Прощай, №311! Здравствуй, №499!..

Ироническое повествование о лечении пневмонии в Украине, основанное на вопросах, фактах, напоминаниях, объяснениях и клинических фантазиях

…автор отдает себе отчет в том, что изложенная им точка зрения не бесспорна и не всеобъемлюща. И лишь потому, что в медицине быть такого, скорее всего, не может…

Вопрос

— Как надо было лечить пневмонию в Украине после 1999 года?

— После того, как в конце 1999 года, в аккурат за сутки до его окончания, был внедрен в практику здравоохранения страны приказ №311 МЗ Украины «Инструкция по диагностике, клинической классификации, лечению бронхиальной астмы, хронического бронхита, пневмонии», все дисциплинированные последователи учения Асклепия и Гиппократа должны были усвоить, что пневмонии бывают госпитальные, негоспитальные, и большую их часть можно лечить на дому макролидами, не защищенными и защищенными аминопенициллинами.

Насчет лечения в стационарных условиях там тоже все сказано — доступно и лаконично, как и должно быть в писаниях государственного уровня. Кстати сказать, вышеназванный согласительный документ — один из первых в Украине, что само по себе весьма важно, весомо и свидетельствует о реальном достижении украинской пульмонологии.

Клиническая фантазия

Врачи Украины, вооруженные регламентирующим документом, все как один вдохновенно, с сияющими глазами и не дрогнувшими руками (среди практикующих есть левши, как я, например) выписывают только правильные лекарства.

Эмпирически с первого раза убивают наповал пневмококки, гемофильные палочки и разную там атипию. Через 10 дней благодарные, хорошо оклемавшие больные стройными колоннами покидают домашние очаги и уютные стационары и идут, кто по своим делам, кто не по своим делам, идут, кто куда, просто идут, вдыхая полной грудью, легонько покашливая, как и полагается после болезни, без выделения мокроты.

Врачи умиленно наблюдают, улыбаясь сдержанно и мудро, шепотом повторяют ритмично: «Спасибо приказу №311». До тех пор, пока последний пациент не скроется с глаз долой, то есть не растает в дымке фантазий.

Факты и реалии нашего эскулапского бытия

Есть такое направление в медицине — фармакоэпидемиология. Изучает она много чего, а в том числе и соответствие врачебных рекомендаций тому, что предписывают в «консенсусах». Мы это и сделали. Взяли приказ №311, взяли 460 амбулаторных карточек больных пневмонией, жителей двух соседствующих областей, назовем их условно, чтобы не доводить до разборок, ХН и ВН, и сопоставили…

«Браво!» — непроизвольно воскликнули мы. Полное единодушие и коллегиальность в пользовании пациентов нашими славными эскулапами.

Цефазолин! И только цефазолин! Каждому третьему два раза в день в/мышечно цефазолин и никаких Аугментинов!

«А макролиды?» — вырвалось у нас. «Что вы спросили?» — «МО-КРО-ЛИ-ТЫ». — «Не мокролиты, а макролиды, как в приказе написано», — осторожно поправили мы, и снова углубились в карточки. И нашли 23% записей. «Не густо», — снова непроизвольно вздохнули мы.

А остальные? А остальные — все остальное: фторхинолоны, аминогликозиды, конечно же, бисептол и немножко тетрациклина.

«Что не знаете о приказе №311?» -спросили мы потом у тех, чьи карточки с интересом читали раньше. «Знаем», — твердо ответили 20% врачей.

«Впервые слышим», — неуверенно озираясь на старших товарищей, ответили около половины опрошенных.

«Что-то припоминается, точно не помним что, но что-то припоминается», — морща лоб и не успевая за ходом собственных мыслей, прошептали остальные и замерли в изнеможении…

Напоминание

Пневмонию у человека вызывают, в основном, Str. pneumoniae, H.influenzae. В последнее время все чаще стали говорить об атипичных микробах: M.pneumoniae, Ch.pneumoniae, Legionella spp. По сути, все они хорошо организованная преступная группировка, т.е. сволочи редкие.

Пневмококк, например, научился мутировать ДНК в генах, которые кодируют пенициллинсвязующие белки. И все, спряталась мишень, замаскировалась так, что пневмококк с пенициллина смеется открыто и нагло прямо в его бета-лактамное кольцо. Половину цефалоспоринов не видит в упор, особенно тех, которые с первого поколения, в первую очередь — цефазолина. И вообще, с многими бета-лактамами у пневмококков отношения такие, как у нашей славной милиции с преступными элементами. Кто в кого проник, кто с кем борется, кто кого строит и разрушает — непонятно. Поэтому нужен пневмококку для усмирения антибиотик, сильный и чистый, без страха и упрека, который бы плевать хотел на его мутированные ДНК. И должен я вам сказать, есть такой препарат, но об этом позже в разделе «Объяснение».

