29 квітня, 2025

Комбіновані естроген-прогестинові оральні контрацептиви: особливості вибору та призначення

Комбіновані естроген-прогестинові оральні контрацептиви (КОК) містять естрогеновий компонент і один із десяти прогестинів, забезпечують надійну контрацепцію та мають низку неконтрацептивних переваг. Низькодозовані КОК (<50 мкг етинілестрадіолу) є безпечним і надійним варіантом контрацепції для переважної більшості жінок. Для здорових жінок, які не курять, приймання КОК можна продовжувати до настання менопаузи.

При правильному прийманні КОК є високоефективною формою контрацепції. Частка невдач за їхнього використання становить ≈7% здебільшого через пропуск приймання таблеток, взаємодію між ліками чи нездатність відновити терапію після перерви.

Важливі фактори при виборі КОК:

генерик або оригінальний брендовий засіб. Оригінальні КОК коштують дорожче та потребують більшої доплати у випадку медичного страхування. Немає жодних доказів того, що генерики є менш ефективними, ніж брендові КОК;
монофазний або багатофазний. Перевагу як первинне призначення має монофазний КОК через простоту використання та постійну дозу гормона. Багатофазні КОК потребують ретельнішого дотримання послідовності приймання таблеток у кожному менструальному циклі (МЦ). Крім того, зміна рівня гормонів у багатофазних КОК може посилити лабільність настрою в сприйнятливих жінок (наприклад, із передменструальним синдромом (ПМС) або дисфоричним розладом);
циклічний режим прийому порівняно з подовженим і безперервним використанням. Пацієнтки залежно від бажаного результату можуть віддати перевагу щомісячній менструальній кровотечі, 3-місячному періоду відсутності менструацій (схема 84/7) або повній відсутності кровотеч (схема 365 днів);
доза етинілестрадіолу. Слід призначати КОК із ≤35 мкг етинілестрадіолу, починаючи з дози 20 мкг. КОК із 50 мкг етинілестрадіолу використовуються лише для невідкладного лікування маткової кровотечі;
режим прийому: 21/7 або 24/4. Препарати 24/4 мають перевагу над 21/7 через нові дані про підвищення ефективності, пов’язане зі зниженням умісту естрогену та зменшенням побічних ефектів відміни гормонів під час безгормонального інтервалу.

Критерії прийнятності для призначення КОК

Критерії, які можуть вплинути на вибір контрацепції, представлені в зведених таблицях Всесвітньої організації охорони здоров’я і Центрів з контролю та профілактики захворювань США (CDC). Рекомендаційні документи є схожими, тому клініцистам слід обрати той, який найкраще підходить для їхнього регіону.

Неприйнятний ризик. Згідно з вищезазначеними рекомендаціями, деякі характеристики пацієнток і поширені захворювання становлять «неприйнятний ризик для здоров’я» щодо застосування КОК:

вік ≥35 років і куріння ≥15 сигарет/день;
численні фактори ризику серцево-судинних захворювань – літній вік, куріння, цукровий діабет (ЦД), гіпертонія;
артеріальна гіпертензія (АГ) – систолічний тиск ≥160 мм рт. ст. або діастолічний ≥100 мм рт. ст.;
венозна тромбоемболія (ВТЕ) за відсутності прийому антикоагулянтів;
ішемічна хвороба серця;
інсульт в анамнезі;
ускладнені захворювання клапанів серця – легенева гіпертензія, ризик фібриляції передсердь, підгострий бактеріальний ендокардит в анамнезі;
рак молочної залози;
тяжкий (декомпенсований) цироз печінки;
гепатоцелюлярна аденома чи злоякісна гепатома;
мігрень з аурою;
ЦД тривалістю >20 років або з нефропатією, ретинопатією чи нейропатією.

Ризики переважують переваги. Існують особливості та захворювання, для яких «теоретичні або підтверджені ризики для здоров’я зазвичай переважають переваги» використання контрацептивів. Їх можна використовувати, якщо пацієнтка була проконсультована щодо потенційних ризиків:

вік ≥35 років і куріння <15 сигарет/день;
АГ (систолічний тиск 140-159 мм рт. ст. або діастолічний 90-99 мм рт. ст.);
гіпертонія адекватно контролюється за допомогою ліків;
рак молочної залози в минулому та відсутність ознак захворювання протягом 5 років;
захворювання жовчного міхура;
баріатрична хірургія з порушенням усмоктування;
тромбоз поверхневих вен (гострий або в анамнезі);
запальне захворювання кишечнику із факторами ризику ВТЕ.

