23 листопада, 2024
Стресове нетримання сечі – 2024
За матеріалами конференції
Нетримання сечі (НС) є поширеною урологічною патологією з наслідками, які часто носять хронічний, виснажливий характер і чинять серйозний негативний вплив на якість життя. Відомо, що у світі від НС страждає кожна третя жінка і кожен п’ятий чоловік, при цьому пацієнти неохоче звертаються по медичну допомогу. Загалом, проблемі НС приділяється недостатньо уваги в медичних колах, а наукові дослідження за участю даної категорії хворих недостатньо фінансуються. Навіть у разі встановлення діагнозу більшість пацієнтів не отримують належного лікування. На конгресі Асоціації урологів України, який проходив 13-15 червня, заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут урології ім. академіка О.Ф. Возіанова НАМН України», завідувач відділу реконструктивної та геріатричної урології, доктор медичних наук, професор Олександр Владиславович Шуляк представив доповідь, у якій висвітлив сучасні тенденції лікування стресового НС.
Ключові слова: нетримання сечі, стресове нетримання сечі, ургентне нетримання сечі, інгібітор зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, антидепресант, дулоксетин.
Поширеність НС коливається в межах 25-55%; серед мешканців будинків опіки – 60-84%. У жінок, які перенесли травматичні вагінальні пологи або пологи великим плодом, цей показник сягає 14-45%. При зростанні частки вагітних віком >35 років із більш вираженою ригідністю м’яких тканин родових шляхів і високою частотою супутньої екстрагенітальної патології (ожиріння, метаболічний синдром, цукровий діабет тощо) також підвищується ризик НС у післяпологовому періоді (Aoki Y. et al., 2017).
Розрізняють три види НС:
- стресове – мимовільне виділення сечі під час сміху, кашлю, чхання, підняття важких речей або виконання фізичних вправ;
- ургентне – мимовільне виділення сечі, пов’язане з невідкладними позивами, тобто раптовим непереборним бажанням здійснити сечовипускання, яке важко відкласти;
- змішане – поєднує симптоматику двох вищезазначених форм НС.
Консервативне лікування НС включає оптимізацію споживання рідини; зменшення маси тіла; вправи для м’язів тазового дна, тренування сечового міхура, функціональну електростимуляцію; встановлення песаріїв та інших пристроїв, а також використання засобів і продуктів, що допомагають утримувати сечу.
За відсутності ефекту від цих заходів слід розглянути фармакотерапію залежно від симптомів НС. При цьому необхідно враховувати супутню патологію, прийом інших лікарських засобів та ризик їх побічних ефектів. Відповідь на терапію може спостерігатися через декілька тижнів, тому важливо достовірно оцінити початкові симптоми, щоб після завершення лікування мати змогу їх порівняти. Більшість сучасних препаратів впливають на іннервацію сечового міхура, блокуючи мускаринові рецептори, відповідальні за скорочення детрузора, або стимулюючи β3‑адренорецептори, що викликає розслаблення цього м’яза.
Фармакотерапія ургентного НС передбачає призначення антихолінергічних (антимускаринових) неселективних засобів (фезотеродину фумарат, оксибутиніну гідрохлорид, оксибутинін трансдермальний пластир, оксибутинін гель, толтеродину тартрат, троспію хлорид) і селективних антагоністів М3‑мускаринових рецепторів (дарифенацин, імідафенацин, соліфенацину сукцинат). Ці засоби діють безпосередньо на м’яз-детрузор, що сприяє зменшенню невідкладних позивів до сечовипускання, частоти сечовипускань і, меншою мірою, ніктурії. Усі засоби цього класу спричиняють типові холінергічні побічні ефекти (сухість ротової порожнини та очей, нечіткість зору, закреп, когнітивні порушення), що впливає на прихильність до лікування. Крім того, цій категорії хворих показані β3‑адренергічні агоністи (мірабегрон), які також мають побічну дію у вигляді сухості в роті, головного болю, запаморочення, підвищення артеріального тиску.
Медикаментозне лікування стресового НС включає призначення:
- адренергічних засобів: Кокранівський систематичний огляд (Alhasso A. et al., 2010), що включав 22 рандомізовані клінічні дослідження (РКД) за участю 673 жінок, які приймали сім різних адренергічних препаратів (наприклад, фенілпропаноламін, норадреналін), виявив слабкі докази того, що адренергічні агоністи здатні купірувати симптоми стресового НС;
- інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну: широко використовуваний антидепресант дулоксетин є фактично єдиним препаратом для лікування стресового НС у Європейському Союзі; також зареєстрований в Україні (Нексетин виробництва компанії Nobel).
Застосування дулоксетину з поступовим підвищенням дози рекомендовано для терапії стресового НС як альтернатива хірургічному лікуванню низкою міжнародних настанов, зокрема Європейської асоціації урології (EAU, 2024), Німецького товариства гінекології та акушерства (DGGG, 2013), Міжнародної консультації з урологічних захворювань (ICUD, 2016), Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Сполученого Королівства Великої Британії та Північної Ірландії (NICE, 2019).
