11 жовтня, 2019
П’ять міфів про синдром сухого ока
За даними різних авторів, поширеність синдрома сухого ока (ССО) у світі становить від 5% до 35% (International Dry Eye WorkShop, 2007). Пацієнти із ССО висловлюють скарги на сухість, почервоніння ока; відчуття печіння, стороннього тіла в оці, світлобоязнь; у них мають місце такі клінічні ознаки, як зниження часу розриву слізної плівки (СП), підвищення осмолярності та ступеня забарвлення рогівки (Gifford P. et al., 2006; Rosenfeld S.I., 2010). Крім того, особи із ССО відзначають погіршення зору, що несприятливо впливає на здатність виконувати щоденні рутинні справи (водіння автомобіля, читання, приготування їжі тощо) (Friedman N.J., 2010).
Основними завданнями лікування ССО є відновлення природного гомеостазу поверхні ока (ПО) та СП і покращення якості життя пацієнта (Friedman N. J., 2010; Dry Eye WorkShop, 2007). Стратегії лікування ССО представлені на рисунку 1.
Не слід вважати ССО незначним дискомфортом, який можна швидко усунути за допомогою безрецептурних крапель. Це надзвичайно складний патологічний стан, що суттєво погіршує якість життя. У дослідженні P. Buchholz і співавт. (2006) було показано, що, відповідно до оцінки пацієнтів, за впливом на показник якості життя тяжкий ССО зіставний з гемодіалізом. У цьому матеріалі представлено п’ять розповсюджених міфів стосовно ССО.
Міф 1. ССО – це лише сухість очей
Може здаватися, що ССО – це виключно фізична нестача сліз, яка спричиняє дискомфорт і лікується зволожувальними краплями. Насправді ССО є мультифакторним феноменом, у якому провідну роль відіграє гіперосмолярність. Причинами останньої можуть бути посилене випаровування, зниження секреції слізної рідини або поєднання цих двох чинників у різних пропорціях, що дає цілий спектр форм захворювання (рис. 2).
Гіперосмолярність СП запускає низку запальних реакцій, які зрештою призводять до ушкодження рогівки та зниження якості СП, формуючи своєрідне хибне коло.
ССО не обмежується симптомами дискомфорту. Нестабільність СП негативно впливає на гостроту зору, оскільки СП має потужні оптичні характеристики. Нечіткий зір, що покращується при кліпанні, є типовою ознакою ССО.
Міф 2. Для встановлення діагнозу ССО необхідно відчуття сухості
Сухість є частою скаргою в разі ССО, однак деякі пацієнти можуть характеризувати свої симптоми, як відчуття стороннього тіла в обох очах. Хоча свербіння ока зазвичай асоціюється з алергійним кон’юнктивітом, особи із ССО також можуть скаржитися на появу цього відчуття. Іншим симптомом, як не дивно, може бути відчуття вологих очей. Це можна пояснити тим, що за умов недостатнього базального рівня продукції слізної рідини виникає рефлекторна сльозотеча. Крім того, ССО може супроводжуватися відчуттям печіння, почервонінням, незначними виділеннями з ока, хоча останній симптом є найтиповішим для кон’юнктивіту.
Таку варіабельність симптоматики та розбіжність між скаргами й клінічними ознаками можна пояснити тим, що ССО впливає на сприйняття ПО подразників: чим довше триває ССО, тим менша чутливість рогівки (Baudouin C. et al., 2014).
Міф 3. Діагностика ССО дуже проста
Жоден наявний діагностичний тест на ССО не є всеохоплюючим. Усі об’єктивні тести потребують подальшого розвитку та вивчення. Ще більше ускладнює діагностику той факт, що деякі пацієнти з вираженими клінічними ознаками ССО, зменшенням часу розриву СП та підвищеною осмолярністю сльози можуть бути абсолютно асимптомними. І навпаки, наявність вираженої симптоматики може супроводжуватися відсутністю клінічних ознак ССО.
У зв’язку з гетерогенністю клінічної картини ССО слід диференціювати з кон’юнктивітом, гострим червоним оком, блефаритом, епісклеритом. Однакові симптоми можна пояснити тим, що ПО демонструє обмежений перелік патологічних відповідей, які виникають незалежно від типу провокуючого чинника.
Міф 4. ССО розвивається лише в пацієнтів похилого віку
Поширеність ССО зростає з віком (приблизно на 8-10% на декаду життя), утім, наразі в молодих людей цей стан також не є рідкістю (Stapleton F. et al., 2017). Ризик системних захворювань, асоційованих із ССО (цукровий діабет, артрит), теж збільшується в міру старіння, проте інші фактори, які підвищують імовірність ССО, а саме проведення рефрактерних хірургічних втручань, носіння контактних лінз і користування цифровою технікою, більш типові для молодшого контингенту населення.
