22 квітня, 2021

Хибний крипторхізм та чоловіче непліддя: патологічний зв’язок

Автори:

В.П. Стусь, д. мед. н., професор, завідувач кафедри урології Дніпровського державного медичного університету

За матеріалами конференції

24 лютого на науково-практичній онлайн-конференції «Чоловіче здоров’я. Репродукція» завідувач кафедри урології Дніпровського державного медичного університету (ДДМУ), доктор медичних наук, професор Віктор Петрович Стусь представив доповідь «Хибний крипторхізм як одна із причин порушення чоловічого здоров’я», у якій висвітлив проблему чоловічого непліддя та роль у його виникненні хибного крипторхізму.

Ключові слова: чоловіче непліддя, хибний крипторхізм, гіпогонадизм, лікування хибного крипторхізму.

За визначенням ВООЗ, репродуктивне здоров’я – це найважливіша складова загального здоров’я людини. Воно передбачає стан повного фізичного, розумового й соціального благополуччя, що характеризує здатність індивідуума до зачаття та народження дітей, можливість сексуальних відносин без загрози захворювань, що передаються статевим шляхом, гарантію безпеки вагітності, пологів, виживання і здоров’я дитини, благополуччя матері, можливість планування наступних вагітностей, у т.ч. і попередження небажаних. Турбота про збереження репродуктивного здоров’я також включає в себе й сексуальне здоров’я, метою якого є поліпшення якості життя та міжособистісних відносин, а не тільки консультації та лікування, пов’язані з репродукцією та інфекціями, що передаються статевим шляхом.

Чоловіче безпліддя – комплексна проблема

Згідно з даними Європейської асоціації урологів, безпліддя або субфертильність зачіпає 15% сексуально активних пар. В Україні понад 20% шлюбів є безплідними (Горпинченко І.І., 2012). Серед усіх причин безпліддя частка чоловічої неплідності становить 25-50% (Зиганшин О.В., 2010). Основні проблеми, з якими стикаються чоловіки, – це гормональна недостатність і патологія сперми. Безпліддя чоловіків є важливою не лише медичною, а й психологічною та соціальною проблемою, актуальність якої постійно зростає через збільшення випадків чоловічої неплідності. Зокрема, за останні 20 років кількість інфертильних чоловіків зросла з 30 до 50%.

До основних причин чоловічого безпліддя відносяться наступні фактори:

варикоцеле;
інфекційно-запальні захворювання сечостатевих органів;
патозооспермія невстановленої етіології;
ізольовані порушення сім’яної рідини;
імунологічне безпліддя;
вроджені аномалії розвитку (крипторхізм, монорхізм, гіпоспадія, епіспадія та ін.);
системні захворювання (туберкульоз, цироз печінки, хронічна ниркова недостатність, діабет, інфекційний паротит, ускладнений орхітом, та ін.);
хірургічні втручання з приводу пахової грижі, гідроцеле, структури уретри, операції на сечовому міхурі тощо;
деякі види терапевтичного лікування: променева, гормоно- і хіміотерапія, застосування транквілізаторів, гіпотензивних препаратів та ін.;
сексуальні й еякуляторні розлади;
обструктивна азооспермія;
некрозооспермія;
ендокринні форми безпліддя (гіпер-, гіпо- і нормогонадотропний гіпогонадизм, гіперпролактинемія, тестостерондефіцитні стани);
хромосомна патологія.

Додатковими причинами чоловічого непліддя є:

звичні інтоксикації (зловживання алкоголем і нікотином);
професійні шкідливості (контакт з органічними і неорганічними речовинами, вплив іонізуючої радіації);
тепловий фактор (робота в умовах високих і низьких температур, тривала лихоманка з підвищенням температури тіла >38 °С);
травма органів калитки;
аліментарний фактор.

Також необхідно пам’ятати про фактори, які можуть спричинити зниження кількості сперматозоїдів. Це тривалий стрес, нестача в раціоні білків і вітамінів, несприятливі екологічні фактори, хронічне недосипання, вживання наркотиків.

Гіпогонадизм: наслідки зниження репродуктивної функції

Дослідження останніх років доводять, що низький рівень тестостерону є предиктором розвитку метаболічного синдрому та атеросклерозу. Для вирішення цієї проблеми важливі не лише рання діагностика та призначення медикаментозної терапії, а й проведення своєчасного оперативного лікування пацієнтів.

Гіпогонадизм може призводити до вираженого погіршення якості життя, зниження енергійності, до дисгармонії у статевих стосунках. Гіпогонадний стан проявляється психологічними, когнітивними, сексуальними і соматичними порушеннями. Нерідко у чоловіків класичні симптоми гіпогонадизму маскуються за іншими супутніми захворюваннями.

Хибний крипторхізм як одна із причин гіпогонадизму

У більшості ссавців відбувається міграція яєчка з черевної порожнини в калитку. Основна причина даної міграції – необхідність підтримання низької температури для нормального сперматогенезу (у нормі різниця між температурою тіла та температурою калитки в дорослого чоловіка становить 2-4 °С). Процес міграції яєчка складається із двох стадій із різними анатомічними механізмами та гуморальними регуляторами: трансабдомінальної і пахово-калиткової. Трансабдомінальна фаза триває з 8-го по 15-й тиждень гестації, пахово-калиткова стадія – з 25-го по 35-й тиждень гестації.

