14 червня, 2025

Трансцервікальна простатектомія (відкрита, лапароскопічна, робот-асистована) при хірургічному лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози

Автори:

В.І. Горовий, к. мед. н., доцент, В.О. Шапринський, д. мед. н., професор, О.М. Капшук, д. філос. н., Р.Г. Церковнюк, к. мед. н., доцент, М.Д. Соснін, к. мед. н., доцент, О.М. Чайка, к. мед. н., доцент, Р.П. Морару-Бурлеску, О.Р. Балацький Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова

У статті висвітлено питання хірургічного лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ) великих розмірів (>80 см³) трансцервікальним доступом (через шийку сечового міхура) шляхом відкритої, лапароскопічної та робот-асистованої простатектомії. Описані історичні аспекти становлення трансцервікальної простатектомії, особливості відбору хворих для операції, техніка виконання та методики гемостазу ложа простати при відкритій, лапароскопічній та робот-асистованій трансцервікальній простатектомії, а також власні оригінальні способи. Представлено результати відкритої трансцервікальної простатектомії на стаціонарному та амбулаторному етапах лікування з оцінкою акту сечовипускання до та після хірургічного втручання за допомогою урофлоуметрії.
Ключові слова: доброякісна гіперплазія передміхурової залози, трансцервікальна простатектомія (відкрита, лапароскопічна, робот-асистована), гемостаз, тригонізація (низведення) шийки сечового міхура.

При хірургічному лікуванні ДГПЗ спочатку була впроваджена черезміхурова простатектомія (Fuller E.,1885), яка була популяризована P. Freyer на початку ХХ століття у Європі [11, 18, 19]. У 1909 році W.J. van Stockum виконав першу залобкову (транскапсулярну) простатектомію, але популярності залобкова простатектомія набула завдяки роботам T. Milllin у 1945 році [11, 20]. Класичний поперечний розріз шийки сечового міхура при виконанні трансцервікальної простатектомії запропонував загальний хірург із Бангладеш S. K. Saha у 1978 році, а пізніше описав методику у своїх роботах [32-34] (рис. 1). Він працював у той час у Великій Британії та використовував черезміхуровий і залобковий доступи при видаленні гіперплазованих вузлів простати.

Рис. 1. Загальний хірург S.K. Saha (а) та його методика трансцервікальної простатектомії (б, в) [34]

Першу лапароскопічну простатектомію виконав бразильський уролог M. Mariano з колегами у 2002 році повздовжнім міхурово-капсулярним розрізом [11, 18, 19]. Першу ж лапароскопічну трансцервікальну простатектомію з приводу ДГПЗ виконав R. S. Noguera з колегами з Каракасу (Венесуела) у 2005 році (рис. 2) [18, 36]. Він назвав втручання лапароскопічною залобковою простатектомією, хоча капсулу простати не розтинав. У 2008 році R.S. Noguera виконав першу лапароскопічну робот-асистовану трансцервікальну простатектомію [37].

Рис. 2. Професор R.S. Noguera (а) та схема виконаної ним лапароскопічної трансцервікальної простатектомії з приводу ДГПЗ (б) [28, 30]

Утім, відкрита трансцервікальна простатектомія не набула популярності за кордоном, а в Україні урологи не були знайомі з нею. Черезміхурова та залобкова простатектомії мали свої переваги та недоліки. Черезміхурова простатектомія супроводжувалась травмою детрузора, встановленням надлобкового свища сечового міхура, що призводило до ускладненого перебігу післяопераційного періоду. Залобкова простатектомія проводилася глибоко в тазу, оскільки виконати видалення через шийку сечового міхура великих каменів, дивертикула та пухлини було неможливо. В Україні перша залобкова простатектомія була виконана 1969 року хірургом урологічного відділення Вінницької обласної лікарні ім. М.І. Пирогова Б.Ф. Гурським [11, 18, 19]. Через недоліки черезміхурової та залобкової простатектомії ми продовжували пошук інших доступів до гіперплазованих вузлів простати з метою їх видалення, зменшення інтра- та післяопераційної кровотечі, а також мінімізації ускладнень [1]. Вивчення сучасної анатомії простати та сечового міхура, особливо кровопостачання, власного досвіду виконання відкритої залобкової простатектомії дозволило нам виявити, що кровотеча з розрізу переднього півкола шийки сечового міхура відсутня, а отже, із цього розрізу легко прошити простатичні артерії, виконати низведення (тригонізацію) нижнього (заднього) півкола шийки сечового міхура в ложе простати, видалити великі камені із сечового міхура, камінь із вічка сечоводу, розсікти уретероцеле. Вивчення літератури стосовно лапароскопічної та робот-асистованої простатектомії у хворих на ДГПЗ показало, що трансцервікальний доступ широко та успішно застосовують зарубіжні урологи при виконанні малоінвазивної простатектомії [28, 30, 39]. Це дозволило там у травні 2023 року впровадити відкриту трансцервікальну простатектомію (рис. 3) [5, 6, 9, 18], а у 2024 – лапароскопічну та робот-асистовану трансцервікальну простатектомії [13, 18].