Патогенезу ССО внаслідок рефрактерної хірургії властивий нейротрофічний компонент, пов’язаний з оперативним ушкодженням нервів рогівки. Це може ускладнювати лікування зазначеного типу ССО. Носіння контактних лінз також негативно впливає на цілісність СП і може загострювати симптоми ССО (Gomes J. A. et al., 2017). Іншим несприятливим чинником, роль якого досліджена лише частково, є час перебування перед екраном. Зростання часу, проведеного перед цифровими приладами, спричиняє зменшення частоти кліпань з подальшим висушуванням рогівки. Нарощення вій, більш популярне серед жінок молодого віку в порівнянні зі старшим поколінням, теж може виступати додатковим фактором ризику ССО, як і нанесення засобів декоративної косметики й татуаж повік. Усе це обумовлює потребу в більш детальних дослідженнях ССО в популяції віком до 40 років.
Міф 5. Лікування ССО є однаковим для всіх пацієнтів
Метою лікування ССО є відновлення гомеостазу СП. Одна з головних проблем ведення таких пацієнтів полягає в тому, що прогрес у цьому напрямі надзвичайно важко виміряти й оцінити. Розбіжність між суб’єктивними симптомами й об’єктивними ознаками ССО також ускладнює визначення ефективності лікування. Наприклад, терапія може покращити об’єктивні показники на кшталт осмолярності СП і при цьому ніяк не вплинути на вираженість симптомів. Пацієнти з однаковою клінічною картиною можуть різним чином відповідати на однакове лікування у зв’язку з незначними відмінностями в патофізіології хвороби.
Окрім базисного терапевтичного методу – зволоження, доступні інші можливості лікування ССО, однак жодна з них не є універсальною. Встановлення пробок у слізні точки може бути хорошим терапевтичним вибором за певних типів ССО, але цей метод є високовартісним і не всім підходить у зв’язку з індивідуальними анатомічними особливостями. Топічні кортикостероїди можуть усунути запалення, проте їх побічним ефектом є різке підвищення внутрішньоочного тиску. Топічні імуномодулятори (циклоспорин, ліфітеграст) впливають на імунну відповідь при ССО, але мають високу вартість і не завжди ефективні.
ССО призводить до пошкодження епітеліальних клітин ПО, що, своєю чергою, погіршує клінічний стан пацієнта, посилюючи сухість. У період, поки пошкоджені клітини відновлюються та заміщуються, ПО залишається вразливою до подальших ушкоджень (Christensen M. T. et al., 2004). Відповідно до звіту Міжнародної робочої групи з питань сухого ока, раннє втручання може перервати хибне коло патогенезу ССО (International Dry Eye WorkShop, 2007), а застосування штучних сліз – запобігти прогресуванню хвороби. У зв’язку із цим штучні сльози, які діють шляхом поповнення водянистого шару та/або відновлення і підтримання ліпідного шару СП, є основою лікування ССО незалежно від етіології та тяжкості процесу (Springs C. L., 2010; Messmer E. M., 2015).
Окрім ефективності та безпеки, властивостями ідеального топічного лубриканта є здатність швидко та рівномірно розповсюджуватися по поверхні рогівки, мінімізувати тертя між рогівкою та верхньою повікою, характеризуватися мінімальним дискомофортом при нанесенні та зменшувати вираженість як суб’єктивних симптомів, так й об’єктивних ознак ССО (Springs C. L., 2010).
Штучні сльози зазвичай є буферними розчинами, що містять електроліти, сурфактанти, в’язкі агенти, лубриканти тощо. Хоча інгредієнти більшості сльозозамінників є однаковими, ці засоби відрізняються за типом лубриканта та механізмом дії (Gayton J. L., 2009; Foulks G. N., 2007; Springs C., 2010). На жаль, значна кількість очних крапель цієї групи лише тимчасово зменшують тяжкість симптомів, не забезпечуючи загоєння ПО та не лікуючи ССО (Gayton J. L., 2009).