Стан, коли яєчко під впливом холоду, при пальпації, фізичному навантаженні або при впливі інших факторів може мігрувати у паховий канал або у черевну порожнину, називається хибним (маятниковим) крипторхізмом. При зігріванні й розслабленні м’язів яєчка зазвичай повертаються в калитку.

За даними первинних звернень у дитячому віці, частота хибного крипторхізму становить 25% (Бондаренко В.А., 2010). Успішне медикаментозне лікування цієї патології у дітей віком 2-11 років відзначено в 90% випадків (Імшинецька Л.П., 2003).

Раніше існувала думка, що при хибному крипторхізмі хірургічне втручання не є обов’язковим. Вважалося, що навіть якщо іноді яєчко підтягується в паховий канал у досить дорослої дитини і навіть у вже статево зрілого чоловіка, його збільшена рухливість зовсім не становить небезпеки для здоров’я й ніяк не впливає на здатність до запліднення. Але при пильному погляді на цю проблему було з’ясовано, що наявність патологічної рухливості має свої наслідки. У роботах М.О. Лопаткіна (1999) зазначалося, що при вираженому й тривалому перебігу захворювання яєчко може бути зменшене в розмірах, що потребує гормонотерапії. А за відсутності позитивного ефекту від неї – оперативного лікування, яке забезпечить неможливість міграції яєчка.

На фоні порушення процесу опускання яєчка в калитку відбувається підвищення температури у його тканинах. Це прискорює утворення радикалів кисню, що уражують статеві клітини та клітини Сертолі. Порушення ректально-калиткового температурного градієнта на 1-2 °С протягом тривалого часу може значно знизити сперматогенез і призвести до чоловічого безпліддя.

У літературі мало досліджень, присвячених визначенню стану чоловіків із хибним крипторхізмом, незважаючи на те що у 2% випадків ця патологія є єдиною можливою причиною чоловічого безпліддя, а пов’язані з нею гормональні порушення викликають збільшення ризиків та погіршення загального стану у чоловіків репродуктивного й працездатного віку (Бондаренко В.А., 2010).

Професор В.П. Стусь із колегами з 1993 по 2021 рік на базі клініки урології ДДМУ обстежили 97 пацієнтів із хибним крипторхізмом віком від 18 до 62 років (середній вік – 28,7±8,3 року). Щодо них було зібрано анамнез, проведено огляд, пальпацію органів калитки, ультразвукове дослідження органів калитки з допплерографією, загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові, визначення рівня статевих гормонів у крові та дослідження еякуляту.

Основними скаргами пацієнтів при зверненні були безплідний шлюб, емоційна лабільність, збільшення маси тіла, зниження стресостійкості протягом 12-200 міс (у середньому – 58,8±4,8 міс), а також зниження лібідо та потенції. Усім їм було виконано оперативне втручання – пластику пахового каналу за методом Жирара – Спасокукоцького в модифікації Кімбаровського з одного або двох боків із метою усунення патологічної рухливості яєчка як можливої причини патологічних змін.

При гормональному обстеженні середнє значення тестостерону у пацієнтів до операції становило 14,9, а мінімальне – 10,89, що свідчило про явний гіпогонадизм. Після операції було відзначено нормалізацію рівня тестостерону до 19,5 та 16,2 відповідно. До вручання у багатьох чоловіків в’язкість сперми була підвищена й відзначалося зниження концентрації сперматозоїдів – 4 млн/мл. Після втручання ці показники нормалізувалися, концентрація сперматозоїдів склала 46 млн/мл. Також збільшилася частка живих сперматозоїдів: з 48,18% до операції до 84,25% після неї. Кількість активно рухливих сперматозоїдів також зросла з 38,87 до 53,75% після оперативного лікування. При цьому кількість дегенеративних форм сперматозоїдів після операції зменшилася з 27,47 до 21,2%, а кількість лейкоцитів знизилася з 4,37×10⁹/л до 2,0×10⁹/л.

Максимальний термін післяопераційного спостереження склав 6 років. За результатами проведеного дослідження статистично доведено покращення досліджуваних показників рівня статевих гормонів, усунення проявів гіпогонадизму, підвищення сперматогенезу у прямій залежності від часу, що минув із моменту оперативного лікування.

Таким чином, рекомендувати оперативне лікування доцільно з метою:

нормалізації функції яєчка та запобігання подальшому порушенню гормонального фону;
підвищення фертильності (у лікуванні чоловічого безпліддя, при зниженні зрілих форм статевих клітин за даними спермограми);
зниження ризику розвитку карциноми яєчка;
профілактики перекруту яєчка, його травми;
усунення косметичного дефекту й нормалізації психологічного стану пацієнта із хибним крипторхізмом.

Професор В.П. Стусь із колегами дійшли висновку, що потрібно проводити додаткові дослідження й накопичувати дані щодо хибного крипторхізму. Також варто рекомендувати при обстеженні пацієнтів із безпліддям та еректильною дисфункцією, при виявленні патологічної міграції яєчка розглянути можливість і необхідність оперативного лікування з метою запобігання подальшому пригніченню сперматогенної та гормональної функції у таких пацієнтів, а також для відновлення гормонального фону та фертильності.

Оскільки патологічні зміни при хибному крипторхізмі призводять як до безпліддя, так і до розвитку метаболічного синдрому та гіпогонадизму, усунення цієї проблеми має дуже важливе значення для збереження чоловічого здоров’я.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1 (22), 2021 р

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1 (22), 2021 р.