Фактори, що можуть впливати на ефективність препаратів:

доза естрогену. Ефективність однакова в широкому діапазоні доз естрогену. В метааналізі 13 досліджень встановлено, що контрацептивна ефективність КОК із 20 мкг та >20 мкг етинілестрадіолу є схожою;
тип естрогену. Дослідження показують, що КОК з естрадіолу валератом (із дієногестом) і естетролом (із дроспіреноном) є однаково високоефективними;
тип прогестину. Ефективність багатьох синтетичних прогестинів, що використовуються в КОК, є однаковою;
тривалість безгормонального інтервалу. Більшість КОК мають 21 день приймання гормонально активних таблеток і 7 днів приймання плацебо (схема 21/7). Альтернативні схеми передбачають зменшення безгормонального інтервалу або використання низьких доз естрогену протягом тижня плацебо (схема 24/4), крім того, вони були створені з метою кращого пригнічення фолікулярної активності яєчників.

Переваги КОК

Окрім високої контрацептивної ефективності, КОК мають багато переваг, включаючи швидку реверсивність, регуляцію МЦ, зменшення менструальної крововтрати та дисменореї, а також зниження ризику раку яєчників й ендометрію. Вони також мають низку неконтрацептивних застосувань і переваг.

КОК широко використовуються для лікування різних гінекологічних захворювань:

порушення МЦ: олігоменорея при синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ), аномальна маткова кровотеча, менструальна мігрень, ПМС або передменструальний дисфоричний розлад (ПМДР);
тазові больові розлади. Жінки з тазовим болем або дисменореєю часто відзначають зменшення симптомів на тлі гормональної супресії, пов’язаної з прийманням КОК. У цих пацієнток прийом КОК у безперервному чи подовженому режимі є ефективнішими порівняно із циклічним застосуванням;
кісти яєчників. КОК призначають жінкам із кістами яєчників в анамнезі для пригнічення овуляції та подальшого утворення нових кіст. Проте КОК не сприяють регресії наявних функціональних кіст яєчників;
гіперандрогенія. КОК можуть зменшити дерматологічні прояви гіперандрогенії, як-от акне та гірсутизм, які особливо часто спостерігаються в жінок із СПКЯ або некласичною вродженою гіперплазією надниркових залоз;
інші розлади. КОК також можна використовувати як заміну гормонів у жінок із первинним гіпогонадизмом або передчасною недостатністю яєчників;
зменшення ризику раку. Жінки з підвищеним ризиком раку ендометрію та яєчників можуть отримати користь від використання КОК. Існує зниження ризику для жінок із раком яєчників BRCA1 або BRCA2;
здоров’я кісток. Жінки в період перименопаузи, які використовують КОК, мають покращену щільність кісткової тканини порівняно з тими, хто їх не використовує. КОК у цей період також корисні для лікування припливів і аномальних маткових кровотеч.

Що варто обговорити з пацієнткою перед призначенням КОК?

Питання, котрі варто обговорити з пацієнтками, які розпочинають застосовувати КОК:

поширені проблеми. Пацієнтки можуть відчувати болючість грудей, нудоту та здуття живота на початку приймання КОК. Ці симптоми зазвичай швидко зникають. Інші симптоми можуть включати позапланову кровотечу, яка зникає протягом 3 міс, вплив на настрій та сексуальну функцію. Немає доказів того, що КОК спричиняють збільшення маси тіла;
ВТЕ. Застосування КОК асоціюється з підвищеним ризиком ВТЕ, який залежить від дози естрогену та факторів пацієнтки (вік, ожиріння та куріння). Хоча відносний ризик підвищується, абсолютне збільшення ризику є низьким і не переважує численних вигод цього методу контрацепції, особливо порівняно з ризиком ВТЕ під час вагітності та післяпологового періоду;
серцево-судинний ризик. Застосування КОК асоціюється з підвищеним ризиком гіпертонії, інфаркту міокарда й інсульту. Проте в жінок репродуктивного віку абсолютний ризик інфаркту міокарда та інсульту, пов’язаний із застосуванням КОК, є низьким. КОК рідко можуть зумовлювати помірне підвищення артеріального тиску в межах 3-5 мм рт. ст., що не є клінічно значущим у здорових жінок.

Ризики та побічні ефекти КОК залежать від типу та дози естрогену і прогестину.