Рис. 3. Хірургічні доступи при виконанні відкритої простатектомії у хворих на ДГПЗ великих розмірів (>80 см3): 1 — залобковий (транскапсулярний); 2 — трансцервікальний; 3 — черезміхуровий

Ми виділяємо наступні анатомічні особливості міхурово-простатичного сегмента, які дозволили нам впровадити трансцервікальну простатектомію:

Нейроваскулярні пучки розташовані з боків від сечового міхура та простати, а тому при поперечному розсіченні передньої поверхні шийки сечового міхура (міхурово-простатичного з’єднання) відсутня артеріальна кровотеча з ділянки розрізу та має місце незначне ушкодження нервових стовбурів.
Основні (глибокі) венозні стовбури дорзального венозного комплексу розташовані між капсулою простати та внутрішньочеревною фасцією й опускаються з передньобічних поверхонь простати вниз для впадіння у внутрішні клубові вени (рис. 4). При цьому мінімальна кількість венозних стовбурів, окрім поверхневої гілки, знаходиться в ділянці передньої поверхні шийки сечового міхура (міхурово-простатичного з’єднання). У випадках попереднього перев’язування поверхневої гілки дорзального венозного комплексу та при поперечному розсіченні передньої поверхні шийки сечового міхура венозна кровотеча з розрізу відсутня.
Поперечний розріз передньої поверхні шийки сечового міхура при трансцервікальній простатектомії розташований на 1-1,5 см проксимальніше поперечного розрізу передньої поверхні капсули простати, не так глибоко в порожнині таза, що полегшує маніпуляції в залобковому просторі при виконанні трансцервікальної простатектомії, особливо в пацієнтів з ожирінням.
Утримання сечі після простатектомії (а також після трансуретральної резекції простати) відбувається за рахунок неушкодженого посмугованого зовнішнього сфінктера уретри, а тому розсічення шийки сечового міхура не призводить до виникнення нетримання сечі.
При розсіченні передньої поверхні шийки сечового міхура після видалення гіперплазованих вузлів простати відкривається можливість візуалізації ложа простати та задньої поверхні шийки сечового міхура, що дозволяє виконати прошивання простатичних артерій під контролем зору та зупинити інтраопераційну кровотечу.
Відсутність розрізу (травми) капсули простати при трансцервікальній простатектомії сприяє її скороченню (ретракції) та зменшенню паренхіматозної кровотечі з ложа простати.

Рис. 4. Анатомічні особливості простати та дорзального венозного комплексу на сагітальному (а) та поперечному (б) розрізах

Відбір хворих для трансцервікальної простатектомії

Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урології (EAU, 2024) [25], при ДГПЗ великих розмірів (>80 см³) операцією першого вибору є відкрита простатектомія черезміхуровим або ж залобковим (транскапсулярним) доступом за відсутності оснащення для виконання малоінвазивної простатектомії. Існує і третій доступ при виконанні відкритої простатектомії з приводу ДГПЗ – трансцервікальний (черезшийковий), який несправедливо забутий урологами світу. На відміну від ЕАU (2024), Американська асоціація урологів (АUА, 2023) [31] рекомендує виконувати не лише відкриту, а й лапароскопічну та робот-асистовану простатектомію у пацієтів із ДГПЗ великих розмірів (>80 см³). Це зумовлено великим досвідом виконання малоінвазивних простатектомій (лапароскопічних та робот-асистованих) американськими урологами.

Показання та протипоказання до одномоментної відкритої трансцервікальної простатектомії є такими ж самими, як і для одномоментних залобкової та черезміхурової простатектомій, представлених нами в попередніх посібниках [11, 18, 19]. При виконанні другого етапу відкритої простатектомії застосовують, як правило, черезміхуровий доступ через сформований надлобковий свищ сечового міхура. Виконання другого етапу простатектомії залобковим (транскапсулярним) або ж трансцервікальним доступом є складним і невиправданим через рубцевий процес у тазу та наявність прямого ходу в порожнину сечового міхура. За наявності черезшкірної пункційної цистостоми, гіпо- та нормостенічної статури пацієнта, а також бажання хірурга можливе виконання другого етапу простатектомії залобковим та трансцервікальним доступами.

Ми неодноразово виконували другий етап простатектомії залобковим доступом, але такі фактори, як наявність рубцевого процесу в залобковому просторі (навіть після пункційної цистостомії), необхідність зашивання наглухо сечового міхура, знижували анатомічність залобкової простатектомії, а також підвищували ризик виникнення інфекційних післяопераційних ускладнень. Це спонукало нас вибирати черезміхуровий доступ. Останній ми застосовуємо в пацієнтів з ожирінням ІІІ ст. (індекс маси тіла [ІМТ] >40 кг/м²). Звичайно, ожиріння ІІІ ст. не є протипоказанням до виконання залобкової та трансцервікальної простатектомії за наявності злагодженої команди хірургів, але комфортність виконання маніпуляцій у глибині операційної рани має велике значення для хірурга. При об’ємі залишковій сечі >1 л та гіпотонії детрузора ми віддаємо перевагу черезміхуровій простатектомії, яку закінчуємо надлобковим дренуванням сечового міхура.

За наявності внутрішньоміхурової патології (дивертикул та великий камінь сечового міхура, уретероцеле, камінь вічка сечоводу) ми виконуємо черезміхурову та трансцервікальну простатектомії, оскільки ці втручання дають змогу усунути супутню патологію міхура. Невеликі камені сечового міхура (<2 см) легко видаляють через шийку при залобковому доступі. Необхідно враховувати досвід хірурга та його преференції стосовно методики простатектомії. Черезміхурова простатектомія є універсальною операцією, її вибирають при протипоказаннях до залобкової простатектомії (рубцевий процес у тазу, ожиріння ІІІ ст., супутня внутрішньоміхурова патологія), а також коли хірург не володіє технікою її виконання. Трансцервікальна простатектомія займає проміжне положення між залобковою (транскапсулярною) та черезміхуровою простатектоміями (ми називаємо її гібридною залобковою), розширяючи діапазон залобкової методики за рахунок більшого розрізу шийки сечового міхура, що профілактує утворення стриктури шийки після операції.

На основі власного досвіду пропонуємо наступний алгоритм вибору методики одномоментної відкритої простатектомії при ДГПЗ великих розмірів (>80 см³) (схема).

Схема. Алгоритм вибору методики відкритої простатектомії при ДГПЗ великих розмірів (>80 см³)

Технічні особливості виконання відкритої одномоментної трансцервікальної простатектомії

Операцію виконують поперечним або поздовжнім надлобковими доступами. Поперечний доступ застосовують при виконанні симультанної передочеревинної герніопластики одно- чи двобічної пахвинної грижі (рис. 5).

