19 липня, 2025
Золадекс у фокусі менеджменту гіперплазії ендометрія та фіброїдів матки: клінічні рішення й перспективи органозбереження
У рамках науково-практичної конференції «Жіночий check-up. Доброякісна та передпухлинна патологія у жінок, проблемні питання, ризики», що відбулася 9-10 травня, провідні фахівці в галузі онкогінекології та репродуктивного здоров’я обговорили сучасні підходи до ведення пацієнток із гіперплазією ендометрія та фіброїдами матки. Особлива увага була надана використанню агоністів гонадотропін-рилізинг-гормону, зокрема гозереліну (Золадекс) – ефективного інструменту як медикаментозного лікування, так і в комплексі з хірургічними втручаннями.
Ключові слова: гіперплазія ендометрія, стромальні пухлини матки, репродуктивна функція, агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону, гозерелін, Золадекс.
Особливості ведення пацієнток із гіперплазією ендометрія (ГЕ) висвітлила у своїй доповіді лікар гінеколог-онколог науково-клінічного відділу новоутворень жіночої репродуктивної системи Національного інституту раку, професор кафедри онкології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук Наталія Павлівна Ціп.
ГЕ – це неінвазивна аномальна проліферація слизової оболонки матки, що є результатом тривалого впливу естрогенів при дефіциті прогестерону. Найбільш уразливими до розвитку ГЕ є жінки у пременопаузі та пізньому репродуктивному періоді. Згідно з класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2014), виділяють ГЕ без атипії та атипову (ендометріальну інтраепітеліальну неоплазію). У 10-30% випадків ГЕ має безсимптомний перебіг і діагностується випадково, наприклад при тривалому використанні замісної гормональної терапії, тамоксифену або під час цервікального скринінгу. У 15% пацієнток спостерігаються постменопаузальні кровотечі, також можливі міжменструальні кровотечі, менорагії та нерегулярні цикли.
Для точного діагностування слід оцінювати ендометрій у ранню проліферативну фазу (4-6‑й день циклу) або через 5-10 днів після останнього застосування препарату прогестерону при замісній гормональній терапії. Сонографічні критерії недостатньо інформативні для розмежування типів ГЕ. Порогове значення товщини ендометрія, яке потребує біопсії, досі обговорюється. Проте доведено, що ризик раку зростає при потовщенні ендометрія та наявності кровотечі. Для дослідження ендометрія використовують пайпель-біопсію або гістероскопію з прицільною біопсією.
При ГЕ без атипії рекомендоване консервативне лікування (спостереження, прогестинотерапія) або хірургічне втручання. Спостереження можливе лише в пацієнток із потенційною можливістю усунути фактори ризику та за умови гістологічного контролю стану ендометрія – біопсія через 6 місяців. Якщо протягом 12 міс гіперплазія не зазнає регресу, призначають медикаментозну терапію. Першою лінією гормонотерапії є левоноргестрел-вмісна внутрішньоматкова система (ЛНГ-ВМС) або – у разі відмови жінки – пероральні прогестини в безперервному режимі. Лікування триває щонайменше 6 міс, до досягнення гістологічної регресії. Після цього проводять повторну біопсію ендометрія. Для зняття з обліку слід отримати дві послідовні негативні біопсії з інтервалом у 6 місяців. У випадках прогресування до атипії, відсутності регресу після 12 міс гормонотерапії або рецидиву ГЕ без атипії показане хірургічне лікування. Об’єм хірургічного лікування передбачає тотальну гістеректомію; питання про збереження яєчників у жінок пременопаузального віку вирішується індивідуально. У хворих із рецидивуючою гіперплазією ендометрія слід виключити наявність пухлини яєчників.
При атиповій ГЕ основним методом лікування є тотальна гістеректомія через високий (до 50%) ризик малігнізації. У жінок пременопаузального віку питання збереження яєчників, як і при гіперплазії без атипії, вирішується індивідуально. Консервативне медикаментозне лікування атипової ГЕ розглядається у жінок, які мають протипоказання до операції, страждають на екстремальне ожиріння або бажають зберегти фертильність. Терапія триває 6-12 міс з обов’язковим гістологічним моніторингом ефективності, а за її відсутності протягом 6 міс проводиться мультидисциплінарне обговорення.