Режими застосування КОК

Циклічне використання передбачає приймання гормональних таблеток протягом 21 дня 28-денного МЦ, а також 7 днів приймання плацебо, що зумовлює відсутність кровотечі (режим 21/7). Сьогодні з нижчими дозами гормонів, які використовуються в КОК, визнано, що 7-денна перерва в прийманні гормонів не потрібна. Альтернативою є режим 24/4, який передбачає 4-денне приймання плацебо чи низьких доз естрогену. Що меншим є вікно без таблеток, то нижчою буде ймовірність того, що відбудеться фолікулогенез. За стандартного 7-денного інтервалу без приймання таблеток фолікули можуть розвиватися та виділяти достатню кількість естрадіолу для відновлення або стимулювання проліферації тонкого ендометрію. 4-денний безгормональний інтервал може бути пов’язаний із підвищенням ефективності КОК. Проте із 4-денним інтервалом імовірнішою є атрофія ендометрію. Скорочення безгормонального інтервалу може зменшити симптоми, пов’язані з відміною гормонів (наприклад, зміни настрою, головний/тазовий біль).

Безперервне або тривале застосування КОК дозволяє жінці обирати, чи буде в неї кровотеча та коли саме вона має відбутися:

при безперервних режимах пацієнтка приймає комбіновані естроген-прогестинові таблетки щодня протягом року;
подовжений режим прийому КОК схожий на безперервний, за винятком того, що приблизно кожні 3 міс запроваджують 7-денні інтервали прийому плацебо або низьких доз естрогену (режим 84/7). Лікування рекомендується розпочинати з неділі.

Контрацептивна ефективність і безпека схожі для циклічних, тривалих та безперервних режимів. Однак у жінок, які застосовують тривале або безперервне приймання КОК, можуть виникнути непередбачувані кровотечі чи кров’янисті виділення, що пов’язано з розвитком тонкого, атрофічного ендометрію під постійним впливом прогестину. Позапланова кровотеча є поширеною проблемою безперервного режиму у перші 3-6 міс, але їх частота зменшується із часом і стає подібною до такої для циклічного прийому. Позапланова кровотеча не є ознакою зниження ефективності контрацепції, а також не пов’язана з підвищеним ризиком гіперплазії ендометрію. Жінок слід проконсультувати щодо можливих змін у характері кровотечі перед початком призначення КОК.

Зменшення або відсутність менструальної кровотечі є корисним у таких випадках:

ендометріоз;
ПМДР;
гіперандрогенія;
особливості способу життя. Деякі жінки надають перевагу безперервному приймання КОК, щоб мінімізувати частоту менструацій або уникнути її під час певної події, наприклад спортивних змагань або відпустки;
лікування симптомів менопаузи в жінок у період перименопаузи. Припливи повторюються, якщо КОК застосовують у циклічному режимі, але вони зникають за безперервного прийому;
дисменорея.

Коли починати приймання КОК?

Приймання КОК можна розпочинати в будь-який час протягом МЦ.

Існує декілька варіантів початку приймання:

метод швидкого початку – жінка розпочинає приймати КОК у день, коли їй виписали рецепт;
початок приймання в першу неділю від початку менструації. Пацієнткам, яким призначено подовжений режим приймання КОК, рекомендується розпочинати з неділі;
резервна контрацепція – якщо пацієнтка розпочинає приймати таблетки через >5 днів після початку менструації, рекомендується резервна (негормональна) контрацепція. Більшості пацієнткам рекомендується використовувати додатковий негормональний метод запобігання вагітності протягом перших 7 днів МЦ. Пацієнткам, які приймають таблетки з дієногестом, рекомендується використовувати резервну контрацепцію протягом 9 днів. Приклади негормональної контрацепції включають презервативи та перикоітальні методи.

Рекомендується резервна контрацепція, оскільки розвиток фолікулів і овуляція частіше спостерігаються в жінок, які відтерміновують приймання таблеток після менструації, порівняно з пацієнтками, котрі розпочинають у 1-й день менструації. Якщо пацієнтку турбує можливість небажаної вагітності, її слід попередити про перевірку цього тестом на вагітність через 2 тиж після початку приймання КОК. Пацієнтки можуть бути впевнені в тому, що КОК не чинитимуть негативного впливу на ранніх термінах гестації та не спричинять вроджених аномалій розвитку плода.