Рис. 5. Хірургічні доступи при виконанні одномоментної трансцервікальної простатектомії (а – поперечний надлобковий, б — поздовжній надлобковий)

Етапи виконання відкритої одномоментної трансцервікальної простатектомії представлені на рис. 6-8. При паренхіматозній кровотечі з ложа простати необхідно зменшити його розміри та зупинити кровотечу. Для цього при трансцервікальній простатектомії ми запропонували виконувати низведення (тригонізацію) нижнього півкола шийки сечового міхура в порожнину ложа простати за допомогою двох П-подібних кетгутових швів як при залобковій простатектомії (свідоцтво про реєстрацію авторського права на винахід № 121301, дата реєстрації 15.08.2023 р.) (рис. 8) [12]. Особливості накладання П-подібних кетгутових швів: лігатури (№ 6) проходять через всю товщу стінки заднього напівкола шийки сечового міхура та вивертають слизову міхура у просвіт ложа простати, що зменшує контакт сечі з лігатурами і дизуричні симптоми після операції; лігатури проводять через бічні стінки капсули простати та зв’язують між собою ззовні капсули; нижнє півколо шийки сечового міхура закриває задньобічні поверхні ложа простати, що посилює гемостаз останнього.

Рис. 6. Поперечний надлобковий доступ із розсіченням апоневрозу прямого м’яза живота, прошиванням поверхневої гілки дорзального венозного комплексу, розрізом шийки сечового міхура та енуклеацією гіперплазованих вузлів простати (а-д). У розрізі шийки сечового міхура відмічають бічні та середню частки гіперплазованих вузлів простати

Рис. 7. Етапи (а-ґ) виконання відкритої одномоментної трансцервікальної простатектомії

Рис. 8. Схематичне зображення накладання двох П-подібних кетгутових швів (№ 6 за метричним розміром) на заднє півколо шийки сечового міхура та проведення лігатур через бічні поверхні капсули простати (де їх зв’язують між собою) при трансцервікальній простатектомії у випадках паренхіматозної кровотечі з ложа простати (а – вигляд зверху, б — вигляд збоку). Ліва бічна стінка капсули простати видалена для наочності проведення гемостатичних лігатур (б)

Далі наповнюють балон триходового катетера Фолея (із кінчиком за Dufour) 50-60 мл стерильного розчину фурациліну, зшивають переднє півколо шийки сечового міхура з капсулою простати вікриловими швами (№ 3-0 Американської фармакопеї). На катетері Фолея фіксують тягарець у 200-300 г із метою зупинки паренхіматозної кровотечі з ложа простати. За відсутності паренхіматозної кровотечі з ложа простати тягарець не фіксують на катетері, а лише спостерігають за хворим та системою зрошення сечового міхура в післяопераційній палаті. У залобковий простір по обидва боки від простати вводять по одній «страхувальній» поліхлорвініловій трубці. Черевця прямого м’яза живота зашивають вікриловими швами (№ 2-0). Апоневроз та шкіру зашивають до «страхувальних дренажів. Зрошення сечового міхура проводять стерильним фізрозчином два-три дні. Тягарець знімають через 12-24 год, рідину з балона катетера Фолея видаляють через 3-4 дні, а сам катетер – на 7‑му добу після операції.

Ми проаналізували урологічні та неурологічні ускладнення у трьох групах пацієнтів урологічного відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М. І. Пирогова за 2023-2024 роки: перша група (n=100) – особи, які перенесли одномоментну черезміхурову простатектомію; друга група (n=100) – особи, які перенесли одномоментну залобкову (транскапсулярну) простатектомію; третя група (n=100) – особи, які перенесли одномоментну трансцервікальну простатектомію. Інтраопераційну крововтрату визначали ваговим методом [11, 18, 19]. Подібні дослідження у вітчизняній та зарубіжній літературі не описані. Результати обстеження та лікування трьох груп хворих представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Результати обстеження та лікування хворих, які перенесли одномоментну трансцервікальну, залобкову (транскапсулярну) та черезміхурову простатектомію
Показники	Одномоментна трансцервікальна простатектомія (n=100)	Одномоментна залобкова простатектомія (n=100)	Одномоментна черезміхурова простатектомія (n=100)
Середній вік хворих, років	67,7±7,6	68,7±7,4	68,3±7,9
Середній ІМТ, кг/м²	28,3±2,4	27,3±3,4	28,5±3,5
Середній бал за шкалою ASA	1,8±0,2	1,8±0,3	1,8±0,4
Середній об’єм простати, см³	95,2±32,6	95,3±39,5	96,4±38,5
Камінь (камені) сечового міхура, абс. к-сть (%)	8 (8%)	9 (9%)	10 (10%)
Середня тривалість операції, хв	68,3±12,7	81,2 ± 17,4*	67,1±15,7
Середня інтраопераційна крововтрата, мл	212,7±23,2*	519,7±67,2	316,7±53,2
Середній післяопераційний період, ліжко-днів	9,3±1,9	9,7±2,9	14,2±3,5*
* р<0,05. Примітка. Шкала ASA ‒ система оцінки фізичного стану пацієнтів перед операцією Американського товариства анестезіологів.

Як видно з табл. 1, середня тривалість виконання одномоментної залобкової простатектомії склала 81,2±17,4 хв, що статистично більше, ніж час виконання одномоментних трансцервікальної (68,3±12,7 хв) та черезміхурової (67,1±15,7 хв) простатектомій. Тривалість виконання одномоментних трансцервікальної та черезміхурової простатектомій статистично однакова, а час виконання черезміхурової простатектомії відповідає даним літератури [35, 36, 40]. S. K. Saha (2009) [34] при виконанні 116 трансцервікальних простатектомій встановив, що середня тривалість операції склала 60 хвилин. У нас період виконання трансцервікальної простатектомії був тривалішим за рахунок накладання двох П-подібних гемостатичних швів на нижнє півколо шийки сечового міхура у 33 хворих.