Лінійка засобів Систейн (Alcon Pharmaceuticals) створена не лише для поповнення СП, а й для корекції розладів з боку ПО (Christensen M. T., 2008). В Україні представлене сімейство засобів для офтальмологічного застосутвання Систейн: Систейн Ультра, Систейн Аква, Систейн Баланс і Систейн гелевий розчин. Ці засоби містять пропіленгліколь (ПГ) і гідроксипропілгуар, а також, за винятком Систейн Баланс, поліетиленгліколь (ПЕГ) 400. Краплі сімейства Систейн є представниками нового покоління штучних сліз. Їх унікальність полягає у двофазному механізмі дії: засіб спочатку зв’язується з ушкодженими гідрофобними ділянками епітеліальних клітин, збільшуючи об’єм СП, а тоді реструктурує СП, утворюючи захисний гелевий матрикс (Christensen M. T. et al., 2004). Високомолекулярний гідроксипропілгуар подовжує затримку інших активних складників на ПО, що забезпечує тривале зволоження і захист від подальшого ушкодження за рахунок відновлення епітеліальних клітин (Christensen M. T. et al., 2004; Ubels J. L. et al., 2004).
Слід зазначити, що консервантом у краплях Систейн виступає поліквад – бактерицидний четвертинний амін – у концентрації 0,001%. У такій концентрації поліквад цілком безпечний і не впливає на цитокінетику, морфологію та мітотичну активність клітин епітелію рогівки людини (Tripathi B. J. et al., 1992).
У низці досліджень in vitro було показано, що засоби Систейн характеризуються відмінною ефективністю стосовно подовження часу розриву СП, її в’язкості, коефіцієнту тертя, зволоженості ПО в порівнянні з ізотонічними розчинами, засобами на основі карбоксиметилцелюлози, іншими краплями, що містять ПЕГ 400 (Springs C. L., 2010; Foulks G. N., 2007; Meyer A. E. et al., 2007).
У клінічних дослідженнях за участю пацієнтів із ССО щоденне застосування засобів лінійки Систейн протягом щонайменше 28 днів асоціювалося зі зниженням ступеня кон’юнктивального та корнеального забарвлення (Gifford P. et al., 2006; Christensen M. T. et al., 2004; 2008; Hartstein I. et al., 2005; Rolando M. et al., 2009), подовженням часу розриву СП (Ousler G. W. et al., 2007; Benelli U. et al., 2010; Paugh J. R. et al., 2008; Sanchez M. A. et al., 2010; Versura P. et al., 2008) та покращенням параметрів, що оцінювалися пацієнтом (зручність інстиляцій, комфорт з боку ока, симптоми ССО) (Hartstein I. et al., 2005; Rolando M. et al., 2009; Sanchez M. A. et al., 2010; Versura P. et al., 2008). У декількох клінічних дослідженнях сімейство Систейн показало перевагу над іншими зволожувальними краплями на основі сольового розчину, карбоксиметилцелюлози, полісорбату 80 (Christensen M. T. et al., 2004; Ousler G. W. et al., 2007; Paugh J. R. et al., 2008; Durrie D., Stahl J., 2008). Краплі Систейн також дозволяли досягти достовірно вищого індексу захисту ока, ніж інші засоби. Індекс захисту ока, який розраховується на основі часу розриву СП та частоти кліпання, є сурогатним показником захисту ПО слізною рідиною (Ousler G. W. et al., 2008).
Систейн Аква є засобом на основі гіалуронової кислоти та гідроксипропілгуару, за рахунок яких сприяє тривалому зволоженню та відновлює водний і муциновий компоненти слізної рідини. Систейн гелевий розчин відрізняється високою концентрацією гідроксипропілгуару, а також гелевою формою, особливо зручною для застосування на ніч. Систейн Ультра та Систейн Баланс забезпечують тривалий захист ПО та зниження вираженості симптомів ССО. Систейн Баланс було створено спеціально для пацієнтів із ССО внаслідок дисфункції мейбомієвих залоз.
Систейн Ультра містить ПЕГ 400 та ПГ, а також гелеутворювальний агент – гідроксипропілгуар (Christensen M. T. et al., 2004; Rolando M. et al., 2009). ПЕГ і ПГ захищають епітелій поверхні ока, підвищують час перебування лубриканта на ПО та забезпечують тривале відчуття комфорту (International Dry Eye Workshop, 2007). У клінічному дослідженні (n=113) ефективність, переносимість та безпека офтальмологічних крапель Систейн Ультра порівнювалися з показниками засобу на основі 0,5% карбоксиметилцелюлози та 0,9% гліцерину. Було встановлено, що Систейн Ультра достовірно більш виражено зменшував ступінь корнеального та кон’юнктивального забарвлення вже на 14-й та на 28-й день лікування відповідно. Інше дослідження виявило, що Систейн Ультра ефективно зменшує вираженість ознак і симптомів ССО в пацієнтів, які носять контактні лінзи (Davitt W. F. et al., 2010).