H.influenzae цены себе в последнее время сложить не может. Научилась нечисть эдакая вырабатывать защитный фермент — бета-лактамазу. Он у нее как вперед, а впрочем и в зад, и в стороны смотрящий. Учуяла антибиотик с бета-лактамным кольцом и рвет его на куски, как наши один раз шведов под Полтавой, а шведы нас теперь постоянно на хоккейных полях. Аналогично, между прочим, научились делать десятки других микробов. Облактамазились со всех сторон и отбиваются от антибиотиков, как депутаты от избирателей, после того, как те прошли туда, куда метили.

А «атипичные» что творят! Все эти хламидии с микоплазмами и легионеллами в придачу. Это же страшный суд!

По Граму не красятся, на средах не растут. В Украине их видели единицы, и то в атласах, что издала Америка после вспышки болезни легионеров. Видим не видим, а раз люди умные из Америки говорят, что бороться с ними надо, то будем бороться. И, между прочим, есть чем, но и об этом ниже — в разделе «Объяснение».

Объяснение

Уважаемый мой коллега, последователь лучших традиций Асклепия и Гиппократа, помни! Цефазолин на пневмококк действует еле-еле, вернее, даже не действует, а делает вид; гемофильная палочка вообще его имеет в виду, а «атипичные», в принципе, по природе для него недосягаемы. Так как они все внутри клеток, а цефазолин немножечко жалит только тех, кто вне! Так кто же их, гадов, усмирить может?!

Читайте, мои милые, приказ, особенно новый, номер которому 499. Там черным по белому изложено: аминопенициллины, а особенно — защищенные. В частности — АУГМЕНТИН. Ему эти мутированные ДНК и измененный пенициллинсвязывающий белок пневмококка совершенно нипочем! Ну, например, как бульдозеру асфальт или трактору наши дороги. Утюжит он этих мутантов уже 20 лет по полной программе и резистентности никакой. А палочку гемофильную с ее бета-лактамазой Аугментин заглатывает, как щука плотву, не замечая. Потому что, если у палочки гемофильной бета-лактамаза, то у Аугментина — клавулановая кислота. Она для этого фермента — чисто смертный приговор. Он косит этих гадов, как «Ясь конюшину», помните, «Песняры» пели.

А с атипией что делать? Читайте, коллеги, документ государственный под номером 499 — там все изложено. Макролидами их травите! Они микоплазму угробят точно, как никто! Пневмококков доведут до бесчувствия, с палочкой гемофильной, правда, не справятся, но и на этом спасибо!

Это я кратенько изложил в телеграфном стиле, как и положено в газете, а если хотите поподробнее, то смотрите таблицу, она из приказа № 499 точно списана — один к одному.

Клиническая фантазия

Врачи Украины, вооруженные новым регламентирующим документом, все, как один, вдохновенно, с сияющими глазами, не дрогнувшими руками выписывают макролиды больным пневмонией, выходцам из теснообщающихся коллективов и обладателям кондиционированных квартир с бассейнами. Аугментин — всем остальным, потому что, кто у нас не курит и не пьет, кто не болеет гипертонией или, мочась, не выделяет сахар, почти все — модифицированные (см. таблицу, ІІ группа)!

Кто же по тяжести своего состояния попал в стационар, тому — тоже Аугментин: сначала в/венно, потом per os! Современно, ступенчато, как в Америке и как в приказе написано (см. таблицу, ІІІ группа). А раз так, то делают наши славные последователи Асклепия и Гиппократа все правильно и красиво. В результате чего окрепшие бывшие больные, а ныне здоровые тихо уходят, кланяясь, со словами: «Пока, спасибо!». А растроганные врачи, уверенные в своей правоте, мудро щурясь, отвечают: «Пока, пожалуйста! До новых встреч в домашних условиях, стационарах и в приемных покоях, если заболеете. А вообще, желаем здоровья и жизни без лекарств, встреч с врачами не на рабочих местах, а просто так — на досуге!»

Факты и реалии нашего эскулапского бытия

В Украине вступил в действие приказ МЗ Украины № 499 от 28.10.2003 «Про затвердження інструкції щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень».

Хотите не хотите, а знать надо, любить надо и выполнять надо. И это уже без иронии и сарказма, можно сказать, на полном серьезе.

Материал предоставлен по заказу компании «ГлаксоСмитКляйн»