При виборі медикаментозної терапії ГЕ обов’язковим є морфологічне та імуногістохімічне дослідження біоптатів ендометрія, зокрема для визначення експресії рецепторів до прогестерону. Якщо експресія позитивна, обирається стандартна терапія препаратами прогестерону. У разі відсутності експресії доцільним є використання агоністів гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) протягом 6 місяців. У пацієнток з ожирінням або початковим раком ендометрія можливе поєднання агоністів ГнРГ з інгібіторами ароматази, що блокують периферичне перетворення андрогенів на естрогени, знижуючи рівень циркулюючих естрогенів. Агоністи ГнРГ додатково пригнічують секрецію гонадотропінів гіпофізом, що зменшує активність яєчників, синтез естрогенів і, відповідно, проліферацію ендометрія. Також ці препарати мають прямий антипроліферативний ефект завдяки взаємодії з рецепторами ГнРГ на пухлинних клітинах.
Дослідження демонструють високу ефективність такої терапії. S. Uccella et al. (2022) показали, що поєднання ЛНГ-ВМС із 6‑місячною терапією агоністами ГнРГ дало повну відповідь у 95% пацієнток з атиповою ГЕ та у 57% жінок із раком ендометрія. Частота рецидивів становила 20%, а частота досягнення вагітності – 85%. Як альтернатива, агоністи ГнРГ можуть призначатися в комбінації з інгібіторами ароматази для посиленого пригнічення синтезу естрогенів або окремо після повної резекції ендометрія. Частота повної відповіді при такому підході у жінок із раннім раком ендометрія становить 54-100%, а з атиповою гіперплазією – 80-100%. Частота вагітностей після зазначеної терапії становить близько 50%. Дані J. Chen et al. (2022) підтверджують ефективність комбінацій агоністів ГнРГ із ЛНГ-ВМС або летрозолом, де частота повної відповіді у пацієнток, які бажали зберегти фертильність, становила 93,5 і 95,8% відповідно. Таким чином, цільовою групою для такої терапії є жінки з передраковими станами або ранніми стадіями ендометріоїдного раку, які прагнуть зберегти репродуктивну функцію.
Клінічний випадок 1
Пацієнтка, 52 років, одружена, має трьох дітей. Звернулася зі скаргами на тягнучий біль унизу живота та рясні нерегулярні менструації. З анамнезу відомо про тривалі рясні менструації, які з 2020 року супроводжувалися посиленим болем. У минулому встановлено ЛНГ-ВМС, однак через два роки почалися міжменструальні кровотечі. У листопаді 2023 року проведено роздільне діагностичне вишкрібання та видалення системи Мірена; гістологія підтвердила ГЕ. Симптоми поновилися, призначено дієногест, але на фоні прийому препарату кровотечі зберігалися. Через 4 міс рекомендовано розглянути гістеректомію, однак пацієнтка звернулася за альтернативною думкою. УЗД підтвердило фіброїд матки та ГЕ. Було призначено терапію препаратом Золадекс (фармацевтична компанія «АстраЗенека») у дозі 3,6 мг підшкірно з інтервалом раз на місяць (три ін’єкції). Через 3 міс пацієнтка відзначала значне покращення, майже повну відсутність болю, медикаментозну менопаузу, позитивну динаміку на УЗД. Лікування продовжено ще на 3 міс. Після завершення курсу відзначено сонографічні ознаки регресії ГЕ, зменшення розмірів фіброїду. Курс у межах 6 міс вважається безпечним, адже вплив на мінеральну щільність кісткової тканини є зворотним і зникає протягом 12 місяців.
Клінічний випадок 2
Жінка, 42 роки, вдруге одружена, має одну дитину. Під час планового УЗД виявлено ГЕ та субмукозний фіброїд матки. Проведено гістерорезектоскопію, мультифокальну біопсію ендометрія та видалення фіброїду. За результатами патогістологічного дослідження (05.02.2019 р.) встановлено діагноз атипової ГЕ та STUMP – гладком’язової пухлини з невизначеним потенціалом злоякісності.
Пацієнтці було рекомендовано розглянути варіант проведення гістеректомії, від якої вона відмовилася. У межах консервативного підходу було призначено терапію агоністом ГнРГ (Золадекс) у комбінації з ВМС Мірена. Через шість місяців було досягнуто повної регресії патологічного процесу, що підтверджено гістологічно. Менструації відновилися через 50 днів після завершення терапії. Через рік після лікування жінці проведено кріоембріотрансфер, у результаті чого вона народила здорову дитину. Від радикального хірургічного втручання пацієнтка відмовилася. Період спостереження становить 4 роки, протягом яких рецидивів захворювання не виявлено.