Більшість штучних сліз забезпечують зволоження ПО за рахунок поповнення водянистого компоненту СП, не впливаючи на ліпідний дефіцит, асоційований із ССО. Вплив на ліпідний компонент СП особливо важливий для пацієнтів із посиленим випаровуванням з ПО та осіб із дисфункцією мейбомієвих залоз. Для лікування цього контингенту було створено Систейн Баланс – краплі на основі гідроксипропілгуару та мікроемульсії олій (система LipiTech™), які мінімізують втрату сліз із випаровуванням.
Поряд з іншими складниками Систейн Баланс містить полярний фосфоліпідний сурфактант диміристоїлфосфітидилгліцерин. Полярні ліпіди діють як сурфактанти, сприяючи розповсюдженню неполярних ліпідів у водному компоненті СП, а також утворюючи бар’єр, що перешкоджає випаровуванню слізної рідини (Lemp M. A. et al., 2005).
Фізико-хімічні дослідження свідчать, що Систейн Баланс являє собою стабільну емульсію з малим розміром крапель і низькою в’язкістю, яка прилипає до ПО, стабілізуючи та структуруючи СП (Ketelson H. A. et al., 2010). Саме низька в’язкість і нейтральний рівень pH забезпечують комфортність Систейн Баланс при інстиляціях та відсутність нечіткості зору після використання крапель. До інстиляції (при pH=7) крапля засобу характеризується низькою в’язкістю, що дозволяє змішуватися із СП та рівномірно розповсюджуватися по ПО. Після інстиляції (в умовах вищого pH ПО) утворюється структурований в’язкоеластичний гідроксипропілгуаровий полімер, який прилипає до ПО та протягом тривалого часу дає можливість олійним міцелам надходити в СП. Кліпання, розведення засобу слізною рідиною та вплив термодинамічних сил сприяють вивільненню олій з полімеру на ПО з утворенням ліпідного шару СП (Benelli U., 2011). Таким чином, окрім зволожувальної та захисної дії, Систейн Баланс фізично відновлює ліпідний компонент СП.
У дослідженні D. R. Korb і співавт. (2010) застосування Систейн Баланс забезпечувало більш виражене потовщення ліпідного шару в порівнянні з іншим засобом на основі мінеральних олій. Перевага очних крапель Систейн Баланс фіксувалася на всіх етапах контролю – від 5 хв до 120 хв після інстиляції. В іншому дослідженні цих авторів Систейн Баланс також виявився більш ефективним, ніж інші очні краплі, оскільки забезпечував довший час розриву СП. Крім того, пацієнти надали перевагу офтальмологічним краплям Систейн Баланс як більш комфортному засобу, застосування якого супроводжувалося достовірно меншою частотою появи нечіткості зору.
У дослідженні G. Foulks (2010) пацієнтів із дисфункцією мейбомієвих залоз на 28 днів переводили з інших крапель на Систейн Баланс. Відповідно до результатів опитування, 86% учасників вважали, що Систейн Баланс забезпечував швидке симптоматичне покращення. Комфортністю інстиляцій були задоволені 79% респондентів. Через 28 днів застосування засобу Систейн Баланс в учасників спостерігалося подовження часу розриву СП на 33% та зниження ступеня забарвлення рогівки на 26% (обидва результати достовірні). Також було зафіксовано покращення функції мейбомієвих залоз і помірне зниження кількості інстиляцій.
Таким чином, сучасні підходи до лікування ССО відображають багатофакторну природу цього стану. Цілями терапевтичних стратегій при ССО є відновлення природної СП, захист ПО, покращення комфорту з боку ока та якості життя пацієнта. Основою лікування ССО виступають штучні сльози. Велика кількість подібних засобів лише тимчасово зменшує симптоми, не впливаючи на патофізіологічне підґрунтя хвороби. Сімейство Систейн (Alcon Pharmaceuticals) включає 4 інноваційні засоби для офтальмологічного використання, створені не лише для полегшення симптоматики, а й для тривалої сприятливої дії на стан ПО. Систейн Аква та Систейн Ультра забезпечують оптимальне зволоження ПО, Систейн гелевий розчин – пом’якшення та зволоження протягом тривалого часу, Систейн Баланс – захист ПО та відновлення ліпідного компоненту СП.
При підготовці статті використано матеріали: Hobbs B. N. 5 Myths About Dry Eye Disease. Medscape, Apr 17, 2019. Benelli U. Systane® lubricant eye drops in the management of ocular dryness. Clinical Ophthalmology. Clin Ophthalmol. 2011;5:783-90. doi: 10.2147/OPTH.S13773.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (463), вересень 2019 р.