Середня інтраопераційна крововтрата після одномоментної трансцервікальної простатектомії (212,7±23,2 мл) була статистично меншою, ніж така після виконання одномоментних залобкової (519,7±67,2 мл) та черезміхурової (316,7±53,2 мл) простатектомій. При залобковій простатектомії у 87 хворих довелось накладати два П-подібні кетгутові гемостатичні шви, що займало близько 10 додаткових хвилин. Крім того, при залобковій простатектомії розріз капсули простати супроводжується втратою близько 100-250 мл крові. Попереднє прошивання та перев’язування капсулярних вен при залобковій простатектомії не зменшувало крововтрату при розсіченні капсули простати через анастомози капсулярних вен, а лише збільшувало тривалість операції.

Характер безпосередніх (стаціонарних) урологічних і неурологічних ускладнень після виконання одномоментних трансцервікальної, залобкової (транскапсулярної) та черезміхурової простатектомій наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Безпосередні ускладнення (урологічні й неурологічні) у хворих, які перенесли одномоментні трансцервікальну, залобкову (транскапсулярну) та черезміхурову простатектомії
Показники	Одномоментна трансцервікальна простатектомія (n=100)	Одномоментна залобкова простатектомія (n=100)	Одномоментна черезміхурова простатектомія (n=100)
Кровотеча та крововтрата під час та після операції, які потребували переливання компонентів крові	4 (4%)*	8 (8%)	9 (9%)
Фунікуліт, епідидимоорхіт	2 (2%)	1 (1%)	–
Гострий або загострення хронічного пієлонефриту	1 (1%)	1 (1%)	5 (5%)*
Гіпертермія після видалення уретрального дренажу	5 (5%)	6 (6%)	4 (4%)
Тривале (>3 днів) виділення сечі через надлобкову рану після видалення уретрального катетера	1 (1%)	1 (1%)	5 (5%)*
Стресове нетримання сечі	2 (2%)	2 (2%)	2 (2%)
Паравезикальна гематома	–	1 (1%)	–
Гостра затримка сечі після видалення уретрального дренажу	1 (1%)	1 (1%)	–
Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії	–	1 (1%)	1 (1%)
Гіпертонічний криз	1 (1%)	2 (2%)	2 (2%)
Гострий коронарний синдром	–	1 (1%)	1 (1%)
Дискінезія шлунка з больовим синдромом	–	1 (1%)	–
Гострий психоз	–	1 (1%)	–
Пневмонія	1 (1%)	–	1 (1%)
Загострення подагричного артриту колінного суглоба	–	1 (1%)	–

Загалом	18 (18%)*	28 (28%)	30 (30%)
* р<0,05.

Одномоментна трансцервікальна простатектомія вимагала виконання переливання компонентів крові у 4 (4%) хворих із 100 на етапі стаціонарного лікування, що було статистично рідше, ніж при виконанні залобкової (8%) та черезміхурової (9%) простатектомій. Автор першої трансцервікальної простатектомії Shaha S. K. (2009) [34] після виконання 116 трансцервікальних простатектомій переливання компонентів крові виконав 25% хворим.

Ми застосували класифікацію за Clavien – Dindo [23, 24] для оцінки післяопераційних ускладнень стаціонарного періоду спостереження у трьох групах хворих. Класифікація хірургічних ускладнень за Clavien – Dindo після виконання одномоментних трансцервікальної, залобкової (транскапсулярної) та черезміхурової простатектомій наведена в табл. 3.

Таблиця 3. Класифікація хірургічних ускладнень після трансцервікальної, залобкової (транскапсулярної) та черезміхурової простатектомії за Clavien – Dindо
Ступінь ускладнення	Післяопераційні ускладнення, абс. к-сть (%)
Ступінь ускладнення	Трансцервікальна простатектомія (n=100)	Залобкова простатектомія (n=100)	Черезміхурова простатектомія (n=100)
І	Гіпертермія після видалення уретрального дренажу 5 (5%)	Гіпертермія після видалення уретрального дренажу 6 (6%)	Гіпертермія після видалення уретрального дренажу 4 (4%)
	Виділення сечі через надлобкову рану 1 (1%)	Виділення сечі через надлобкову рану 1 (1%)	Тривале (>3 днів) виділення сечі через надлобкову рану 5 (5%)
	Гостра затримка сечі 1 (1%)	Гостра затримка сечі 1 (1%)	Гостра затримка сечі –
	–	Паравезикальна гематома 1 (1%)	–
	Стресове нетримання сечі 2 (2%)	Стресове нетримання сечі 2 (2%)	Стресове нетримання сечі 2 (2%)
	Гіпертонічний криз 1 (1%)	Гіпертонічний криз 1 (1%)	Гіпертонічний криз 2 (2%)
	–	Дискінезія шлунка з больовим синдромом 1 (1%)	–
	–	Гострий психоз 1 (1%)	–
	–	Загострення подагричного артриту колінного суглоба 1 (1%)	–
ІІ	Кровотеча з ложа простати 4 (4%)	Кровотеча з ложа простати 8 (8%)	Кровотеча з ложа простати 9 (9%)
ІІ	Післяопераційна анемія 1 (1%)	Післяопераційна анемія 4 (4%)	Післяопераційна анемія 3 (3%)
	Фунікуліт, епідидимоорхіт 2 (2%)	Фунікуліт, епідидимоорхіт 1 (1%)	Фунікуліт, епідидимоорхіт –
	Гострий або загострення хронічного пієлонефриту 1 (1%)	Гострий або загострення хронічного пієлонефриту 1 (1%)	Гострий або загострення хронічного пієлонефриту 5 (5%)
	Пневмонія 1 (1%)	Пневмонія –	Пневмонія 1 (1%)
ІІІа	–	–	–
ІІІb	–	–	–
IVа	Післяопераційна гіпотонія 2 (2%)	Післяопераційна гіпотонія 5 (5%)	Післяопераційна гіпотонія 1 (1%)
	–	Гострий коронарний синдром 1 (1%)	Гострий коронарний синдром 1 (1%)
	–	Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії 1 (1%)	Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії 1 (1%)
ІVb	–	–	–
V	–	–	–
Загалом	21 (21%)*	36 (36%)	34 (34%)
* р<0,05.