Отже, препарат Золадекс ефективно пригнічує продукцію естрогенів, спричиняючи медикаментозну менопаузу й забезпечуючи регресію ГЕ та фіброїдів матки, що особливо актуально для жінок, які бажають уникнути радикального хірургічного втручання.
У рамках заходу завідувач онкогінекологічного відділення КНП «Київський міський клінічний онкологічний центр», кандидат медичних наук, доцент Олена Петрівна Манжура представила доповідь «Міома матки: сучасні вектори терапії».
Міома матки виявляється у кожної третьої-четвертої жінки репродуктивного віку, причому вік встановлення діагнозу стає дедалі молодшим. Згідно з класифікацією Міжнародної федерації акушерства і гінекології (FIGO, 2011), виділяють підслизову, інтрамуральну, субсерозну та неуточнену лейоміому матки (Munro M.G. et al., 2010). Лікування може бути медикаментозним або хірургічним. Серед препаратів консервативної терапії застосовують агоністи ГнРГ, антиестрогени, прогестини, андрогени, ЛНГ-ВМС. Хірургічні методи включають міомектомію, яка може бути виконана лапароскопічно, лапаротомно або гістероскопічно. Емболізація маткових артерій дозволяє лише зменшити вузли на 40-60%, не усуваючи їх повністю. Усі інвазивні методи несуть ризики спайкової хвороби, інфекцій, утворення рубців, що може ускладнити майбутню вагітність.
З огляду на зростання частоти міоми в молодих жінок особливо актуальними стають органозберігаючі мініінвазивні методи лікування. Одним із новітніх напрямів є ультразвукова абляція (HIFU-абляція) – технологія високої інтенсивності сфокусованого ультразвуку, яка дозволяє точково зруйнувати тканину міоми або аденоміозу без ушкодження прилеглих структур. Завдяки термічному ефекту та кавітації досягається повна девіталізація патологічної ділянки. Метод є перспективним, особливо в жінок, які планують вагітність, але мають показання до видалення матки. У цьому випадку HIFU-абляція може стати єдиною можливістю зберегти репродуктивну функцію (Kim Y. et al., 2012).
Медикаментозна підготовка пацієнток із лейоміомою матки до оперативного втручання є важливим етапом у сучасному підході до лікування цієї патології. За даними Кокранівської бази (Lethaby A. et al., 2017), проведено аналіз 38 досліджень за участю 3823 жінок із симптомною міомою матки, яким було заплановано оперативне втручання. Порівнювали ефективність агоністів лютеїнізуючого гормону рилізинг-гормону із плацебо або іншими методами лікування. Застосування агоністів сприяло зменшенню розмірів міоми та матки, підвищенню рівня гемоглобіну, зменшенню крововтрати, потреби в переливанні крові, скороченню часу операції та кількості післяопераційних ускладнень.
У багатоцентровому рандомізованому дослідженні (Audebert A.J. et al., 1994) у пацієнток, які отримували Золадекс 3,6 мг протягом 3 міс до операції, мало місце зменшення об’єму матки на 42%, полегшення перебігу операції та покращення гематологічних показників порівняно з тими, хто не отримував лікування. Інше дослідження, проведене у двох бразильських лікарнях (Silva A.L.A. et al., 2023), продемонструвало покращення якості життя у жінок із лейоміомою матки, що не піддається гормональній терапії, після застосування гозереліну (Золадекс). У 82,9% пацієнток було досягнуто аменорею, зменшилися симптоми аномальних кровотеч і тазового болю. Незважаючи на наявність побічних ефектів, зокрема припливів і вагінальної сухості, терапія сприяла значному поліпшенню самопочуття.
Таким чином, використання препарату Золадекс у дозі 3,6 мг у режимі трьох ін’єкцій є доцільною тактикою перед хірургічним втручанням, зокрема для зменшення розміру міоми, покращення загального стану пацієнтки та розширення можливостей органозберігаючої хірургії. Також Золадекс може бути застосований у режимі двох-трьох ін’єкцій після HIFU-абляції для закріплення терапевтичного ефекту.
У підсумку, застосування препарату Золадекс як агоніста гонадотропін-рилізинг-гормону є ефективною опцією в комплексному лікуванні гіперплазії ендометрія та міоми матки. Препарат сприяє регресії патологічних утворень, полегшує перебіг оперативного втручання та створює передумови для збереження репродуктивної функції жінки.
Підготувала Ірина Неміш
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3 (64) 2025 р.
