикаментів. Варто також поставити відкрите запитання в такій формі: чи є ще якась інформація про ваші очі, яку ви вважаєте за необхідне повідомити мені перед початком перевірки?
При зовнішньому огляді важливо звернути увагу на такі особливості, як страбізм, незвичний нахил голови чи кут зору, птоз, альбінізм, різниця в розмірі зіниць, гетерохромія, прищулений погляд, екзофтальм, гіперемія, сльозотеча, виразки на повіках.
Об’єктивна перевірка може бути надзвичайно довготривалою, оскільки містить визначення монокулярної та бінокулярної гостроти зору без корекції та з корекцією, лінзометрію, визначення домінантного ока, оцінку полів зору й окорухової функції, тест Ішіхари, кератометрію, ретиноскопію тощо. Прагматична об’єктивна перевірка може бути значно коротшою і обов’язково має містити авторефракцію та автокератометрію, які слід завжди проводити синхронно, визначення відстані між зіницями, огляд переднього відрізку ока за допомогою щілинної лампи та лінзометрію. За конкретної потреби можуть проводитися інші тести.
Своєю чергою, суб’єктивна перевірка рефракції також може потребувати 15-20 хв. Застосовуваними для суб’єктивної перевірки методами є підбір найкращої сфери монокулярно, крос-циліндр, самоперевірка (+0,75 та дуохромний тест), повтор аналогічних процедур із другим оком, бінокулярний баланс, відносна акомодація, визначення діапазону чіткого зору на близькій відстані для пресбіопів тощо. При прагматичній суб’єктивній перевірці можна не підбирати найкращу сферу, а одразу ставити повний рецепт (за окулярами чи за даними авторефракції; необхідно обирати показник, ближчий до 0); якщо немає підозр на слабкий зір, варто розпочинати перевіряти гостроту зору з рядків 0,6-0,7. Далі проводяться уточнення за крос-циліндром і самоперевірка, після чого процедура повторюється на другому оці й визначається бінокулярний баланс. За наявності пресбіопії здійснюється визначення діапазону чіткого зору на близькій відстані.
Наступний етап роботи оптометриста – перевірка зорових функцій. За оптичні властивості ока відповідають рогівка, кришталик, діафрагма райдужки, аксіальна довжина ока, відстань між задньою поверхнею рогівки та передньою поверхнею кришталика. На прозорість системи впливають також стан водянистої вологи та склоподібного тіла. Важливим компонентом оптичної системи ока, про який часто забувають, є СП. Від стану СП також залежить чіткість зображення, отже, і загальна якість зору. При негомогенній поверхні СП промені, які потрапляють на рогівку, хаотично розсіюються та заломлюються, підвищуючи частоту появи таких відхилень, як плівки та гало перед очима. Отже, максимально точного визначення рефракції недостатньо; слід обов’язково визначити стан СП з метою профілактики та лікування ХСО. ХСО необхідно диференціювати від рецидивуючої ерозії рогівки, дисфункції мейбомієвих залоз, блефаритів, кератитів, кон’юнктивохалязису, дистрофії базальної мембрани й інших дистрофій поверхні рогівки, астенопії іншого генезу тощо. Диференціація в останньому випадку є досить складною, оскільки практично весь спектр астенопічних скарг схожий на скарги при ХСО. Основними кандидатами на підозру щодо астенопії є особи, які носять контактні лінзи, люди, котрі працюють за комп’ютером, і пацієнти, що пройшли процедуру лазерної корекції зору. Однак є і такі хворі, які не належать до жодної з цих категорій.
Для виявлення пацієнтів з порушеннями бінокулярного зору застосовуються чотири базових функціональних тести: кавер-тест + альтернуючий кавер-тест, визначення ближньої точки конвергенції, стереопсис, покрокові вергенції (за допомогою призм-лінійки, призм Різлі в фороптері чи 3ВІ/12ВО призми). Додатковими тестами на акомодацію та форії є визначення гнучкості акомодації та модифікований тест Торінгтона.
Виступ менеджера професійної підтримки відділу контактної корекції представництва компанії Alcon Івана Шкрібляка також стосувався проблеми ХСО.
Суб’єктивні симптоми ХСО – відчуття подразнення та стороннього тіла в оці, почервоніння, втомлюваність очей, сухість, чутливість до світла, розмитість зображення, печіння, відчуття піску в очах, надмірне виділення сліз. Цей спектр симптомів практично повністю відповідає симптоматиці астенопії – втомлюваності очей при надмірному зоровому навантаженні. Астенопія проявляється зазвичай втомою, дискомфортом в очах, сльозотечею, головним болем; за етіологічними чинниками її можна розподілити на акомодативну (при напрузі циліарного м’яза й аномаліях рефракції), фотогенну (внаслідок впливу надмірного, недостатнього чи неправильного освітлення), м’язову (при незбалансованій роботі окорухових м’язів) і неврогенну (на тлі органічних та функціональних уражень нервової системи).