Згідно з табл. 3, післяопераційні ускладнення при виконанні одномоментної трансцервікальної простатектомії зустрічались у кожного п’ятого пацієнта, залобкової та черезміхурової простатектомій – у кожного третього хворого; більшість цих ускладнень були легкими (І-ІІ ст.). Після виконання одномоментної трансцервікальної простатектомії відсоток ускладнень за Clavien – Dindo був статистично найнижчий (21%) порівняно із залобковою (36%) та черезміхуровою (34%) простатектоміями.

Летальних випадків після проведення 300 різних видів простатектомії в урологічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні не зафіксовано. Середній термін госпіталізації після виконання одномоментної черезміхурової простатектомії був статистично найбільшим (14,2±3,5 ліжко-дня) порівняно з одномоментною трансцервікальною (9,3±1,9 ліжко-дня) та залобковою (9,7±2,9 ліжко-дня) простатектоміями.

Таким чином, трансцервікальна простатектомія порівняно із залобковою та черезміхуровою характеризується багатьма суттєвими перевагами на етапі стаціонарного лікування: нижчою частотою кровотеч із ложа простати та переливання компонентів крові, меншою кількістю урологічних і неурологічних ускладнень, коротшим післяопераційним періодом.

Ми оцінили акт сечовипускання до та після виконання 30 одномоментних трансцервікальних, 30 одномоментних залобкових, а також 30 одномоментних черезміхурових простатектомій на вітчизняному апараті «Потік-К» (м. Дніпро). Середня максимальна об’ємна швидкість потоку сечі (Q_max) у хворих із збереженим сечовипусканням до виконання одномоментної трансцервікальної простатектомії склала 7,0±1,5 мл/с, одномоментної залобкової (транскапсулярної) – 7,6±1,1 мл/с, одномоментної черезміхурової простатектомії – 7,2±1,4 мл/с (табл. 4). Післятрансцервікальної простатектомії середня Q_max становила 26,1±2,8 мл/с, залобкової простатектомії – 26,0±2,7 мл/с, черезміхуровоої – 25,2±2,5 мл/с.

Згідно з табл. 4, як трансцервікальна, так і залобкова й черезміхурова простатектомія дозволяє статистично однаково та ефективно відновити акт сечовипускання після операції у хворих на ДГПЗ.

Таблиця 4. Оцінка акту сечовипускання до та після виконання одномоментних трансцервікальних, залобкових і черезміхурових простатектомій
Середня Q_max, мл/с	Одномоментна трансцервікальна простатектомія (n=30)	Одномоментна залобкова простатектомія (n=30)	Одномоментна черезміхурова простатектомія (n=30)
До операції	7,0±1,5	7,6±1,1	7,2±1,4
Після операції	26,1±2,8	26,0±2,7	25,2±2,6

Спостереження (повторний амбулаторний огляд, стаціонарне обстеження та лікування – при ускладненнях) за хворими після трансцервікальної, залобкової та черезміхурової простатектомії проводили протягом перших двох років після операцій із метою виявлення та порівняння віддалених післяопераційних ускладнень у трьох групах пацієнтів. Не всіх хворих після операції вдалося повторно оглянути та опитати через різні чинники. Після трансцервікальної простатектомії було оглянуто 80 хворих, після залобкової простатектомії – 75, після черезміхурової – 75. Віддалені ускладнення після зазначених хірургічних втручань представлені в табл. 5.

Таблиця 5. Ускладнення амбулаторного періоду спостереження (до двох років) після одномоментних трансцервікальної, залобкової та черезміхурової простатектомій
Ускладнення	К-сть ускладнень
Ускладнення	Трансцервікальна простатектомія абс. (%) (n=80)	Залобкова простатектомія абс. (%) (n=75)	Черезміхурова простатектомія абс. (%) (n=75)
Стриктура шийки сечового міхура	1 (1,25)	1 (1,3)	1 (1,3)
Стриктура уретри	2 (2,5)	2 (2,7)	2 (2,7)
Гострий епідидимоорхіт	1 (1,25)	1 (1,3)	2 (2,7)
Камінь сечового міхура	1 (1,25)	1 (1,3)	1 (1,3)
Загострення хронічного пієлонефриту	1 (1,25)	1 (1,3)	1 (1,3)
Стресове нетримання сечі	1 (1,25)	1 (1,3)	1 (1,3)
Загалом	7 (8,75)	7 (9,3)	8 (10,7)

Згідно з табл. 5, відсоток ускладнень після виконання одномоментних трансцервікальної, залобкової та черезміхурової простатектомій статистично однаковий і відповідає даним літератури [11, 18, 19, 27, 34, 35, 40]. При аналізі віддалених результатів лікування хворих на ДГПЗ відмічено статистично однакову частоту післяопераційних ускладнень після виконання одномоментних трансцервікальної, залобкової та черезміхурової простатектомій. Таким чином, одномоментна трансцервікальна простатектомія характеризується перевагами над залобковою та черезміхуровими простатектоміями на етапі стаціонарного лікування і не погіршує віддалені результати відомих відкритих хірургічних втручань на простаті.

Результати виконання лапароскопічної екстраперитонеальної залобкової та лапароскопічної робот-асистованої трансперитонеальної черезміхурової простатектомії представлені нами у попередніх публікаціях [2-4, 7, 8, 10, 15-19]. Вони не були гіршими за описані в літературі дані [22, 26, 29, 30, 38, 39]. З 2024 року ми почали виконувати одномоментну трансцервікальну простатектомію малоінвазивним (лапароскопічним та робот-асистованим) способом. При лапароскопічній трансцервікальній простатектомії ми використовували екстраперитонеальний доступ, при лапароскопічній робот-асистованій простатектомії – трансперитонеальний. При цих операціях рекомендують виконувати тригонізацію (низведення) нижнього півкола шийки сечового міхура за Rene Sotelo шляхом підшивання його до задньої стінки перетинчастого відділу уретри або до задньої стінки ложа простати [21, 28, 30] (рис. 9).