Дулоксетин діє через ядро Онуфа, розташоване у крижовому відділі спинного мозку, яке містить високі концентрації рецепторів серотоніну та норадреналіну. У присутності останніх нейрони, локалізовані в ядрі Онуфа, стимулюються, і сфінктер уретри скорочується. Дулоксетин запобігає витіканню сечі внаслідок посилення скорочення зовнішнього сфінктера уретри під час фази накопичення сечі, але й дає змогу повністю розслабити сфінктер під час фази сечовипускання.
Відповідно до настанов EAU щодо менеджменту ненейрогенних симптомів нижніх сечових шляхів у жінок, дулоксетин рекомендований для лікування стресового НС (рівень доказовості 1а). Препарат може спричиняти побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту та центральної нервової системи, які зазвичай спостерігаються впродовж перших тижнів застосування (1а). Слід пропонувати дулоксетин (ліцензований за показаннями) пацієнтам зі стресовим НС, які не реагують на інші консервативні методи терапії та бажають уникнути інвазивного лікування. Прийом дулоксетину слід починати і припиняти шляхом титрування дози, щоб уникнути побічних ефектів (сильна рекомендація). Стандарти Міжнародного товариства з утримання сечі (ICS, 2023) передбачають застосування дулоксетину для початкової терапії у жінок зі стресовим НС.
Рекомендована доза препарату становить 40 мг двічі на добу незалежно від прийому їжі. Після 2-4 тижнів лікування пацієнти мають повторно пройти медичне обстеження для оцінки його ефективності. Деякі з них можуть відчути покращення на початку терапії при застосуванні препарату в дозі 20 мг двічі на добу протягом 2 тижнів, перш ніж дозу буде підвищено до рекомендованої – 40 мг двічі на добу. Поєднання прийому дулоксетину із тренуванням м’язів тазового дна може бути більш ефективним, ніж монотерапія дулоксетином.
Ефективність лікування НС дулоксетином у дозі 40 мг двічі на добу підтверджена численними РКД за участю здебільшого жінок зі стресовим і змішаним НС або гіперактивністю сечового міхура (Bent A.E. et al., 2008; Cardozo L. et al., 2010); окремі дослідження включали чоловіків зі стресовим НС після радикальної простат- і цистектомії (Alan C. et al., 2015).
Окрім купірування симптомів НС дулоксетин має антидепресивну дію. Одночасне виникнення НС із депресією та тривожністю є добре задокументованим явищем, що вказує на багатогранність проблеми. Враховуючи подвійну роль дулоксетину як ефективного засобу для лікування стресового НС та антидепресанту, його розглядають як особливо цінний препарат в осіб, що страждають як на НС, так і на розлади настрою. Механізм дії дулоксетину, який полягає в інгібуванні зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, забезпечує не лише зміцнення м’язів тазового дна для зменшення симптомів стресового НС, а й позитивно впливає на настрій шляхом підвищення рівня цих нейромедіаторів у мозку. Така подвійна користь може бути вкрай важливою в пацієнтів із НС, на якість життя яких впливає ще й психологічний стрес.
Терапія дулоксетином передбачає комплексний підхід до ведення. За відсутності ефекту від фармакотерапії НС показане спеціалізоване лікування, зокрема такі малоінвазивні інтервенційні методи, як ін’єкції об’ємоутворюючих речовин, ботулотоксину типу А, стимуляція нервів.
Хірургічне лікування НС включає слінгові процедури (TVT-/TVT-O-пластика, уретропексія); кольпосуспензію, імплантацію штучного сфінктера сечового міхура, корекцію пролапсу тазових органів, лазерну хірургію.
Отже, НС є поширеною медико-соціальною проблемою, особливо в жінок у післяпологовому періоді та в осіб похилого віку, що супроводжується тривожністю, депресією, погіршенням якості життя й потребує індивідуалізованого комплексного лікування, заснованого на доказах. Ефективність дулоксетину в купіруванні симптомів стресового та змішаного НС у жінок продемонстровано в багатьох дослідженнях, його призначення рекомендовано більшістю міжнародних настанов. У чоловіків зі стресовим НС після простатектомії на ефективність дулоксетину вказують результати кількох досліджень; експерти рекомендують розглянути його призначення як єдиного доступного засобу для фармакотерапії стресового НС. Дулоксетин купірує симптоми НС, покращує якість життя, сексуальну функцію та має антидепресивний ефект. Рекомендована схема терапії дулоксетином (Нексетин для жінок) – починати з низьких доз (20 мг двічі на добу) та повільно титрувати до 40 мг двічі на добу.
Підготувала Марина Малєй
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 3 (34), 2024 р.