Алгоритм обстеження пацієнта із ХСО включає опитування, аналіз факторів ризику, тести для діагностики й визначення типу ХСО. На основі визначення ступеня дефіциту води та ступеня випаровування ставиться діагноз евапоративної, вододефіцитної чи змішаної форм ХСО. Під час опитування варто поставити пацієнту такі запитання: наскільки сильним є дискомфорт в очах; чи відчувається сухість у роті; як довго тривають симптоми та що було причиною їхньої появи; чи однакові симптоми на обох очах; чи спостерігаються свербіж, набряк, «закисання» або будь-які виділення з очей; чи носите ви контактні лінзи; чи маєте які-небудь системні захворювання; чи приймаєте в постійному режимі які-небудь медикаменти; чи маєте відчуття затуманення зору та чи минає воно після кліпання? Для стандартизації опитування можуть також застосовуватися спеціальні опитувальники: індекс захворювань ПО (OSDI, Ocular Surface Disease Index) та опитувальник щодо сухого ока, що складається із 5 запитань (DEQ‑5, 5-item Dry Eye Questionnaire). Показник у ≥13 балів за OSDI та в ≥6 балів за DEQ‑5 з високою імовірністю є свідченням ХСО.
Фактори ризику ХСО розподіляються на немодифіковані та модифіковані: до постійних немодифікованих належать вік, жіноча стать, приналежність до азіатської раси, наявність дисфункції мейбомієвих залоз, хвороб сполучної тканини та синдрому Шегрена; ймовірними немодифікованими факторами є цукровий діабет, розацеа, вірусні інфекції, захворювання щитоподібної залози, психіатричні розлади, птеригіум. До постійних модифікованих належать недостатність андрогенів, тривале користування комп’ютером, носіння контактних лінз, замісна гормональна терапія, забруднене довкілля з низьким рівнем вологості, прийом певних медикаментів (антидепресанти, анксіолітики, антигістамінні препарати, ізотретиноїн), до ймовірних – недостатнє вживання жирних кислот, наявність алергічного кон’юнктивіту, анамнез рефракційної хірургії.
Для діагностики ХСО використовується біомікроскопія з визначенням часу розриву СП і висоти слізного меніска, оглядом краю повіки, обстеженням мейбомієвих залоз; тести Ширмера та Джонсона. З огляду на перерви між інвазивними дослідженнями загальний час такого обстеження становить близько 50 хв.
Що стосується лікування, то основними кроками є зміна довкілля, застосування засобів для зволоження очей відповідно до типу ХСО, гігієна повік і теплі компреси різних типів, виявлення та (за можливості) відміна системних й топічних препаратів, здатних несприятливо впливати на ПО і СП. У разі неефективності зазначених заходів застосовуються безконсервантні сльозозамінники, лікування демодекозу, оклюзія слізних точок, використання окулярів з камерою для збереження вологи, фізіопроцедури (фізичне нагрівання й експресія мейбомієвих залоз, інтенсивна імпульсна світлова терапія), місцеві фармакопрепарати (антибіотики, кортикостероїди, стимулятори секреції, неглюкокортикоїдні імуномодулювальні препарати, антагоністи LFA‑1), а також оральні макролідні чи тетрациклінові антибіотики.
Наступний крок – призначення оральних стимуляторів секреції, автологічної/алогенної сироватки у формі очних крапель, терапевтичних контактних лінз. За відсутності ефекту призначаються місцеві кортикостероїди тривалої дії, трансплантати амніотичної мембрани, хірургічна точкова оклюзія та інші хірургічні підходи.
Як засоби для зволоження ПО доцільно застосовувати лінійку Систейн від компанії Alcon. Препарат слід обирати залежно від того, який шар сльози необхідно відновити. За потреби відновити ліпідний компонент доцільно призначати Систейн Баланс, у разі потреби відновлення водномуцинового шару – Систейн Ультра, Систейн Аква чи Систейн гель. Різні концентрації активних речовин у цих засобах дають змогу підбирати оптимальний сльозозамінник для кожного пацієнта. Крім того, існує універсальний препарат Систейн Компліт, що дозволяє відновити як ліпідну, так і водномуцинову складові СП, оскільки містить і гідроксипропілгуар, і ліпідну емульсію. Інноваційні технології, застосовані при виробництві Систейн Компліт, включають формування крапель олії нанорозміру (<100 нм) за допомогою методу Microfluidizer, що забезпечує велику площу покриття ПО, трикратну концентрацію змащувачів для збільшення їхньої затримки на ПО та зниження відчуття затуманювання при закрапуванні (порівняно із Систейн Баланс). Отже, переваги Систейн Компліт – підвищена щільність ліпідів на ПО, зменшення розладів зору при інстиляції, покращене утримання ліпідів на ПО внаслідок збільшеної концентрації гідроксипропілгуару. Систейн Компліт забезпечує ефективне утримання вологи та змащення тканин ока.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (506-507), 2021 р.