Рис. 9. Тригонізація нижнього півкола шийки сечового міхура при лапароскопічній та робот-асистованій простатектомії за Rene Sotelo шляхом підшивання його до задньої стінки перетинчастого відділу уретри (а). Підшивання нижнього півкола шийки сечового міхура до задньої стінки ложа простати (б) [21, 28, 30]

Недоліки тригонізації шийки сечового міхура:

1) при великих розмірах гіперплазованих вузлів та ложа простати виконати фіксацію нижнього півкола шийки сечового міхура до перетинчастого відділу уретри складно через значну відстань між цими анатомічними структурами; підшивати нижнє півколо шийки сечового міхура до задньої стінки ложа простати небезпечно через можливість проколу передньої стінки прямої кишки;

2) залишення лігатур у просвіті (порожнині) ложа простати призводить до запалення порожнини ложа, дизурії та утворення каменів ложа у післяопераційному періоді.

Методика тригонізації (низведення) шийки сечового міхура в ложе простати при виконанні лапароскопічної та робот-асистованої трансцервікальної простатектомій у хворих на ДГПЗ

Наша методика тригонізації шийки сечового міхура в ложе простати при виконанні лапароскопічної та робот-асистованої трансцервікальних простатектомій, як уже зазначалося, полягає в накладанні двох П-подібних вікрилових швів на нижнє (заднє) півколо шийки сечового міхура, проведенні швів на бічні поверхні капсули простати із зав’язуванням кінців лігатур ззовні капсули [13, 14]. Методика була запозичена з відкритих залобкової та трансцервікальної простатектомій [18, 19].

Методику здійснюють наступним чином. Під інтубаційним наркозом хворому встановлюють через уретру в сечовий міхур триходовий катетер Фолея. Операцію проводять у положенні Тренделенбурга з опущенням головного кінця на 20-30^° (при трансперитонеальному доступі) або 10-20^° (при екстраперитонеальному доступі). Лапароскопічну робот-асистовану трансцервікальну простатектомію виконують за допомогою роботизованої системи da Vinci Si шляхом входження в черевну порожнину та встановлення п’яти портів. Після поперечного розсічення серединної пупкової складки та очеревини виконують доступ у передміхуровий та залобковий простори. Виділяють передню стінку простати та міхурово-простатичне з’єднання. Шийку сечового міхура розтинають поперечним розрізом довжиною до 2-2,5 см (залежно від розмірів простати) після коагуляції чи прошивання поверхневої гілки дорзального венозного комплексу. Слизову сечового міхура розсікають циркулярним розрізом над гіперплазованими вузлами простати, після чого виконують видалення останніх. Далі проводять візуальний гемостаз ложа простати біполярним або ультразвуковим коагулятором. Для профілактики стриктури шийки сечового міхура, зменшення ложа простати та швидкої його епітелізації виконують тригонізацію нижнього півкола шийки сечового міхура в ложе простати. Для цього на нижнє півколо шийки міхура з обох боків накладають два П-подібні вікрилові шви (2-0), кінці яких проводять через бічні стінки капсули простати, де зв’язують на зовнішніх поверхнях капсули. Методика та етапи проведення швів представлені на рис. 10-18 (із лівого боку – інтраопераційний вигляд, із правого – схематичне зображення). Особливість цих швів полягає у тому, що перетинка П-подібного шва знаходиться не у просвіті сечових шляхів, а ззовні шийки сечового міхура. По-перше, це профілактує запалення ложа простати, дизурію та утворення каменів ложа простати. По-друге, при великих розмірах ложа простати виконують проксимальну тригонізацію шийки сечового міхура в ложе простати, при невеликих розмірах ложа – дистальну (ближче до перетинчастого відділу уретри). Це дозволяє провести тригонізацію шийки сечового міхура без натягу та звуження вічок сечоводів (що може сприяти порушенню відтоку сечі з нирок, пієлонефриту та анурії). У сечовий міхур вводять триходовий катетер Фолея № 20-22 Ch, роздувають його балон 40-50 мл стерильного розчину фурациліну та виконують зшивання переднього півкола шийки сечового міхура з капсулою простати вікриловим швом (V-Loc, 2-0). Гіперплазовані вузли простати видаляють шляхом морцеляції або за допомогою контейнера. Проводять зрошення сечового міхура через триходовий катетер Фолея або виконують періодичне промивання міхура стерильним фізіологічним розчином. Передміхуровий простір дренують одним трубчастим поліхлорвініловим дренажем, кінець якого виводять через один із портів. Зашивають отвори портів.

Рис. 10. Поперечний розріз шийки сечового міхура при виконанні лапароскопічної робот-асистованої трансцервікальної простатектомії

Рис. 11. Бічні та середня частки простати в рані при розрізі шийки сечового міхура

Рис. 12. Розсічення слизової сечового міхура циркулярним розрізом над гіперплазованими вузлами простати (а). Видалення гіперплазованих вузлів простати (б)

Рис. 13. Проведення лігатури із зовнішнього правого боку капсули простати в порожнину ложа

Рис. 14. Проведення лігатури через нижнє (заднє) півколо шийки сечового міхура

Рис. 15. Накладання П-подібного шва на нижнє півколо шийки сечового міхура з правого боку

Рис. 16. Проведення П-подібного шва на бічну поверхню капсули простати з правого боку

Рис. 17. Проведення та зв’язування двох П-подібних швів ззовні капсули простати, що призводить до тригонізації (низведення) нижнього півкола шийки сечового міхура в ложе простати

Рис. 18. Зашивання розрізу шийки сечового міхура. Стрілкою вказано напрямок тракції за катетер Фолея шляхом фіксації на ньому тягарця

Отже, запропонована методика тригонізації шийки сечового міхура в ложе простати при виконанні лапароскопічної та робот-асистованої трансцервікальних простатектомій у хворих на ДГПЗ дозволяє виконати низведення шийки міхура в ложе простати, профілактувати стриктуру шийки сечового міхура, уникнути прошивання передньої стінки прямої кишки, а також не залишити лігатури та їхні кінці у просвіті ложа простати. Описані методики трансцервікальної відкритої, лапароскопічної та робот-асистованої простатектомій можуть бути широко застосовані вітчизняними урологами в практиці хірургічного лікування ДГПЗ.