Особливості початку приймання КОК:

приймання з 1-го дня менструації – забезпечує максимальний контрацептивний ефект; резервна контрацепція протягом перших 7 днів використання не потрібна;
втрата вагітності чи її переривання. Приймання КОК можна розпочинати протягом перших 7 днів після спонтанного або штучного аборту в І чи ІІ триместрі. Резервна контрацепція необхідна протягом 7 днів, якщо КОК не приймається одразу після аборту;
після пологів. Жінки не повинні використовувати КОК протягом 21 дня після пологів через підвищений ризик ВТЕ в цей період. Жінкам, які годують грудьми, слід уникати КОК до 30 днів після пологів через можливий вплив на лактацію. Жінкам після пологів з іншими факторами ризику ВТЕ (наприклад, вік ≥35 років, попередні ВТЕ, тромбофілія, переливання крові під час пологів, перинатальна кардіоміопатія, індекс маси тіла 30 кг/м², післяпологова кровотеча, пологи після кесаревого розтину, прееклампсія або куріння) зазвичай не слід використовувати КОК до 6 тиж після пологів незалежно від того, годують вони грудьми чи ні.

Пропуск приймання таблеток

Пропуск приймання таблеток (особливо якщо 7-денний інтервал без приймання гормонів подовжений) є поширеною причиною неефективності контрацепції:

якщо приймання будь-якої таблетки пропущено, жінці слід прийняти пропущену таблетку щойно це буде помічено, а потім продовжувати приймати 1 таблетку щодня (як це передбачено). Залежно від того, коли пацієнтка згадає про пропущену таблетку, вона може прийняти 2 таблетки в один і той самий день. Додаткова контрацепція не потрібна, оскільки одна пропущена таблетка не усуває пригнічення функції яєчників;
пропуск ≥2 таблеток:
- таблетки, що залишилися, слід приймати у звичайний час, а резервні засоби контрацепції необхідні, якщо пропущено приймання ≥2 гормональних таблеток поспіль. Вважається, що в такому випадку ризик овуляції підвищується, особливо в 1-й тиждень приймання таблеток після безгормонального інтервалу;
- якщо протягом 1-го тижня МЦ було пропущено приймання ≥2 таблеток і упродовж цього тижня стався незахищений статевий акт, використання екстреної контрацепції (за винятком уліпрісталу ацетату) може знизити ризик вагітності;
- якщо приймання пропущено протягом останнього тижня схеми застосування контрацептивів (3-й тиждень, дні з 15-го по 21-й із 28-денної упаковки), пацієнтка повинна закінчити останній тиждень приймання гормональних таблеток (3-й тиждень), потім пропустити 4-й тиждень (таблетки плацебо) і перейти до нової упаковки таблеток наступного дня. Якщо вона не може розпочати приймання нової упаковки, слід використовувати резервну контрацепцію, доки гормональні таблетки з нової упаковки не будуть прийматися протягом 7 днів поспіль;
додаткові таблетки – якщо пацієнтка помилково прийняла 2 таблетки в один день, наступного дня вона повинна відновити свій звичайний графік приймання 1 таблетки/день і не пропускати день. Завершиться приймання таблеток на день раніше.

У багатьох жінок менструація відновлюється протягом 30 днів після припинення приймання КОК і майже в усіх відбувається відновлення менструації та фертильності через 90 днів. Це стосується стандартних 28-денних, а також подовжених і безперервних режимів приймання. Жінки, в яких немає менструації через 3 міс після припинення приймання таблеток, повинні пройти обстеження, як і будь-яка жінка з аменореєю.

Здоровим жінкам, які не курять, з нормальною масою тіла та ризиком небажаної вагітності рекомендовано продовжувати використовувати гормональну контрацепцію до менопаузи чи до віку 50-55 років. Немає потреби в періодичних перервах у прийманні таблеток. Жінки можуть використовувати КОК роками та припиняти приймання лише під час вагітності чи менопаузи.

Коли припиняти приймання КОК?

Рішення про припинення використання контрацепції має ураховувати вік, частоту статевих контактів і фертильність партнера, а також ризики виношування вагітності з огляду на вік та будь-які інші проблеми зі здоров’ям, які можуть бути в пацієнтки.

Джерело: Combined estrogen-progestin oral contraceptives: Patient selection, counseling, and use. https://www.uptodate.com/contents/combined-estrogen-progestin-oral-contraceptives-patient-selection-counseling-and-use#H3681523291.

Адаптований переклад підготувала Олена Костюк

Довідка «ЗУ»

З-поміж представлених на українському фармацевтичному ринку КОК привертає увагу препарат Жозегуд® від провідного вітчизняного виробника ліків – АТ «Київський вітамінний завод». Жозегуд® містить 20 мкг етинілестрадіолу та демонструє високу контрацептивну ефективність. З огляду на такі важливі нині чинники, як ціна та доступність в аптеці, Жозегуд® є оптимальним вибором у сучасних українських реаліях.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (592), 2025 р