Література

Горовий В.І., Шапринський В.О., Капшук О.М., Морару-Бурлеску Р.П., Довгань І.І., Балацький О.Р., Меташоп О.С., Тагеєв В.Р. Сучасні хірургічні доступи до простати та методики простатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію простати (огляд літератури) // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2024. – Т. 28, № 2. – С. 360-368.

Горовий В.І., Шапринський В.О., Капшук О.М., Морару-Бурлеску Р.П., Церковнюк Р.Г., Балацький О.Р., Довгань І.І., Меташоп О.С., Тагеєв В.Р. Спосіб тригонізації (низведення) шийки сечового у ложе простати при виконанні лапароскопічної залобкової простатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію простати // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2024. – Том. 23, № 1. – С. 121-129.

Горовий В.І., Шапринський В.О., Капшук О.М., Cоснін М.Д., Церковнюк Р.Г., Морару-Бурлеску Р.П. Малоінвазивна простатектомія з приводу доброякісної гіперплазії простати в практичній роботі уролога // Здоров’я України. – 2024. – Тематичний номер № 2 (33). – С. 18-27.

Горовий В.І., Шапринський В.О., Церковнюк Р.Г., Cоснін М.Д., Капшук О.М., Морару-Бурлеску Р.П., Довгань І.І., Балацький О.Р., Меташоп О.С., Тагеєв В.Р., Ліваковський С.К. Лапароскопічна робот-асистована простатектомія у хворих на доброякісну гіперплазію простати (огляд літератури) // Харківська хірургічна школа. – 2024. – № 6 (129). – С. 90-100.

Горовий В.І., Шапринський В.О., Капшук О.М., Соснін М.Д., Церковнюк Р.Г., Морару-Бурлеску Р.П., Капшук В.М., Балацький О.Р., Довгань І.І., Меташоп О.С., Тагеєв В.Р. Трансцервікальна черезміхурова простатектомія у хворих на доброякісну гіперплазію простати // Здоров’я чоловіка. – 2024. – №3 (90). – С. 56-62.

Горовий В.І., Шапринський В.О., Капшук О.М., Cоснін М.Д., Церковнюк Р.Г., Морару-Бурлеску Р.П., Капшук В.М., Балацький О.Р., Довгань І.І., Меташоп О.С. Місце трансцервікальної простатектомії в хірургічному лікуванні доброякісної гіперплазії простати великих розмірів (більше 80 мл) // Галицькі урологічні читання: тези доповідей. – Львів, 2024. – С. 18-20.

Горовий В.І., Шапринський В.О., Капшук О.М., Cоснін М.Д., Церковнюк Р.Г., Морару-Бурлеску Р.П., Капшук В.М., Балацький О.Р., Довгань І.І., Меташоп О.С. Досвід виконання лапароскопічної екстраперитонеальної залобкової (транскапсулярної) простатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію простати // Галицькі урологічні читання: тези доповідей. – Львів, 2024. – С. 20-23.

Горовий В.І., Шапринський В.О., Капшук О.М., Cоснін М.Д., Церковнюк Р.Г., Морару-Бурлеску Р.П., Капшук В.М., Балацький О.Р., Довгань І.І., Меташоп О.С. Досвід виконання лапароскопічної робот-асистованої простатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію простати // Галицькі урологічні читання: тези доповідей. – Львів, 2024. – С. 23-25.

Горовий В.І., Шапринський В.О., Капшук О.М., Соснін М.Д., Церковнюк Р.Г., Морару – Бурлеску Р.П., Капшук В.М., Балацький О.Р., Довгань І.І., Меташоп О.С. Хірургічне лікування доброякісної гіперплазії простати великих розмірів (більше 80 мл): яку операцію вибрати – черезміхурову, залобкову (транскапсулярну) чи трансцервікальну? // Актуальні питання урології, сексології, андрології та онкоурології: Збірник тез Всеукраїнської науково-практичної конференції, 17-18 жовтня 2024 р., м. Яремче, 2024. – С. 3-7.

Горовий В.І., Шапринський В.О., Капшук О.М., Соснін М.Д., Церковнюк Р.Г., Морару-Бурлеску Р.П., Капшук В.М., Балацький О.Р., Довгань І.І., Меташоп О.С. Досвід виконання малоінвазивної простатектомії (лапароскопічної, робот-асистованої) у хворих на доброякіснугіперплазію простати // Актуальні питання урології, сексології, андрології та онкоурології: Збірник тез Всеукраїнської науково-практичної конференції, 17-18 жовтня 2024 р., м. Яремче, 2024. – С. 41-47.

Залобкова простатектомія в хірургічному лікуванні доброякісної гіперплазії простати посібник / За ред. Горового В.І., Шапринського В.О., Барало І.В., Капшука. – Вінниця: ТОВ «Твори», 2021. – 336 с.

Методика черезміхурової простатектомії при хірургічному лікуванні доброякісної гіперплазії простати (Горовий В.І., Шапринський В.О., Барало І.В., та ін.) // Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 121301, дата реєстрації 15.08.2023 р.

Методика тригонізації (низведення) шийки сечового у ложе простати при виконанні лапароскопічної робот-ассистованої трансцервікальної простатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію простати (Горовий В.І., Шапринський В.О., Церковнюк Р.Г. та ін.) // Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір №133445, дата реєстрації 18.02.2025 р.

Методика тригонізації (низведення) шийки сечового у ложе простати при виконанні лапароскопічної екстраперитонеальної залобкової та трансцервікальної простатектомій у хворих на доброякісну гіперплазію простати (Горовий В.І., Шапринський В.О., Морару-Бурлеску Р.П. та ін.) // Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір №133446, дата реєстрації 18.02.2025 р.

Морару-Бурлеску Р.П., Горовий В.І., Шапринський В.О., Капшук О.М., Довгань І.І., Тагеєв В.Р. Лапароскопічна простатектомія в хірургічному лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози // Здоров’я чоловіка. – 2023. – № 2 (85). – С. 45-50.

Морару-Бурлеску Р.П., Шапринський В.О., Горовий В.І., Капшук О.М., Балацький О.Р., Довгань І.І., Тагеєв В.Р. Перший досвід виконання лапароскопічної екстраперитонеальної залобкової (транскапсулярної) простатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію простати // Шпитальна хірургія. Журнал імені Л.Я. Ковальчука. – 2023. – №1. – С. 25-27.

Морару-Бурлеску Р.П., Горовий В.І., Шапринський В.О., Капшук О.М., Довгань І.І., Балацький О.Р., Меташоп О.С., Тагеєв В.Р. Порівняння безпосередніх (стаціонарних) і віддалених результатів відкритої та лапароскопічної залобкової простатектомій в хірургічному лікуванні доброякісної гіперплазії простати // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2024. – Т. 28, № 1. – С. 58-63.

Трансцервікальна простатектомія / За ред. Горового В.І. та співавт. – Вінниця: ТОВ «Твори», 2025. – 372 с.

Хірургічне лікування доброякісної гіперплазії простати великих розмірів: черезміхурова простатектомія (відкрита, лапароскопічна, робот-асистована) / За ред. Горового В.І. та співавт. – Вінниця: ТОВ «Твори», 2023. – 380 с.

Шапринський В.О., Горовий В.І., Барало І.В., Капшук О.М., Морару-Бурлеску Р.П., Сулейманова В.Г., Горовий О.В., Довгань І.І., Балацький О.Р., Маласаєв М.О., Гураль Д.М. Історичні аспекти впровадження черезміхурової та залобкової простатектомій у хірургічну практику урологів // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». – 2022. – Випуск 2 (66). – С. 39-45.

Asimakopoulos A.D., Mugnier C., Hoepffner J-L. et al. Surgery illustrated-surgical atlas laparoscopic treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH): overview of the current techniques // BJU International. – 2011. – Vol. 107. – P. 1768-1782.

Autorino R., Zargar H., Mariano M.B. et al. Perioperative outcomes of robotic and laparoscopic simple prostatectomy: a European-American multiinstitutional analysis // Eur. Urol. – 2015. – Vol. 68. – P. 86-94.

Clavien P.A., Barkun J., de Olivera M.L. et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience // Annals of Surgery. – 2009. – Vol. 250 (2). – P. 187-196.

Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications a new proposal with evaluation in cohort of 6336 patients and results of a survey // Annals of Surgery. – 2004. – Vol. 240. – P. 205-213.

EAU Guidelines on management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. benign prostatic obstruction (BPO) / Gravas S., Cornu N., Gacci M. et al. – EAU, 2024. – 108 p.

Kasivisvanathan V., Challacombe B. The big prostate. – Springer, 2018. – 196 p.

Ferretti M., Phillips J. Prostatectomy for benign prostate disease: open laparoscopic and robotic technique // The Canadian Journal of Urology. – 2015. – Vol. 22 (Suppl. 1). – P. 60-66.

Hinmann’s atlas of urological surgery / Smith J.A. et al. – 3rd. ed. – Elsevier Saunders, 2018. – 604 p.

Laparoscopic and robotic surgery in urology // Zhang Xu. – Springer, 2020. – 324 p.

Minimal invasive surgery in urology // Artibani W. et al. – ICUD – EAU, 2015. – 412 p.

Sandhu J.S., Bixter B.R., Dahm P. et al. Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amenndment 2023 // The Journal of Urology. – 2024. – Vol. 211. – P. 11-19.

Saha S.K. Transcervical prostatectomy // Urology. – 1980. – Vol. 16. – P. 481-484.

Saha S.K. Transcervical prostatectomy in perspective // Scan. J. Urol. Nephrology. – 1992. – Vol. 26. – P. 339-343.

Saha S.K. Foundation in operative surgery. – Jaypee Brothers Medical Publishers, 2009. – 530 p.

Serretta V., Morgia G., Foundacaro L. et al. Open prostatectomy for benign prostatic enlargement in Southern Europe in the late 1990s: a contemporary series of 1800 interventions // Urology. – 2002. – Vol. 60. – P. 623-627.

Sotelo R., Clavijo R. Open adenomectomy: past, present and future // Current opinion in Urology. – 2008. – Vol. 18. – P. 34-40.

Sotеlo R., Clavijo R., Carmana O. et al. Robotic simple prostatectomy // J. Urol. – 2008. – Vol. 179. – P. 513-515.

Stolzenburg J-U., Kallidonis P., Kyriazis I. et al. Robot-assisted simple prostatectomy by an extraperitoneal approach // Journal of Urology. – 2018. – Vol. 32. – P. 39-43.

Suceken F.Y. Comparis of open and laparoscopic simple prostatectomy outcomes: experience of a single surgeon // Grand J. Urol. – 2022. – Vol. 2. – P. 93-99.

Tubaro A., Nunzio C. The current role of open surgery in BPH // EAU-EBU update series. – 2006. – Vol. 4. – P. 191-201.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (37), 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (37), 2025 р.